onkonet.pl » dla lekarzy » inf. o nowotworach » nowotwory przew. pokarmowego » rak żołądka
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Rak gruczołowy żołądka - opracowanie dla lekarzy

Epidemiologia

Zachorowalność na raka gruczołowego żołądka w Polsce w roku 2006 wynosiła 3447 nowych zachorowań u mężczyzn (5,4% wszystkich nowo rozpoznanych nowotworów złośliwych) oraz 1870 zachorowań u kobiet (3,0%). Ilość zgonów w roku 2006 wynosiła odpowiednio 3535 u mężczyzn (6,83% zgonów z powodu choroby nowotworowej) oraz 1978 zgonów u kobiet (4,96%).

Pod względem zachorowalności nowotwory żołądka znajdują się na 6 miejscu u mężczyzn oraz na 11 u kobiet. Rak gruczołowy żołądka jest 3 nowotworem złośliwym w kolejności pod względem umieralności u mężczyzn oraz 8 u kobiet. Współczynnik zachorowalności na 100.000 osób populacji w Polsce wynosi 18,9 u mężczyzn oraz 9,5 u kobiet.

Najczęściej diagnozowanymi postaciami raka żołądka są raki miejscowo zaawansowane, dające objawy kliniczne. Wczesny rak żołądka, ograniczony jedynie do błony śluzowej i podśluzowej, stanowi jedynie około 5% wszystkich wykrytych przypadków zachorowań na ten nowotwór.

Spis treści:

1 Wstęp i epidemiologia
2 Czynniki ryzyka
3 Objawy
4 Diagnostyka
   4.1 Badania endoskopowe - gastroskopia
   4.2 Badania radiologiczne
   4.3 Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny
   4.4 Badania USG
   4.5 Inne badania
5 Klasyfikacja patomorfologiczna i kliniczna
   5.1 Klasyfikacja TNM
6 Leczenie
   6.1 Rak wczesny
   6.2 Rak miejscowo zaawansowany
   6.3 Rak zaawansowany miejscowo naciekający okoliczne narządy
   6.4 Chemioterapia i radioterapia
   6.5 Schematy chemioterapii
7 Rokowania
8 Inne materiały na temat raka żołądka

Czynniki ryzyka

Jednym z najważniejszych czynników ryzyka zachorowania na raka żołądka jest dieta złożona z produktów konserwowanych, solonych i wędzonych oraz tych będących źródłem nitrozoamin. Z kolei spożywanie świeżych warzyw i owoców, zawierających witaminę C i inne antyoksydanty, ma wpływ ochraniający, uniemożliwiający przekształcanie się zdrowych komórek w nowotworowe.

Istotnym czynnikiem, z listy czynników chorobowych mających wpływ na rozwój raka, jest zapalenie błony śluzowej żołądka prowadzące do przemian nowotworowych (zanik zapalny błony śluzowej – metaplazja - dysplazja – rak ). Do zapalenia zanikowego błony śluzowej prowadzi zakażenie bakterią Helicobacter pylori ( H. pylori), która umiejscawia się w obrębie błony sluzowej żołądka. U zakażonych ryzyko zachorowania na raka żołądka jest 6-krotnie wyższe niż w reszcie populacji. Badania na obecność bakterii H. pylori wykonywane z fragmentu błony śluzowej pobranej w badaniu endoskopowym lub w próbce krwi (test na Helicobacter pylori) pozwalają na skuteczne wdrożenie leczenia (inhibitor pompy protonowej, antybiotyki, terapia trójskładnikowa) i zapobieganie w ten sposób ewentualnym przemianom rakowym.

Inną chorobą predysponującą do zaniku błony śluzowej żołądka jest niedokrwistość złośliwa (niedokrwistość Addisona), w której ryzyko powstania raka żołądka jest 3-krotnie wyższe. Do zaniku błony śluzowej dochodzi na drodze autoimmunologicznej.

Do czynników ryzyka należą także polipy występujące w błonie śluzowej żoładka. Większość z nich nie stanowi ryzyka przemian złośliwych (polip hiperplastyczny, polip z gruczołów żołądkowych właściwych), podczas gdy polip gruczolakowy może u 40% chorych przekształcić się w raka. Jest to częstsze w przypadku polipów o średnicy większej niż 2 cm oraz w przypadku polipów kosmkowych.

Choroba Menetriera (przerost błony śluzowej żołądka) jest rzadką chorobą, o nieznanej etiologii. U około 10% chorych z tą chorobą rozwija się rak żołądka.

