onkonet.pl » dla pacjentów » leczenie bólu nowotworowego
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Najważniejsze informacje o bólu w chorobie nowotworowej

Ból według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, od 1973 roku zajmującego się jego problematyką w aspektach zarówno naukowych jak i praktycznych, jest zmysłowym i emocjonalnym negatywnym doznaniem, powstającym pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem.

Jako odczucie subiektywne, ból może być inaczej definiowany przez każdego człowieka. Różne są jego progi odczuwania i odporność na bodźce bólowe, emocje towarzyszące bólowi potęgujące go lub wyciszające oraz wpływ kondycji psychofizycznej, jak i doświadczeń na stopień przeżywania bólu. Na niektórych pacjentów ból ma wpływ motywujący - uruchamia mechanizmy obronne pomagające prowadzić aktywną walkę z chorobą, na innych działa odwrotnie: osłabia zdolność radzenia sobie w sytuacji zagrożenia.

Ocenia się, że około 75 % chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga stałego zabezpieczenia w leki przeciwbólowe. W grupie pacjentów z przerzutami nowotworowymi odsetek ten sięga 100 %. Aktualnie dostępne metody postępowania, przy dobrej współpracy lekarza z pacjentem, dogłębnej analizie zgłaszanych dolegliwości, znajomości metod postępowania, jak i rozpoznania bólów przebijających i skrupulatnym stosowaniu się do zaleceń, pozwalają skutecznie radzić sobie z bólem u prawie większości chorych.

Receptorami odpowiedzialnymi za odbiór bodźców bólowych są nocyceptory, występujące w postaci wolnych zakończeń nerwowych w skórze, narządach zmysłów, oraz narządach wewnętrznych. Mogą być pobudzane przez różne bodźce: termiczne (temperatury ponadmaksymalne), mechaniczne (ucisk, ciśnienie), chemiczne, elektryczne. Poza samym odczuwaniem, odbiorem odczuć bólowych, intensywność czucia bólu jest regulowana przez układ przeciwbólowy, którego działanie polega na ograniczeniu, modulacji impulsów bólowych docierających do ośrodków bólowych ośrodkowego układu nerwowego.

Odczuwaniu bólu towarzyszą reakcje somatyczne, za które odpowiedzialne jest pobudzenie układu autonomicznego, jego części współczulnej. Do objawów wegetatywnych należą m.in. przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego, hipermatabolizm, potliwość. Związane są one ze wzmożonym wydzielaniem niektórych hormonów, głównie adrenaliny i noradrenaliny w rdzeniu nadnerczy (bezpośrednio odpowiedzialnej za aktywację współczulną) oraz hormonów kory nadnercza - kortyzolu (zwłaszcza w sytuacji stresu).

Mechanizmy powstawania bólu zostały już dostatecznie poznane, aby móc przeciwdziałać mu niszcząc jego przyczynę u jednych pacjentów, zaś u innych pacjentów, w zaawansowanych stadiach choroby, lecząc go wyłącznie objawowo, aby zmniejszyć do minimum negatywne odczucia.

Ocena natężenia bólu

Ocena natężenia dolegliwości jest niezbędnym elementem leczenia i powinna być przeprowadzana podczas każdej wizyty lekarskiej, a w trakcie hospitalizacji - w jednakowych odstępach czasu (doby). Stwarza to możliwość szybkiej interwencji - ewentualnej modyfikacji prowadzonej terapii celem zwiększenia jej skuteczności. Obiektywna ocena odczuć bólowych nie jest prosta, jednak istnieje wiele narzędzi pomagających określić stopień natężenia bólu.

Do najczęściej używanych i najwierniejszych należy tzw. skala wzrokowo - analogowa VAS (Visual Analogue Scale). Jest to prosta metoda służąca do oceny natężenia bólu w czasie jego trwania. Dzięki skrupulatnym ocenom możliwa jest obserwacja trendu: zmiany doznań w czasie, reakcja na stosowaną terapię przeciwbólową i konieczność modyfikacji dotychczasowo podawanych dawek leków przeciwbólowych i godzin ich podawania. Posługiwanie się skalą VAS jest proste: wystarczy ku temu linijka z podziałką od 1 do 10, gdzie „0” oznacza całkowity brak bólu, natomiast „10” najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić. Wartości w zakresie VAS 0–3 wskazują na prawidłowo prowadzone leczenie przeciwbólowe, natomiast VAS powyżej 7 oznacza ból bardzo silny, niemożliwy do wytrzymania, co nakazuje konieczność analizy dotychczasowego postępowania i natychmiastowej modyfikacji leczenia. Zaletą skali VAS jest możliwość umiejscowienia opisu bólu w każdym jej punkcie a więc obserwacja nawet bardzo dyskretnych różnic w nasileniu bólu.

U pacjentów leżących, nieporuszających się, ale z kontaktem słownym pomocna jest skala numeryczna, gdzie 0” oznacza brak bólu, a „10” najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić. Ocena bólu w sposób opisowy jest również stosowana, jednak jest mało obiektywna, mniej szczegółowa i trudniejsza do interpretacji w porównaniu ze skalą VAS.

