Pierwotne nowotwory złośliwe kości - opracowanie dla lekarzy

Pierwotne nowotwory złośliwe kości - wstęp

Pierwotne nowotwory kości rozwijają się z tkanki mezenchymalnej i zaliczane są do grupy mięsaków. Występują dość rzadko. Stanowią około 1,5% wszystkich nowotworów złośliwych. W 1996 roku zarejestrowano 540 nowych zachorowań na ten typ nowotworu: 332 u mężczyzn i 208 u kobiet. Umieralność na raka kości w tym okresie wynosiła odpowiednio 323 (mężczyźni) i 210 (kobiety). Szczyt zachorowalności przypada na 2 i 3 dekadę życia.

Pomijając szpiczaka mnogiego (myeloma), który stanowi 50% pierwotnych nowotworów kości, najczęstszym nowotworem litym jest mięsak kościopochodny (osteosarcoma), występujący w 20% przypadków i chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) występujący w 10% przypadków. Następnym pod względem częstości zachorowań jest mięsak Ewinga. Rzadziej występują guz olbrzymiokomórkowy i włókniakomięsak. Inne mięsaki kości występują sporadycznie.

Diagnostyka

Wszystkie guzy kości wymagają wykonania badań obrazowych w postaci:
- radiogramów przeglądowych
- tomografii komputerowej

Wartość badania NMRI (rezonans magnetyczny) jest dyskutowana, ze względu na dość małą specyficzność w ocenie ogniska pierwotnego. Ma jednak udokumentowaną wartość w ocenie zmian zapalnych w okolicy guza.

Badanie naczyniowe (angiografia) jest bez większego znaczenia w ocenie guzów kości.

Niezbędnym warunkiem podjęcia leczenia guzów kości jest wykonanie biopsji otwartej przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Biopsja otwarta nie może być elementem zabiegu operacyjnego.

Umiejscowienie zmiany nowotworowej w kości

Wewnątrz nasady umiejscawia się najczęściej zapalenie kości oraz chondrosarcoma. W okolicy przynasadowej centralnie umiejscawia się torbiel kostna i enchondroma. U dzieci przed ukończeniem 10 r.ż. leżą w bezpośrednim sąsiedztwie chrząstki wzrostowej. Chrzęstniakomięsak i guz olbrzymiokomórkowy występują najczęściej w okolicy nasadowo-przynasadowej, ale chrząstka wzrostowa jest z reguły zamknięta. W trzonie kości umiejscawiają się zazwyczaj mięsak Ewinga, plazmocytoma, ziarniniak kwasochłonny.

Klasyfikacja pierwotnych nowotworów złośliwych kości

Klasyfikacja TNM

Cecha T - (guz)
Tx – brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 – brak obecności guza pierwotnego
T1 – guz leżący podokostnowo
T2 – guz naciekający okostną

Cecha N - (węzły chłonne)
Nx – brak możliwości oceny przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N0 – brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 – obecne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

Uwaga: Do regionalnych węzłów chłonnych należą węzły odpowiednie do umiejscowienia guza pierwotnego

Klasyfikacja Ennekinga

Dla celów klinicznych Enneking opracował w 1980 roku klasyfikację uwzględniającą stopień złośliwości guza (G), położenie guza względem przedziałów mięśniowych (T) oraz obecność przerzutów odległych (M). W klasyfikacji tej wyróżnia się dwa stopnie złośliwości – niski (G1) i wysoki (G2). Klasyfikację tę nazywa się także klasyfikacją chirurgiczną, gdyż pomaga ona określić zakres planowanego zabiegu operacyjnego.