Palenie papierosów jest istotnym czynnikiem wzrostu ryzyka zachorowania na raka żołądka. Doprowadza do obniżenia poziomu witaminy C, która przeciwdziała procesowi karcinogenezy (przekształcaniu się zdrowej tkanki w nowotworową) a także, poprzez działanie uszkadzające na mięśniówkę odźwiernika, powoduje jego niewydolność, skutkującą zarzucaniem treści dwunastniczej do żołądka i powstaniem nieżytu błony śluzowej w wyniku odziaływania treści żółciowej (żółciowe zapalenie błony śluzowej żołądka).

Rak żołądka częściej występuje u osób z grupa krwi A. Obciążenia dziedziczne uwarunkowane genetyczne, w postaci występowania nowotworów żołądka w rodzinie, są wskazaniem do ścisłej kontroli osób z niej pochodzących.

Rak żołądka może powstać także u chorych po częściowej resekcji żołądka (częściowe wycięcie żołądka) lub zespoleniu żołądkowo-jelitowym. Przyczyną jest zarzucanie treści żółciowej do żołądka. Rak żołądka dotyczy około 5% takich chorych i jest tym częstszy, im dłuższy okres minął od zabiegu. Chorzy po częściowej resekcji żołądka powinni mieć w związku z tym okresowo wykonywane badania endoskopowe (gastroskopia)

Objawy

Rak żołądka nie daje wczesnych objawów. Do objawów występujących najczęściej należą tzw. objawy niecharakterystyczne, czyli takie, które mogą występować w różnych stanach chorobowych. W związku z tym każdy taki objaw powinien być skonsultowany z lekarzem. Do objawów takich zaliczamy:

  • bolesność w nadbrzuszu lub śródbrzuszu - objawy związane z naciekaniem innych organów przez raka żoładka
  • brak apetytu - w wyniku zaniku błony śluzowej żołądka i obniżenia wydzielania kwasu solnego
  • nudności i wymioty
  • uczucie pełności - spowodowane przeszkodą w opróżnianiu żołądka, guz umiejscowiony w części przedoddźwiernikowej
  • smoliste stolce i niedokrwistość - spowodowane krwawieniem z guza do światła żołądka
  • utratę masy ciała - związana zarówno z utrudnieniem w przyjmowaniu pokarmów jak i z wyniszczeniem nowotworowym (kacheksja) w zaawansowanej postaci choroby
  • utrudnienia w połykaniu - rak umiejscowiony we wpuście żołądka i utrudniający przechodzenie pokarmu z przełyku do żołądka
  • wymioty treścią krwistą - spowodowane krwawieniem z raka wpustu
  • wymioty treścią "fusowatą" - spowodowane krwawieniem z guza umiejscowionego zazwyczaj w innych niż wpust częściach żołądka.

Badania diagnostyczne

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest dokładne zebranie wywiadu i zbadanie pacjenta przez lekarza! Badaniem można stwierdzić obecność wyczuwalnej masy guza w nadbrzuszu lub śródbrzuszu, cechy świadczące o niedokrwistości (bladość powłok, ogólne osłabienie), zażółcenie powłok świadczące o masywnych przerzutach raka żołądka do wątroby (rzadko) lub zablokowania zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przez przerzuty raka do węzłów chłonnych wnęki wątroby. Bolesność w nadbrzuszu występuje zazwyczaj na czczo i po jedzeniu, a więc nie jest związana z przyjmowaniem pokarmów. Zwracanie pokarmów (nie mylić z wymiotami) występuje w przypadku guza wpustu zamykającego przejście z przełyku do żołądka. Badanie nadobojczyków może wykazać obecność powiększonych, przerzutowych węzłów chłonnych (węzeł Virchowa). Należy zwrócić uwagę na stopień odżywienia oraz cechy wyniszczenia i stanu ogólnego (klasyfikacja Karnofsky’ego, klasyfikacja WHO).

Badanie endoskopowe (gastroskopia)

Drugim podstawowym badaniem pozwalającym na dokonanie wstępnej diagnostyki raka żołądka jest badanie endoskopowe (gastroskopia). W trakcie badania endoskopowego lekarz gastroenterolog dokładnie ogląda zarówno przełyk, jak wpust żołądka i pozostałe jego odcinki, a także część poziomą dwunastnicy umiejscowioną za odźwiernikiem żołądka. Obracając końcówkę endoskopu (inwersja) oglądana jest śluzówka dna żołądka.

