Menu

Rak jelita grubego - leczenie - opracowanie dla lekarzy

Zasadniczą rolę w terapii raka okrężnicy odgrywa leczenie chirurgiczne. Uzupełniająca chemioterapia u chorych z dużym ryzykiem nawrotu zwiększa odsetek wyleczeń i wydłuża czas przeżycia. U wyselekcjonowanej grupy chemioterapia w postępowaniu paliatywnym istotnie wydłuża czas życia chorych z obecnością przerzutów odległych. W przypadku raka zlokalizowanego w odbytnicy, zwraca się uwagę na rolę radioterapii przedoperacyjnej (zmniejszenie masy guza, możliwość resekcji R0 po radioterapii neoadjuwantowej) - natomiast w leczeniu chorych na raka okrężnicy ma ona marginalne znaczenie.

Według danych pochodzących z badania EUROCARE-4 odsetek 5-letnich przeżyć chorych na raka okrężnicy, u których ustalono rozpoznanie w latach 1995–1999, wyniósł w Polsce 39% (średnia w Europie — 55%). Według SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) odsetki 5 - letnich przeżyć (%) w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu kształtują się następująco: I 74,0; IIA 66,5; IIB 58,6; IIC 37,3; IIIA 73,1; IIIB 46,3; IIIC 28,0; IV (obecność przerzutów odległych) 5,7%.

Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.

Metodę leczenia chirurgicznego dostosowuje się indywidualnie do stopnia zaawansowania i technicznych możliwości wykonania resekcji. Postępowanie chirurgiczne polega na resekcji odpowiedniego fragmentu jelita wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi (en block - w raku okrężnicy bez przerzutów odległych - resekcja odcinkowa z zespoleniem, hemikolektomia, hemikolektomia poszerzona, pankolektomia).

W preparacie patologicznym konieczna jest ocena minimum 12 węzłów chłonnych z okolicznego spływu chłonnego, poza resekcją en block usuwa się także wszystkie węzły chłonne budzące podejrzenie oraz inne widoczne zmiany poza zakresem standardowej resekcji. Przy obecności synchronicznych przerzutów do wątroby lub płuc - dokonuje się oceny ich resekcyjności, wycięcia odcinkowego jelita z jednoczesną lub następową resekcją zmian przerzutowych (wątroba - chirurgicznie, termoablacja).

W przypadku choroby zaawansowanej - przerzutowej, ale przy obecności nieresekcyjnych zmian wtórnych w wątrobie lub płucach rozważa się zastosowanie indukcyjnej chemioterapii i po 2–3 miesiącach ocenę odpowiedzi obiektywnej oraz ponowne rozważenie możliwości wykonania zabiegu radykalnego. Niekiedy, w przypadku guza pierwotnego, jeśli istnieje realne zagrożenie zwężeniem jelita lub znacznym krwawieniem z guza - konieczne jest zastosowanie operacyjnego leczenia guza pierwotnego i wdrożenie chemioterapii po zabiegu celem zmniejszenia zmian przerzutowych.

Znaczne stadia zaawansowania nowotworu, tj. zmiany trwale nieoperacyjne, kwalifikowane są do zabiegów paliatywnych (resekcja jelita, zespolenia omijające, kolostomia odbarczająca, endoskopowe protezowanie zwężenia).

W przypadku operacji wykonywanych w trybie pilnym - z powodu podejrzenia nowotworowej niedrożności i ryzyka perforacji - najczęściej wykonuje się kolostomie odbarczające. Do niedrożności jelita grubego spowodowanej nowotworem najczęściej dochodzi w guzach esicy (gdzie fizjologicznie światło jest najwęższe) lub zagięcia śledzionowego. Sytuacja nagła wymaga wytworzenia sztucznego połączenia między światłem jelita a powłokami jamy brzusznej (stomii).