G – stopień złośliwości
- G1 – niski
- G2 – wysoki

T – położenie guza względem przedziałów mięśniowych
- T1 – guz położony wewnątrzprzedziałowo
- T2 – guz położony pozaprzedziałowo

M – przerzuty odległe
- M1 - brak przerzutów odległych
- M2 – obecne przerzuty odległe

Zgodnie z podaną klasyfikacją wyróżnia się następujące stopnie zaawansowania choroby:
IA - G1 T1 M0
IB - G1 T2 M0
IIA - G2 T1 M0
IIB - G2 T2 M
III - G1-2 T1-2 M1

Klasyfikacja kliniczna pierwotnych nowotworów złośliwych kości

Mięsak kościopochodny (Osteosarcoma)

Jest drugim co do częstości występowania (po szpiczaku) pierwotnym nowotworem kości. Stanowi 20% wszystkich mięsaków kości. Występuje głównie około 12 – 24 roku życia, częściej u płci męskiej. W około 50% przypadków umiejscawia się w okolicy przynasadowej w obrębie stawu kolanowego.

Objawy: wywiad chorobowy zazwyczaj krótki: ból okresowy przechodzący w ciągły, nasilający się nocą, obrzęk chorej kończyny. Niekiedy występują złamania patologiczne.

W obrazie radiologicznym obserwuje się:
- nieregularne ogniska osteolizy i/lub sklerotyzacji
- nierównomiernie rozmieszczone nawarstwienia okostnej
- masywne odwarstwienie okostnej, przybierające kształt trójkąta (ostroga Codmana)
- widoczny cień guza w tkankach miękkich, często z nowotworzeniem i uwapnianiem się tkanki kostnej w jego wnętrzu

Leczenie: Chemioterapia indukcyjna – Zabieg operacyjny – Chemioterapia pooperacyjna

Chemioterapia – Program rekomendowany przez European Osteosarcoma Group:
DC
- Doksorubicyna 25 mg/m2 i.v. d. 1 – 3
- Cisplatyna 100 mg/m2 i.v. d. 1
Cykl powtarzany co 3 tygodnie. Zabieg operacyjny po 3 cyklach

Rokowanie: 5-letnie przeżycie wynosi 40% - 60%

Chrzęstniakomięsak (Chondrosarcoma)

Stanowi 10% wszystkich pierwotnych nowotworów kości. Występuje w wieku średnim i starszym, głównie w 5 i 6 dekadzie życia. Umiejscawia się głównie w kościach tułowia, bliższym odcinku kości ramiennej i udowej. Guz rośnie wolno. Dolegliwości bólowe mogą występować przez wiele miesięcy nim guz stanie się wyczuwalny. W obrazie radiologicznym obserwuje się najczęściej nieregularne, plamiste ogniska osteolizy, ze zniszczeniem warstwy korowej i ogniskami zwapnienia wewnątrz guza.

Leczenie: Ze względu na chemiooporność i radiooporność podstawowym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny.

Rokowanie: 5-letnie przeżycie uzyskuje się średnio u około 50% leczonych chorych.

Włókniakomięsak (Fibrosarcoma)

Stanowi około 4% wszystkich mięsaków kości. Występuje w różnym wieku, od 2 do 6 dekady życia. Umiejscawia się głównie w przy nasadach kości długich, szczególnie w piszczeli i kości udowej.
W obrazie radiologicznym widoczne ogniska osteolizy ze zniszczeniem warstwy korowej i naciekaniem tkanek miękkich. Odróżnienie włókniakomięsaka od osteolitycznej postaci kostniakomięsaka jest trudne.

Leczenie: Zabieg operacyjny. Radioterapia jest z reguły nieskuteczna; może być zastosowana jako leczenie paliatywne w przypadku guzów nieoperacyjnych. Chemioterapia jest przedmiotem badań klinicznych.

Mięsak Ewinga (Sarcoma Ewing)

Jest to guz drobnokomórkowy o nieznanej patogenezie. Występuje głównie w 1 i 2 dekadzie życia. 60% przypadków umiejscowionych jest w obrębie kości miednicy i kończyny dolnej. Stwierdzono charakterystyczną translokację t(11;22)(q24;q12)

Obraz radiologiczny:

• ogniska osteolizy i nowotworzenia, dające obraz plamistej, cętkowanej kości lub jej „wygryzienia przez mole”
• zawsze obecne odczyny okostnowe
• nieostre granice zmiany nowotoworowej, często zajmującej cały przekrój kości
• zniszczenie warstwy korowej i odwarstwienie okostnej pod którą znajdują się liczne warstwy reaktywnej tkanki kostnej, dające obraz tzw. łupin cebuli.
• mogą być widoczne promieniście ułożone igiełki nowotworzonej kości, co utrudnia odróżnienie mięsaka Ewinga od osteosarcoma.