W przypadku stwierdzenia obecności guza należy pobrać wycinki do badania histopatologicznego (3 do 6 wycinków), pamiętając o tym, że w przypadku obecności tkanek martwych na powierzchni guza należy zdjąć je szczypczykami i wycinki pobrać z tkanek położonych głębiej. Podobna sytuacja występuje w przypadku guza położonego śródściennie (linitis plastica), gdy błona śluzowa może nie być zmieniona nowotworowo. Należy pamiętać o tych przypadkach, gdyż brak tkanki nowotworowej w pobranych wycinkach powoduje narażenie chorego na powtórne badanie oraz odwleka w czasie możliwość podjęcia leczenia chirurgicznego.

Badanie może być utrudnione w przypadku guza umiejscowionego w okolicy przedoddźwiernikowej, co może spowodować zaleganie treści pokarmowej w żołądku.

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne żołądka z zastosowanie kontrastu pozwala na uwidocznienie zarysów guza, określenie stanu czynnościowego żołądka (upośledzenie perystaltyki – skurczów żołądka – w przypadku rozległych guzów nowotworowych, np. linitis plastica).

Badanie radiologiczne nie jest alternatywa dla gastroskopii. Nie pozwala także na pobranie wycinków z guza. W przypadku linitis plastica w wycinkach może nie być tkanki raka, zaś o konieczności wykonania zabiegu operacyjnego decyduje całość obrazu klinicznego i stwierdzenie cech rozległego nowotworu w badaniu radiologicznym.

Zastosowanie kontrastu, jakim jest najczęściej baryt, uniemożliwia wykonanie w tym samym lub następnym dniu badania endoskopowego. Należy o tym pamiętać planując kolejność badań.

Ultrasonografia (badanie USG)

Ultrasonografia pozwala na uwidocznienie powiększonych węzłów chłonnych (węzły większe niż 10 mm są podejrzane o obecność przerzutów, ale o prawdziwości tego decyduje jedynie badanie histopatologiczne wyciętych węzłów), pozwala na ocenę obecności przerzutów do wątroby (czułość badania tym większa im większe przerzuty), ocenę poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w przypadku ucisku zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przez przerzuty do węzłów chłonnych wnęki wątroby – (w przypadku żółtaczki np. w nieoperacyjnym raku żołądka, można, alternatywnie do stentów zakładanych endoskopowo, założyć cewnik obarczający do dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych). Badanie USG pozwala na ocenę naciekania odnóg przepony przez raka żołądka umiejscowionego w okolicy wpustu.

Ultrasonografia endoskopowa (EUS – endoscopic ultrasonography)

Ultrasonografia endoskopowa jest to badanie wykonywane głowicą umiejscowioną na końcówce endoskopu, przyłożoną bezpośrednio do ściany żołądka, pozwala na dokładną ocenę grubości nacieku nowotworowego oraz uwidacznia węzły chłonne wielkości ponad 5 mm. Ma zastosowanie we wczesnym raku żołądka. Badanie zazwyczaj niedostępne ze względu na ilość ośrodków dysponujących tego typu sprzętem diagnostycznym, nie powinno być zlecane, gdy nie ma ku temu bezwzględnych wskazań, zaś długość oczekiwania na badanie może mieć wpływ na odroczenie rozpoczęcia leczenia.

Tomografia komputerowa (TK) i magnetyczny rezonans jądrowy (NMR)

Tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans jądrowy pozwalają na dokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania miejscowego. Badania te nie są często wiarygodne w dokładnej ocenie obecności cech i głębokości naciekania raka żołądka na inne narządy. W przypadku braku potwierdzenia cech nieoperacyjności innymi badaniami, chory powinien mieć wykonany zabieg laparotomii (laparotomia – diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej) zaś ostateczna decyzja o operacyjności raka żołądka należy do doświadczonego chirurga.

Laparoskopia diagnostyczna

Laparoskopia diagnostyczna nie jest badaniem wykonywanym rutynowo, aczkolwiek pozwala na ocenę obecności przerzutów do wątroby, do otrzewnej oraz naciekania okolicznych narządów. Badanie jest wykorzystywane w kwalifikacji chorych do chemioterapii indukcyjnej lub zabiegu dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej wraz z resekcją (wycięciem) żołądka.

Markery nowotworowe.

Brak jest wiarygodnych i czułych markerów, które pozwoliłyby na określenie stopnia zaawansowania i rokowania u chorych z rakiem żołądka. Najczęściej ocenia się poziom CEA (antygen rakowo-płodowy) i CA 19-9. Podwyższony poziom tych markerów występuje częściej w zaawansowanych postaciach raka żołądka zaś rokowanie u tych chorych jest gorsze. Do innych markerów, niecharakterystycznych, ale mających wpływ na określenie rokowania i możliwych do wykonania w każdym ośrodku, należą D-dimery, białko C-reaktywne (CRP) oraz NLR (Neutrophile Lymphocyte Ratio), czyli stosunek ilościowy neutrofili do limfocytów we krwi obwodowej, który jest wskaźnikiem stanu zapalnego zachodzącego w organizmie.

Klasyfikacja patomorfologiczna i kliniczna

Klasyfikacja TNM

Cecha T (zaawansowanie guza)

Tx – guz pierwotnie nieustalony
T0 – brak stwierdzonego guza pierwotnego
Tis – guz in-situ - ograniczony do śródbłonka, bez cech naciekania warstw głębszych
T1 – guz naciekający błonę śluzową i podśluzową (rak wczesny)
T2 – guz naciekający warstwę mięśniową lub podsurowicówkową
    T2a – guz naciekający warstwę mięśniową
    T2b – guz naciekający warstwę podsurowiczą
T3 – guz naciekający błonę surowiczą, bez naciekania okolicznych narządów
T4 – guz naciekający okoliczne narządy

Cecha N (węzły chłonne)

N0 – brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 – przerzuty obecne w 1-6 regionalnych węzłach chłonnych
N2 – przerzuty obecne w 7-15 regionalnych węzłach chłonnych
N3 – przerzuty obecne w ponad 15 regionalnych węzłach chłonnych

Cecha M (przerzuty odległe)

M0 – brak przerzutów odległych
M1 – obecne przerzuty odległe

Uwaga: ze względu na różne rokowanie w przypadku obecnych przerzutów do otrzewnej (peritonitis carcinomatosa), traktowanych w klasyfikacji TNM jako przerzuty odległe – tak jak przerzuty droga krwi, np. do płuc, stosuje się w niektórych opracowaniach dodatkowa klasyfikację: P - peritonitis carcinomatosa:

P0 – brak przerzutów do otrzewnej
P1 – obecne przerzuty do otrzewnej nie większe aniżeli 0,5 cm
P2 – obecne przerzuty do otrzewnej wielkości 0,5 – 2,0 cm
P3 – obecne przerzuty do otrzewnej wielkości powyżej 2,0 cm


Do oceny zakresu obecności przerzutów do otrzewnej służy klasyfikacja Sugerbaker’a. Ocenia on wielkość guzków przerzutowych w poszczególnych umiejscowieniach otrzewnej ściennej w 13 regionach jamy otrzewnej. Każda zmiana jest klasyfikowana w skali 3-stopniowej. Tak więc w przypadku obecnych przerzutów do otrzewnej zakres zaawansowania według klasyfikacji Sugerbaker’a wynosi od 1 do 39 punktów. Im mniej punktów ( mniejsze guzki i zakres ich obecności w regionach otrzewnej jamy brzusznej) tym lepsze wyniki leczenia za pomocą zabiegu DCPH.

Klasyfikacja endoskopowa raka wczesnego (ograniczonego do błony sluzowej i podśluzowej):
I – guz wypukły, polipowata zmiana błony śluzowej
IIa – guz nieznacznie uwypuklony
IIb – guz płaski
IIc – guz zagłębiony
III – owrzodzenie błony śluzowej

Klasyfikacja endoskopowa raka miejscowo zaawansowanego według Borrmana:
I0 – pojedynczy polipowaty guz bez owrzodzenia
II0 – owrzodzenie o uniesionych, wyraźnie odgraniczonych brzegach
III0 – owrzodzenie o niewyraźnych, niezbyt dobrze odgraniczonych od błony bluzowej brzegach
IV0 – rozlany rak żołądka (linitis plastica), rozlegle naciekający ścianę, upośledzona perystaltyka (kurczenie się) żołądka

Klasyfikacja Goseki (podział oparty na zdolności do tworzenia struktur gruczołowych i ilości śluzu wewnątrz komórki):
Typ I - liczne, dobrze uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach
Typ II - liczne gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach
Typ III - słabo uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach
Typ IV - słabo uformowane gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach

Najbardziej przydatna klinicznie jest klasyfikacja według Laurena, w której wyróżniamy 3 typy:
I – Typ jelitowy (ograniczony typ wzrostu)
II – Typ rozlany (rozlany typ wzrostu)
III – Typ mieszany – klinicznie traktowany jako gorzej rokujący typ rozlany.
Klasyfikacja ta ma wpływ na zakres wycięcia żołądka – w przypadku guza o typie jelitowym umiejscowionym w obwodowej, przedoddźwiernikowej części żołądka, można wykonać częściowe wycięcie tego narządu. W każdym innym przypadku należy wykonać całkowite wycięcie żołądka.

Stopień złośliwości raka gruczołowego żołądka:
Gx – brak możliwości oceny stopnia złośliwości
G1 – guz dobrze zróżnicowany
G2 – guz średnio zróżnicowany
G3 – guz słabo zróżnicowany
G4 – guz niezróżnicowany

Leczenie

Rak wczesny (ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej)

W krajach, w których dzięki badaniom przesiewowym (endoskopia) często rak żołądka jest wykrywany we wczesnym stopniu zaawansowania (np. Japonia) możliwe jest częściowe wycięcie ściany żołądka wraz z guzem, często za pomocą technik laparoskopowych.

W tych przypadkach nie wykonuje się limfadenektomii, a coraz częściej oznacza się i usuwa do badania węzły wartownicze. Można to wykonać podając znacznik (barwnik, izotop) podsurowicówkowo, a następnie zidentyfikować węzły wartownicze bądź wizualnie (metoda barwnikowa) lub z użyciem ręcznego detektora promieniowania gamma (gamma-kamera). Możliwe jest także podanie znacznika podśluzówkowo za pomocą endoskopii, a następnie laparoskopowo oznaczyć węzeł wartowniczy gamma-kamera przeznaczona do zabiegów laparoskopowych i go usunąć do badania histopatologicznego. Identyfikacja węzła wartowniczego pozwala na wyselekcjonowanie pierwszego węzła na drodze naczyń chłonnych biegnących od guza w stronę regionalnego układu chłonnego. Taki węzeł może być bardzo dokładnie zbadany przez patologa (zarówno badaniem barwnikowym jak i z wykorzystaniem immunohistochemii – badanie na obecność cytokeratyny). W przypadku braku obecności przerzutów w węźle wartowniczym nie wykonuje się pełnej limfadenektomii.

W Polsce, gdzie wykrywalność raka wczesnego jest sporadyczna i zazwyczaj przypadkowa w trakcie badań endoskopowych wykonywanych z innych przyczyn, leczenie wczesnego raka żołądka jest wykonywane w taki sam sposób jak raka miejscowo zaawansowanego. Leczenie oszczędzające i ograniczenie zakresu limfadenektomii jest wykonywane jedynie w ramach kontrolnych badan klinicznych.

Rak miejscowo zaawansowany (zaawansowanie regionalne)

W przypadku guza o typie jelitowym według klasyfikacji Laurena, umiejscowionym w obwodowej, przedoddźwiernikowej części żołądka, można wykonać częściowe wycięcie tego narządu. W każdym innym przypadku (inne umiejscowienie, guz o typie rozlanym lub mieszanym) należy wykonać całkowite wycięcie żołądka.

Najczęstszym sposobem całkowitego wycięcia żołądka jest operacja sposobem Roux-en-Y. Polega ona na wycięciu żołądka, zamknięciu bliższej (odżołądkowej) części dwunastnicy, przecięciu pętli jelita cienkiego, którego część dalszą zespala się z podprzeponową (leżącą w jamie brzusznej) częścią przełyku za pomocą szwów pojedynczych lub za pomocą sztaplera okrężnego. W przypadku zespoleń bez użycia sztaplera ilość nieszczelności jest większa aniżeli po zastosowaniu sztaplera. Część jelita zespalana z przełykiem jako pętla pojedyncza (zespolenie klasyczne) lub z wytworzeniem zbiornika objętościowego poprzez zdwojenie pętli jelitowej. Utworzony zostaje wówczas rezerwuar, pozwalający na przyjmowanie większej ilości pokarmów. Część jelita od strony dwunastnicy, pozostała po przecięciu jelita cienkiego, zostaje zespolona z pętlą idącą od zespolenia z przełykiem. Odległość pomiędzy zespoleniami nie powinna być mniejsza aniżeli 40 cm ze względu na możliwość zarzucania treści żółciowej do przełyku (brak jest zwieracza, jakim był wpust żołądka) co mogłoby spowodować zapalenie nabłonka przełyku.