Odmianą skali VAS, chętniej stosowaną u dzieci jest skala Wanga-Bakera. Jest to skala oceny odczuwania bólu oparta o rysunki twarzy wyrażających emocje: od uśmiechu do płaczu. Tę metodę określania bólu stosuje się już u małych dzieci, którym trudno opisać własne dolegliwości, ale wykorzystuje się ją również u osób dorosłych.

Ból u każdego pacjenta należy oceniać indywidualnie, gdyż każdy chory może inaczej reagować na bodziec o tym samym natężeniu. Ocena długofalowa w trakcie leczenia pozwala zobiektywizować pojęcie o dolegliwościach pacjenta i dostosować terapię, sposób podawania leków jak i dawkowanie do faktycznych odczuć pacjenta.

Klasyfikacja bólu

Z punktu widzenia neurofizjologii wyróżniamy bóle receptorowe, inaczej zwane nocyceptywnymi oraz bóle niereceptorowe, tzw. neuropatyczne. Odróżnienie ich ma istotny wpływ na wybór leczenia ze względu na odmienną etiologię i skuteczność leków przeciwbólowych.

Bóle receptorowe powstają w prawidłowo funkcjonującym układzie nerwowym odbierania, przewodzenia i modulacji bólu na skutek pobudzenia receptorów bólowych różnych rejonów ciała (nocyceptory). Bóle receptorowe powstają w wyniku mechanicznego lub chemicznego ich drażnienia poprzez mediatory gromadzące się wokół uszkodzonych tkanek.
Należą do nich:

  • ból somatyczny — stały, dobrze zlokalizowany, samoistny lub uciskowy oraz łatwy do opisania;
  • ból kostny — najczęściej nasilający się podczas ruchów, ucisku lub samoistny, również w nocy często o większym nasileniu;
  • ból trzewny — rozlany, słabo zlokalizowany, głęboki (opisuje się ucisk lub przeszywanie), nierzadko nakładający się na ból o charakterze kolki z częstym współwystępowaniem objawów wegetatywnych: nudności i potów.

Na bóle receptorowe zazwyczaj dobrze działają leki z grupy analgetyków nieopioidowych i opioidowych.

Bóle neuropatyczne świadczą o uszkodzeniu bądź nieprawidłowym funkcjonowaniu struktur układu nerwowego. Powstają w wyniku ucisku lub zniszczenia jego struktur (nerwy, korzenie, rdzeń kręgowy). Mogą być manifestacją wpływu samego guza (ucisk, naciek), uszkodzenia struktur kostnych i wtórnych uszkodzeń elementów nerwowych, zwłóknienia okolicznych tkanek, wpływu leków lub czynników infekcyjnych (wirusy, bakterie). W praktyce klinicznej charakteryzują się początkowo lokalizacją w obszarze zaburzonego czucia skórnego - obszar przeczulicy bądź niedoczulicy. Ból jest bardzo dokuczliwy, stały, tępy, z nakładającymi się napadami kłucia, szarpania, palenia. Typowym objawem bólu neuropatycznego jest allodynia, czyli dolegliwości bólowe pod wpływem bodźca, który normalnie go nie wywołuje np. ciepło, delikatny dotyk, dmuchnięcie.

W patogenezie bólu neuropatycznego współuczestniczy układ współczulny, zaś objawy związane są z jego pobudzeniem: zaburzenia ucieplenia skóry i pocenie jak i somatyczne objawy ogólne.

W leczeniu bólu neuropatycznego zazwyczaj konieczne jest stosowanie leków wspomagających (adjuwantowych), gdyż zastosowanie standardowej terapii skojarzonej (leki opioidowe i nieopioidowe) może nie być skuteczne.

Szczególne rodzaje bólu

Ból przebijający (ang. breakthrough pain), jest to nagły, przemijający, zaostrzający się ból, występujący u pacjentów, u których ból nowotworowy kontrolowany jest przez stałe podawanie opioidowych leków przeciwbólowych i leków wspomagających. Mimo stosowania wysokich dawek oraz terapii wielolekowych, bólów przebijających doświadcza nawet więcej jak połowa chorych.

W ostatnim czasie, w momencie poszerzania spektrum dostępnych na rynku leków długodziałających (SR, Retard, Depot) problem stał się bardziej powszechny, bowiem z ich stosowaniem najczęściej ten problem jest związany.

Bóle przebijające są bardzo dokuczliwe. Narastają spontanicznie, napadowo (do 3 minut), nagle, bez aury, są krótkotrwałe (średnio około 30-minutowe epizody), niezwykle silne, (“przebijają się” mimo przewlekłego leczenia podstawowego ponad poziom normalnych odczuć bólowych), najczęściej pojawiają się bez uchwytnej przyczyny(ból spontaniczny lub idiopatyczny - ataki bólu są nie do przewidzenia, zaskakują chorych), ale też mogą je wywoływać konkretne sytuacje (ból incydentalny (incident pain), takie jak ruch, kaszel, defekacja, połykanie, stres, emocje. Mają identyczną lokalizację, zasięg oraz opisywane są podobnie, co bóle podstawowe, są natomiast znacznie bardziej niepokojące. Przykładem może być napadowy, krótkotrwały ból o bardzo dużym potencjale u chorych na raka trzustki, czy atak bólu kostnego w przypadku wtórnych zmian (przerzutów) w przebiegu choroby nowotworowej.