Wytworzenie stomii w zasadniczy sposób wpływa na jakość życia chorego, zwłaszcza na kondycję psychiczną i możliwości jego adaptacji psychosocjalnej po zabiegu, narzuca konieczność zmiany diety, wdrożenia odpowiednich zasad higieny i codziennego funkcjonowania. Dlatego przed każdym zabiegiem w obrębie jelita chory powinien zostać poinformowany o możliwości wytworzenia stomii. Otwór stomijny powinien być dobrze zaplanowany: przechodzić przez mięsień prosty brzucha, z dala od linii cięcia chirurgicznego (by nie doprowadzić do kontaminacji), blizn i zniekształceń skórnych oraz być umiejscowiony na fałdzie skórnym (ważne u osób otyłych).

W trybie planowym wykonywane są następujące rodzaje resekcji:

  • wycięcie prawej połowy okrężnicy z zespoleniem jelita krętego z poprzecznicą - w przypadku guzów kątnicy lub wstępnicy; w rakach zgięcia wątrobowego okrężnicy zaleca się wykonanie tak zwanej poszerzonej hemikolektomii prawej (usunięcie kątnicy, wstępnicy i poprzecznicy), z uwagi na ryzyko rozwoju przerzutów w węzłach chłonnych położonych wzdłuż naczyń okrężniczych środkowych
  • wycięcie poprzecznicy - w przypadku guzów środkowej części poprzecznic - jeśli guz jest położony w pobliżu zagięcia wątrobowego - wykonanie poszerzonej prawej hemikolektomii, natomiast u chorych, u których guz dotyczy zgięcia śledzionowego poszerzonej lewej hemikolektomii;
  • wycięcie lewej połowy okrężnicy - w przypadku nowotworów zstępnicy, a także niektórych nowotworów esicy;
  • sigmoidektomia - wycięcie esicy - w przypadku guzów położonych w esicy
  • prawie całkowite wycięcie okrężnicy - w przypadku synchronicznych nowotworów jelita grubego, raków metachronicznych po wcześniejszym częściowym usunięciu okrężnicy, mechanicznej niedrożności okrężnicy z perforacją jelita (np. kątnicy) lub bez, profilaktycznie - w przypadku FAP bądź w przypadku raka jelita grubego u nosiciela FAP oraz u niektórych chorych na HNPCC;
  • poszerzony zabieg operacyjny - w przypadku raka zaawansowanego miejscowo naciekającego sąsiednie narządy (jelito cienkie, macicę, jajniki, pęcherz moczowy, żołądek, śledzionę, trzustkę, nadnercza, nerki, moczowód) - z jednoczasowym zabiegiem naprawczym, bądź cytoredukcja z peritonektomią (usunięciem zajętej przez proces nowotworowy otrzewnej) z podaniem chemioterapii dootrzewnowej w hipertermii do jamy otrzewnej. Celowość wykonywania takich zabiegów uzasadniają dość dobre wyniki przeżyć odległych.
Rak jelita grubego, guz umiejscowiony w kątnicy

Fot. Rak jelita grubego. Guz umiejscowiony w kątnicy.


Podstawowym wskazaniem do stosowania leczenia uzupełniającego jest III stopień zaawansowania nowotworu (guz T1-T4 z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych). U chorych z tej grupy zawsze stosuje się uzupełniającą chemioterapię, o ile nie występują przeciwwskazania do podawania cytostatyków (choroby współistniejące). W II stopniu zaawansowania zastosowanie leczenia uzupełniającego jest przedmiotem kontrowersji - obecność cechy T4, a zwłaszcza T4b (stopień IIC), może stanowić do niego samodzielne wskazanie.

Poza tym, leczenie uzupełniające można rozważać przy współistnieniu czynników większego ryzyka wznowy, takich jak: cecha T4a, duży stopień złośliwości histologicznej, mała liczba usuniętych węzłów chłonnych, perforacja guza w trakcie procedury chirurgicznej, zabieg wykonywany w trybie doraźnym (niedrożność, perforacja), inwazja naczyń dookoła guza.


W leczeniu paliatywnym przerzutowego raka jelita grubego (stopień IV) stosuje się z powodzeniem schematy zawierające Fluorouracyl – w porównaniu z leczeniem wyłącznie objawowym zmniejsza względne ryzyko zgonu o 35% oraz zwiększa odsetek przeżyć 1-rocznych o 16% i medianę czasu przeżycia o 3,7 miesiąca.

Obecnie u chorych w dobrym stanie sprawności ogólnej, bez przeciwwskazań w związku z obciążeniami towarzyszącymi preferowane jest zastosowanie w pierwszej linii terapii schematów zawierających poza fluoropirymidyną także irynotekan (np. FOLFIRI) lub oksaliplatynę (np. FOLFOX-4 lub CAPOX). Wybór konkretnego schematu podejmowany jest indywidualnie, zależy od obecności przeciwwskazań do podania irynotekanu lub oksaliplatyny wynikających z chorób towarzyszących i oczekiwanych syndromów toksyczności oraz zaplanowanej strategii leczenia sekwencyjnego. Wydaje się, że chemioterapia nie musi być kontynuowana aż do momentu progresji lub nieakceptowanej toksyczności — racjonalnym postępowaniem w przypadku braku dynamiki zmian nowotworowych może być przerwanie leczenia i jego ponowienie w momencie progresji.

U pacjentów poddawanych metastazektomii z powodu przerzutów do wątroby preferuje się zastosowanie schematów zawierających oksaliplatynę (np. FOLFOX-4, ewentualnie bardziej toksyczny FOLFOXIRI), a ponownej oceny operacyjności należy dokonać najpóźniej po 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Nie ustalono, czy dodanie do klasycznych schematów leków ukierunkowanych molekularnie, takich jak przeciwciała anty-EGFR, może zwiększyć skuteczność wstępnej terapii. Czas trwania leczenia systemowego zarówno w przypadku pierwotnej metastazektomii z następową chemioterapią, jak i chemioterapii poprzedzającej metastazektomię nie powinien przekraczać sześciu miesięcy.

W przypadku obecności przerzutów do otrzewnej raka jelita grubego zaleca się wykonanie dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hypertermii (DCPH). Warunkiem skuteczności tego zabiegu jest wykonanie zabiegu wycięcia radykalnego guza pierwotnego w zakresie takim, jak w sytuacji gdy nie stwierdza się przerzutów do otrzewnej, oraz wykonania cytoredukcji przerzutów do otrzewnej w jak największym zakresie. Im jest on większy, tym lepsze wyniki zabiegu DCPH.
Dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii - sposób leczenia zmian przerzutowych w otrzewnej raka jelita grubego, raka żołądka, międzybłoniaka otrzewnej, śluzaka rzekomego otrzewnej. Polega na podaniu cytostatyku do płynu perfuzyjnego, ogrzanego do temperatury 42°C, co pozwala na synergistyczne działanie wysokich dawek tych leków i podwyższonej temperatury.

Więcej na ten temat:
"Metody leczenia - HIPEC"
"Dootrzewnowa Chemioterapia Perfuzyjna w Hipertermii"


EGFR
Receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) jest przezbłonową glikoproteiną o aktywności kinazy tyrozynowej. Zwiększoną ekspresję EGFR stwierdza się w 25 - 80% przypadków raka jelita grubego. Aktywność tego receptora prowadzi do nowotworzenia się naczyń krwionośnych (angiogeneza), zwiększa zdolność komórek do dzielenia się (proliferacja), a także chroni komórki nowotworowe przed naturalnymi procesami śmierci komórki (apoptoza – zaprogramowana śmierć komórki: proces niezwykle ważny dla prawidłowego funkcjonowania organizmu).

Terapie celowane w oparciu o badania molekularne tego receptora polegają na zastosowaniu leków blokujących aktywność receptora EGFR (anty-EGFR). Do takich leków należą m.in. cetuksymab, panitumumab.

KRAS (k-ras)
Białko K-RAS jest protoonkogenem. Białko ma za zadanie przekazywanie sygnału do wzrostu, głównie z układu receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR), a co za tym idzie, do przekazywania aktywności związanych z receptorem EGFR.

Mutacje w genie KRAS w rakach jelita grubego są głównym czynnikiem predykcyjnym oporności na terapię celowaną anty-EGFR. Obecność mutacji w nowotworze związana jest z opornością na leki. Mutacje genu KRAS występuje u 30% - 50% chorych z rakiem jelita grubego.

Terapia celowana oparta jest na działaniu leków blokujących receptor EGFR i szlak sygnałowy k-ras. Leki te są skuteczne gdy białko k-ras jest w postaci niezmutowanej (tzw. „typ dziki” – ang. „wild type”). W przypadku mutacji genu białka k-ras leki celowane skierowane przeciwko receptorowi EGFR nie są skuteczne.

Protoonkogen – gen obecny w prawidłowej komórce, w określonych warunkach mający potencjalną zdolność do wyzwolenia przemian nowotworowych

Czynniki predykcyjne – czynniki wskazujące na potencjalną odpowiedź na planowane leczenie


BRAF
BRAF jest kinazą seroninową-treoninową aktywującą kinazy MAP/ERK. Jest częścią składową szlaku sygnałowego MAPK, który kontroluje rozwój komórek nowotworowych. Gen wpływa na proliferację komórek, dojrzewanie i apoptozę. Mutacja genu BRAF jest stwierdzana u około 10% chorych z rakiem jelita grubego. Zaburzenie tego szlaku, w wyniku mutacji BRAF, prowadzi do niekontrolowanego proliferacji komórek i rozwoju nowotworu.

Leki celowane działają w oparciu o zablokowanie białka BRAF, jako jednej z części składowej szlaku MAPK. Do leków tych należą m.in. dabrafenib, wemurafenib (stosowane głównie w leczeniu czerniaka).

MAPK – ang. Mitogen-activated protein kinases – kinazy aktywowane mitogenami


Geny mutatorowe (MMR) i niestabilność mikrosatelitarna (MSI)
Geny mutatorowe kodują białka odpowiedzialne za korekcję błędów powstających podczas replikacji materiału genetycznego (Geny mutatorowe = Geny naprawcze DNA). Korekcja ta polega na usuwaniu źle sparowanych nukleotydów. Jeśli białko naprawcze kodowane przez gen mutatorowy nie usunie błędnie wstawionego nukleotydu mutacja może się utrwalić, zaś matryca do replikacji materiału genetycznego ulega wydłużeniu, co można zmierzyć w obszarach zwanych regionami mikrosatelitów. Jest to t.zw. niestabilność mikrosatelitarna. Niestabilność mikrosatelitarna w raku jelita grubego występuje w około 10% - 20% przypadków.

VEGF
Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF – ang. vascular endothelial growth factor ) jest białkiem sygnalizacyjnym odpowiadającym za angiogenezę (nowotworzenie naczyń krwionośnych – proces niezbędny do rozwoju tkanki nowotworowej). Nadekspresja (zwiększona aktywność) czynnika VEGF jest obserwowana w 50% - 60% przypadków raka jelita grubego.

Terapia celowana w przypadku stwierdzenia nadekspresji czynnika VEGF polega na podawaniu leków blokujących (anty-VEGF), takich jak np. bevacizumab

Chorzy na raka okrężnicy po radykalnym leczeniu — według zaleceń ESMO powinni być kontrolowani:

  • badanie podmiotowe i przedmiotowe, oznaczanie poziomu CEA co 3–6 miesięcy przez 3 lata i co 6 miesięcy w 4. i 5. roku po leczeniu;
  • TK brzucha i klatki piersiowej co 6–12 miesięcy przez 3 lata u chorych z dużym ryzykiem nawrotu;
  • kolonoskopia w ciągu 1. roku po leczeniu, później co 3–6 lat w zależności od indywidualnych wskazań;
  • badanie PET-CT nie jest rutynowo zalecane

W przypadku stwierdzenia nawrotów choroby - izolowanych, miejscowych, zawsze należy rozważyć możliwość terapii miejscowej - zabieg operacyjny, techniki ablacyjne, w przypadku wznowy w otrzewnej - zabiegi cytoredukcyjne z dootrzewnowo podawaną chemioterapią. W pozostałych przypadkach stosuje się systemowe leczenie paliatywne i objawowe.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku,

lek. med. Paulina Cichon
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.