Leczenie: Chemioterapia indukcyjna – Zabieg operacyjny – Radioterapia pooperacyjna – Pooperacyjna kontynuacja chemioterapii

Chemioterapia VACA:
- Daktynomycyna 0,4 mg/m2 i.v. d. 1 – 5
- Doksorubicyna 20 mg/m2 i.v. d. 20 – 22 i 37 – 39
- Cyklofosfamid 1,2 g/m2 i.v d. 54 i 68
- Wionkrystyna 1,5 mg/m2 i.v. d. 54, 61, 68 i 75
Odstęp między cyklami wynosi 13 tygodni

Chemioterapia VAIA
- Ifosfamid 3 g/m2 i.v. d 1 – 2
- Doksorubicyna 30 mg/m2 i.v. d 1 – 2
- Daktynomycyna 0,5 mg/m2 i.v. d 1 – 3
- Winkrystyna 1,5 mg/m2 1, 8 i 15
Odstęp między cyklami wynosi 3 tygodnie

Rokowanie: Zastosowanie agresywnego leczenia wielolekowego, połączonego z resekcją chirurgiczną, napromienianiem daje 40% - 60% wyleczeń.

Guz olbrzymiokomórkowy (Osteoclastoma)

Należy do nowotworów o łagodnym utkaniu, ale agresywnym wzroście. Stanowi około 5% pierwotnych guzów kości. Występuje głównie w 3 i 4 dekadzie życia. Uważa się, że nie występuje u dzieci przed zamknięciem chrząstki nasadowej i osiągnięciem dojrzałości szkieletowej. Umiejscawia się głównie w okolicy nasadowo-przynasadowej kości długich, zwłaszcza w okolicy stawu kolanowego i dalszym odcinku kości promieniowej.

Obraz radiologiczny: asymetryczny, śródszpikowy guz niszczący tkankę kostną , o gładkich, owalnych brzegach, nie powodujący odczynu okostnowego. Wewnątrz zmiany mogą być widoczne przegrody kostne.

Guz olbrzymiokomórkowy może występować w 3 postaciach:
I – guz śródkostny, nie powodujący ścieńczenia warstwy korowej (postać łagodna)
II – guz powodujący ścieńczenie i rozdęcie warstwy korowej (postać aktywna); występuje w 50% przypadków
III – guz powodujący przebicie warstwy korowej i naciekający tkanki miękkie (postać agresywna), występuje w 25% przypadków.

Leczenie: Guz olbrzymiokomórkowy stanowi największy problem leczniczy spośród wszystkich guzów łagodnych. W leczeniu typu I i II sugeruje się doszczętne mechaniczne usunięcie drogą frezowania ścian ubytku oraz ich kauteryzację roztworem fenolu lub ciekłym azotem. Do wypełnienia ubytków kostnych używa się przeszczepów kości gąbczastych, litych lub cementu kostnego. W guzach typu III wskazana jest resekcja doszczętna i ewentualna rekonstrukcja sposobem alloplastyki stawu, artrodezy lub przeszczepów unaczynionych.

Przy rozległych zniszczeniach kości z naciekaniem tkanek miękkich jedyną możliwością zapewniającą choremu poruszanie się może być amputacja kończyny i zaprotezowanie. W przypadkach guzów nieoperacyjnych należy rozważyć napromienianie, jednak należy liczyć się wówczas z możliwością zezłośliwienia.

Rokowanie: Częstość wznów miejscowych po leczeniu operacyjnym sięga 20 – 50% w ciągu 2 lat, niezależnie od stopnia zaawansowania guza. Można je leczyć z powodzeniem ponowną resekcją ogniska. W 5 – 7% przypadków dochodzi do zezłośliwienia nowotworu, zaś u chorych poddanych radioterapii zdarza się to nawet u 20%. Przerzuty do płuc zdarzają się bardzo rzadko.

Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej