Rak odbytu - opracowanie dla lekarzy

Rak płaskonabłonkowy odbytu należy do nowotworów rzadko występujących. Stanowi około 1% - 2% wszystkich nowotworów jelita grubego. Zachorowalność w roku 2011 wynosiła 59 u mężczyzn i 141 u kobiet. Występuje głównie u ludzi powyżej 60 roku życia.

W zachorowaniu na raka płaskonabłonkowego odbytu, który dzielimy na raka kanału odbytniczego i raka brzegu odbytu, odgrywają rolę następujące czynniki:

  • uwarunkowanie genetyczne (zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu chromosomu 3)
  • zmiany prekursorowe:
    • zmiany płaskie – występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia – ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1 (dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja dużego stopnia, carcinoma in situ).

      Do zmian płaskich należy choroba Bowena (złośliwa transformacja nabłonka płaskiego, charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją). Charakteryzuje się ona powolnym wzrostem, ale u 5% chorych przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2% występują przerzuty odległe.

      Do innych zmian płaskich należy choroba Pageta, występująca rzadko w tym umiejscowieniu, oraz leukoplakia, występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia.
    • Zmiany wyniosłe – kłykciny kończyste (condylomata acuminata) i rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum). Występują one zazwyczaj w wyniku zakażenia wirusem z rodziny Human Papilloma Virus (HPV), często jako skutek kontaktów płciowych.

Do innych zmian nowotworowych okolicy odbytu zalicza się guzy:
- brodawczak płaskonabłonkowy
- gruczolak potowy brodawkowaty
- keratoakanthoma
- polipy
- zapalny polip kloakogenny (na podłożu zmian zapalnych)
- oleogranuloma ziarniniak rozwijający się na podłożu podanych oleistych substancji obliterujących żylaki

- krwawienie (występuje w ponad 50% przypadków)
- świąd odbytu
- wydzielina śluzowa
- miejscowa bolesność
- bolesne parcia
- uczucie ciała obcego
- wyczuwalny guz
- nietrzymanie gazów i/lub stolca
Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony przez długi czas jako zmiana łagodna (75% - 90% przypadków)

- Badanie przedmiotowe (rak odbytu może objawiać się jako guz, zmiana płaska, owrzodzenie, może imitować obraz szczeliny odbytu)
- Biopsja
- USG przezodbytnicze
- Tomografia komputerowa (TK) lub/i rezonans magnetyczny (NMR)
- Badania immunohistochemiczne (antygen SCC – squamous cell carcinoma)

Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:
- rak wielkokomórkowy rogowaciejący
- rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (typ raka przejściowego)
- rak bazaloidalny


T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
Tisrak przedinwazyjny (carcinoma in-situ), choroba Bowena, dysplazja wysokiego stopnia śródnabłonkowych zmian płaskonabłonkowych (HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion), śródnabłonkowe nowotwory odbytu (AIN - anal inytraepithelial neoplasms) 2 i 3 stopień dysplazji
T1guz nie większy niż 2 cm
T2guz większy niż 2 i nie większy niż 5 cm
T3guz większy niż 5 cm
T4guz dowolnego rozmiaru, naciekający okoliczne narządy (pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy). Bezpośrednie naciekanie ściany odbytnicy, skóry okolicy okołoodbytowej, tkanki podskórnej, lub mięśni zwieraczy jako pojedynczy naciekk nie jest klasyfikowane jako T4

N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N1obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych
N1aprzerzuty do węzłów pachwinowych, krezki odbytnicy i/lub węzłów biodrowych wewnętrznych
N1bprzerzuty do węzłów biodrowych zewnętrznych
N1cN1a + N1b

M (metastases) - przerzuty odległe
M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe

Stopień zaawansowania raka odbytu na podstawie klasyfikacji TNM
Stopień 0Tis N0 M0
Stopień IT1 N0 M0
Stopień IIAT2 N0 M0
Stopień IIBT3 N0 M0
Stopień IIIAT1,T2 N1 M0
Stopień IIIBT4 N0 M0
Stopień IIICT3,T4 N1 M0
Stopień IVkażdy T każdy N M1

Przygotowanie żywieniowe do leczenia

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.

W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona (radioterapia wraz z chemioterapią). W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wystąpienia wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu skojarzonym, zaleca się wykonanie amputacji brzuszno-kroczowej (Miles’a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske).

W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie. Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie skojarzone (radioterapia wraz z chemioterapią) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).

Nie stosuje się selektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.


Tab. Schemat leczenia raka płaskonabłonkowego odbytu w zależności od umiejscowienia i stopnia zaawansowania klinicznego
Stopień zaawansowania klinicznegoUmiejscowienieLeczenie
0   wycięcie miejscowe (MW)
Iskóra lub brzeg odbytuwycięcie miejscowe MW
Ikanał odbytniczyleczenie skojarzone (LS) +/- MW
IIskóra lub brzeg odbytu - T2wycięcie miejscowe MW
IIKanał odbytniczy – T2
wszystkie T3
LS +/- MW
IIIAwszystkie umiejscowieniaLS +/- MW lub Miles/Kraske
IIIBwszystkie umiejscowieniaLS + leczenie chirurgiczne 2-etapowe:
1 etap – Miles/Kraske lub MW
2 etap – limfadenektomia węzłów pachwinowo-biodrowych (jednostronnie lub obustronnie)
IVwszystkie umiejscowienialeczenie paliatywne

Chemioterapia - schematy chemioterapii stosowane w leczeniu raka odbytu:

5 – Fluorouracyl 1000 mg/m2 (nie przekraczać dawki 1800 mg/dzień!) we wlewie ciągłym w dniu 2–5 i 29–32.
Mitomycyna C 10 mg/m2 (nie przekraczać dawki 18 mg/dzień!) i.v. w 3-cim dniu radioterapii
Zazwyczaj podaje się dwa cykle leczenia chemicznego.

Radioterapia
45 Gy – 50 Gy we frakcjach po 2 Gy/dzień

Rak brzegu odbytu
Jeśli guz jest mniejszy niż 2 cm średnicy i wycięcie następuje z marginesem przynajmniej 1 cm marginesu zdrowych tkanek to wyleczalność sięga 95%. W przypadkach bardziej zaawansowanych wyleczalność wynosi do 65%. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, występująca u około 20% chorych, powoduje spadek przeżyć 5-letnich do 30%.

Rak kanału odbytniczego
5-letnie przeżycie po leczeniu skojarzonym wynosi 65% - 90% w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. U około 15% chorych dochodzi do wznowy miejscowej. Wielkość guza jest najważniejszą cechą rokowniczą. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych znacząco zmniejsza odsetek przeżyć 5-letnich.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku


» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Preparat Nutridrink do leczenia żywieniowego firmy Nutricia

preparat do leczenia żywieniowego Nutridrink firmy Nutricia

Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.