Bibliografia:

  1. Krzakowski M.; Jędrzejczak W.; Kowalczyk J. R.; Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r.; wyd. Via Medica, Gdańsk 2012;
  2. Chirurgia onkologiczna - tom 1-4; Arkadiusz Jeziorski; Andrzej W. Szawłowski, Edward Towpik; Warszawa 2011
  3. Rak jelita grubego, pod red. A. Deptała, M.Z. Wojtukiewicz; Poznań 2012
  4. „Interna" pod red. prof. dr hab. Franciszka Kokota, tom 1
  5. „Choroby wewnętrzne” pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, tom 1
  6. Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii – Krajowy Rejestr Nowotworów http://85.128.14.124/krn/
  7. www.cancersurgery.pl - periodyk naukowy
  8. www.terapiaizdrowie.pl
» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Preparat Nutridrink do leczenia żywieniowego firmy Nutricia

preparat do leczenia żywieniowego Nutridrink firmy Nutricia

Rak jelita grubego – nie ryzykuj, daj się przebadać!

Profilaktyczna kolonoskopia jest prostym badaniem, które umożliwia wczesne wykrycie raka jelita grubego, a nawet odnalezienie bardzo wczesnych, bezobjawowych jeszcze zmian w postaci polipów i usunięcie ich zanim przekształcą się w nowotwór złośliwy. Nie jest potrzebny do tego osobny zabieg, polipy można usunąć w trakcie kolonoskopii, a samo ich usunięcie jest bezbolesne. Takie postępowanie pozwala zmniejszyć u pacjenta ryzyko zachorowania w bardzo znaczącym stopniu.

Niestety większość osób, które powinny wykonać to badanie bagatelizuje ryzyko – najczęściej z tego powodu, że u niektórych osób ten rodzaj badania wiąże się z dolegliwościami bólowymi. Nie ma jednak innej, równie skutecznej metody wykrywania wczesnych zmian nowotworowych jelita grubego. Zatem warto poważnie się zastanowić, czy lepiej jest się zbadać, czy ryzykować rozwój raka do zaawansowanego stadium.

» Więcej

Sprzęt do kolonoskopii firmy Pentax

sprzęt do kolonoskopii firmy Pentax

Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.

Maintrac - Biopsja Płynna (Liquid Biopsy) pozwala przewidzieć w trakcie leczenia, czy terapia systemowa jest skuteczna

reklama maintrac

Przerzuty raka jelita grubego do otrzewnej – jak skuteczniej leczyć?

HIPEC - jest to procedura chirurgiczno-onkologiczna, za pomocą której można leczyć przerzuty nowotworów do otrzewnej. Polega na podawaniu w sposób ciągły, w czasie 30-90 minut, płynu do jamy otrzewnej, który jest podgrzewany do temperatury 41°C - 43°C. Po uzyskaniu odpowiedniej temperatury do podgrzanego płynu podaje się cytostatyk – lek przeciwnowotworowy.

Dzięki skojarzonemu działaniu podwyższonej temperatury i leków przeciwnowotworowych, oddziaływanie na komórki nowotworowe jest silniejsze. Przy zastosowaniu wcześniej, przed zabiegiem HIPEC, cytoredukcji chirurgicznej w celu zmniejszenia ilości tkanki nowotworowej, osiąga się lepsze wyniki leczenia. Po wykonaniu całkowitej cytoredukcji przerzutów do otrzewnej i zastosowaniu zabiegu HIPEC jest możliwe uzyskanie przeżycia 5-letniego nawet u ponad 50% chorych.

» Więcej

Procedura HIPEC w toku

procedura hipec w toku

Kolonoskopia - badanie diagnostyczne i usuwanie polipów

Wykrywanie i usunięcie polipów jelita grubego realizowane jest za pomocą badania endoskopowego, czyli kolonoskopii. Polega ono na wprowadzeniu do jelita giętkiego wziernika zwanego endoskopem, zaopatrzonego w źródło światła.

W czasie badania ogląda się błonę śluzową całego jelita grubego. Większość polipów można usunąć w czasie badania endoskopowego za pomocą specjalnych narzędzi wprowadzanych przez kanał endoskopu. Usuwanie polipów jest dla pacjenta nieodczuwalne. Zabieg wiąże się z niewielkim ryzykiem krwawienia, które zwykle ustępuje samoistnie bez konieczności dalszych interwencji.