W przypadku zabiegu radykalnego (wykonywanego z intencją wyleczenia) należy wyciąć regionalne węzły chłonne, w zakresie D2. W niektórych przypadkach wykonuje się limfadenektomię D3, ale nie jest to zalecenie obowiązujące, zaś ilość powikłać związanych z rozszerzeniem zakresu wycięcia węzłów chłonnych jest znacząco większa. Zakres wycięcia regionalnych węzłów chłonnych obejmuje węzły okołożołądkowe, węzły leżące wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej, tętnicy śledzionowej, tętnicy wątrobowej wspólnej oraz węzły okolicy pnia trzewnego. W przypadku raka żołądka umiejscowionego w trzonie, wpuście lub w miejscu połączenia przełykowo-żołądkowego należy usunąć śledzionę. W guzach umiejscowionych w dystalnej części żołądka śledzionę można zachować.

W przypadku guzów umiejscowionych we wpuście oraz naciekających przełyk lub odnogi przepony, często konieczne jest otwarcie klatki piersiowej i wycięcie dolnej części przełyku. Zespolenie przełykowo-jelitowego dokonujemy w klatce piersiowej, zakładając szwy ręcznie lub używając sztaplera okrężnego. Należy zwrócić dokładną uwagę na ukrwienie kikuta jelita, który, niedokrwiony, może być przyczyną nieszczelności zespolenia i doprowadzić do poważnych powikłań (ropień opłucnowy, zapalenie śródpiersia tylnego).

W każdym przypadku zespoleń należy pamiętać o podstawowych zasadach, które, nieprzestrzegane, doprowadzają do nieszczelności lub rozejścia się zespolenia. Do zasad tych należą:

  • dobre ukrwienie zespalanych tkanek
  • brak napięcia zespalanych tkanek ( w przypadku napięcia w zespoleniu, perystaltyka, dodatkowo napinająca zespalane narządy może doprowadzić do rozerwania zespolenia)
  • szerokie zespolenie, umożliwiające swobodne przechodzenie pokarmów i treści jelitowych (np. wąskie zespolenie pętli oddwunastniczej może doprowadzić do zarzucania treści żółciowej do przewodów trzustkowych i zapalenia trzustki
  • dokładna hemostaza brzegów rany zespalanych narządów

Doszczętność zabiegu operacyjnego określa się według stopnia R (residua – pozostałość, reszta):
R0 – brak pozostałości nowotworu, zarówno w postaci makroskopowej jak i mikroskopowej – zabieg radykalny
R1 – pozostawienie nowotworu w postaci mikroskopowej (np. obecność komórek nowotworowych w popłuczynach z jamy otrzewnej po zabiegu resekcyjnym w przypadku raka naciekającego błonę surowiczą (T3) lub naciekającego okoliczne narządy (T4)
R2 – pozostawienie tkanki nowotworowej widocznej makroskopowo (zabiegi paliatywne, cytoredukcja)

Rak zaawansowany miejscowo naciekający okoliczne narządy

Naciekanie jelita grubego, ogona trzustki, brzegu wątroby, odnóg przepony, sieci większej czy otrzewnej ściennej – nie powinno być przyczyną odstępowania od wykonania zabiegu resekcji żołądka z intencją wyleczenia, a w szczególności uznania nowotworu za nieoperacyjny. Tacy chorzy powinni być także kwalifikowani do leczenia uzupełniającego za pomocą dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w podwyższonej temperaturze (DCPH) lub chemioterapii systemowej. Oba te sposoby leczenia nie są jednak standardem i prowadzone są w specjalistycznych ośrodkach w ramach badań klinicznych.

Do wskazań do zastosowania DCPH należy także obecność komórek rakowych w popłuczynach z jamy otrzewnej oraz obecność ograniczonych przerzutów do otrzewnej. W tym ostatnim przypadku zabieg DCPH jest rekomendowany przez Polskie Towarzystwo Chirurgiczne (suplement do Pol. Przegl. Chir, 1998). Nowotworowy wysięk w jamie otrzewnej nie jest wskazaniem do zabiegu DCPH ze względu na brak korzyści leczniczych i niepotrzebne narażenie chorego na powikłania związane z chemioterapią i hipertermią.

Chemioterapia i radioterapia

Chemioterapia uzupełniająca zabieg (chemioterapia adjuwantowa) jest stosowana po wykonaniu zabiegu radykalnego. Chemioterapia paliatywna jest sposobem leczenia po zabiegu operacyjnym innym niż operacja radykalna. Chemioterapia indukcyjna to sposób leczenia z zamiarem ograniczenia miejscowego choroby i stworzenia w ten sposób warunków do wykonania zabiegu operacyjnego.

Leczenie systemowe w raku żołądka nie jest standardowe i jest wykonywane w ramach badań klinicznych lub jako leczenie paliatywne. Wpływ na brak standaryzacji leczenia systemowego mają różne wyniki badań różnych schematów chemioterapii, także w połączeniu z radioterapią (radiochemioterapia). Do najczęściej stosowanych leków w chemioterapii żołądka należą: 5-fluorouracyl, cisplatyna, epirubicyna, docetaksel, oksaliplatyna, kapecytabina.

Radiochemioterapia została opisana jako sposób leczenia uzupełniającego, dającego korzystne wyniki przeżyć odległych i ograniczenia częstości wznów miejscowych u chorych, u których nie wykonano w większości rozległego usunięcia regionalnych węzłów chłonnych w zakresie D2, co jest standardem także w Polsce.

W związku z tym nadal niejasne jest miejsce leczenia chemicznego i radioterapii w leczeniu raka żołądka. Planując radioterapię należy wziąć także pod uwagę powikłania związane z popromiennym uszkodzeniem jelit, co może doprowadzić do zmian zapalnych i powstania wtórnej niedrożności wymagającej interwencji chirurgicznej.

Schematy chemioterapii stosowane w leczeniu raka żołądka:

FU/FA – 5-Fluorouracyl, folinian wapnia
Co 28 dni: fluorouracyl 425 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-5, folinian wapnia 25 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-5

FFP – 5-fluorouracyl, folinian wapnia, cisplatyna
Co 28 dni: fluorouracyl 300 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-5 i 29-33, folinian wapnia 25 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-5 i 29-33, cisplatyna 20 mg/ m2 dożylnie w ciągłym wlewie w dniach 1-5 i 29-33

ELF – etopozyd, folinian wapnia, 5-fluorouracyl
Co 28 dni: etopozyd 120 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-3, folinian wapnia 300 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-3, fluorouracyl 500 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-3

PLFE – cisplatyna, folinian wapnia, 5-fluorouracyl, epirubicyna
Co 21 dni: cisplatyna 30 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-3, folinian wapnia 100 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-3, fluorouracyl 500 mg/ m2 dożylnie w dniach 1-3, epirubicyna 50 mg/ m2 dożylnie w dzień 1

EAP – etopozyd, doksorubicyna, cisplatyna
Co 21 dni: etopozyd 120 mg/ m2 dożylnie w dniach 4-6, doksorubicyna 20 mg/ m2 dożylnie w dniu 1 i 7, cisplatyna 40 mg/ m2 dożylnie w dniu 2 i 8

DCF – docetaksel, cisplatyna, 5-fluorouracyl
Co 28 dni: doksorubicyna 50 mg/ m2 i.v. w dniu 1, cisplatyna 20 mg/ m2 ciągły wlew i.v. w dniach 1–5, fluorouracyl 500 mg/ m2 ciągły wlew i.v. w dniach 1–5

FAM – 5-fluorouracyl, doksorubicyna, mitomycyna
Co 28 dni: fluorouracyl 600 mg/ m2 dożylnie w dniach 1 i 8, doksorubicyna 30 mg/ m2 dożylnie w dniu 1, mitomycyna 10 mg/ m2 dożylnie w dniu 1


Rokowanie

Ponad 90% chorych z rakiem wczesnym, ograniczonym do błony śluzowej i podśluzowej, przeżywa 10 lat, co jest synonimem wyleczenia.

Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania histologicznego i klinicznego (stopień złośliwości, głębokość i rozległość naciekania, obecność przerzutów do węzłów chłonnych, przerzuty do otrzewnej, przerzuty odległe). 60% chorych z II° zaawansowania klinicznego przeżywa 5 lat, z III° – 30%, zaś w przypadku stwierdzenia przerzutów odległych nie więcej niż 5% chorych przeżywa 5 lat.



Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej




» powrót na początek strony