Podobnie jak ból podstawowy i ten może być pochodzenia receptorowego i niereceptorowego (somatyczny, trzewny i przewodowy). Pacjenci przyjmujący leki przeciwbólowe wymagają dodatkowych, „ratunkowych” dawek, najczęściej opioidów o szybkim początku działania, do podawania doraźnego.

Wystąpienie bólów przebijających istotnie pogarsza jakość leczenia i możliwości funkcjonowania chorych. Ogranicza aktywność pacjentów, nasila lęki, obniża nastrój i wiarę w skuteczne leczenie bólu. W znamienny sposób zmniejsza jakość życia pacjenta.

Podstawą rozpoznania bólu przebijającego jest prawidłowa, długotrwała kontrola bólu podstawowego. W przeciwnym razie należy zweryfikować terapię: dokonać korekty dawkowania opioidów podawanych na stałe, wdrożyć ewentualne leczenie adjuwantowe, w przypadku braku zadowalającej odpowiedzi, rozpoznać ból przebijający i zalecić terapię opartą o najlepiej tolerowane i skuteczne leki doraźne.

Przystępując do leczenie bólu przebijającego istotne jest zebranie bardzo szczegółowego wywiadu odnośnie charakteru dolegliwości, nie odrzucając nowych, nakładających się powodów ich zaostrzenia jak i działań niepożądanych przewlekle stosowanych leków (głównie opiatów - znaczne zaparcia, splątanie i senność). Nie każdy jednak atak bólu przebijającego ma porównywalne natężenie. Najczęściej stosowaną formą terapii bólów przebijających jest podawanie doraźnie dawek ratunkowych bardzo szybko działających opioidów (najszybsze działanie analgetyczne).

Obserwuje się bardzo dobry efekt podawania preparatów fentanylu bezpośrednio na śluzówki (tabletki podjęzykowe, podpoliczkowe, spray donosowy), gdyż tą drogą (poza podażą dożylną, której pacjent sam nie może sobie zabezpieczyć w warunkach domowych) lek najszybciej trafia do krwiobiegu i punktu swojego działania.

Innym sposobem jest doustne stosowanie opioidu w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu - efekt odczuwalny jest później niż w przypadku sprayu donosowego czy innych form dośluzówkowych, bo dopiero po około 30 minutach. Wpływ na działanie ma stopień wchłaniania z przewodu pokarmowego.

Pacjenta zawsze należy wyposażyć w leki przeciwbólowe (analgetyki), które podawane drogą doustną lub przezśluzówkową donosową rozpoczynają działanie po kilku minutach, a czas ich działania jest odpowiednio krótki (zasady patient-controlled analgesia - analgezja kontrolowana przez chorego przy pomocy analgetyków krótko działających).

Morfina, tak jak wspomniano wyżej, podawana drogą doustną uważana jest za lek podstawowy, chociaż wykazuje szczyt działania dopiero po 30–45 minutach. Leki podawane w postaci czopków działają szybciej, jednak brak akceptacji przez pacjentów tej drogi podaży długofalowo, daje wyższość drogi doustnej.

Droga przezśluzówkowa wydaje się przyszłością leczenia bólów przebijających. W formie aplikacji dopoliczkowych, podjęzykowych czy donosowych szczególnie dobrze sprawdza się fentanyl. Jest on lipofilny i w pH jamy ustnej(nieznacznie kwaśne, około 6, 5-6, 8) występuje w formie niezjonizowanej i ulega szybkiej absorpcji (morfina za to w tych warunkach jest hydrofilna, powoli, słabo wchłania się przez śluzówki). Najwyższe stężenie w surowicy uzyskuje po około 20 minutach, ale jego skuteczne działanie przeciwbólowe odczuwalne jest już 10–15 minut po aplikacji.

Fentanyl w aplikacjach donosowych występuje w postaci aplikatora - aerozolu, który pacjent może w łatwy sposób użyć, gdy bóle się nasilają. Lek jest bardzo szybko wchłaniany przez błonę śluzową nosa. Wskazany jest w leczeniu bólu przebijającego u dorosłych, u których stosowane jest leczenie podtrzymujące przewlekłe opioidami (przyjmujący co najmniej 60 mg morfiny doustnie na dobę, 25 mikrogramów/godz. fentanylu w systemie transdermalnym, 30 mg oksykodonu na dobę, 8 mg hydromorfanu doustnie na dobę lub odpowiadającą dawkę innego opioidu przez tydzień lub dłużej). 1 dawka (100 mikrolitrów) zawiera 50 mikrogramów fentanylu i zapewniała odpowiednią kontrolę bólu, przy tolerowanym poziomie działań niepożądanych.

Doświadczenia nakazują także zwrócić uwagę na skuteczność prostych analgetyków nieopioidowych (1. stopień drabiny analgetycznej) w leczeniu bólów przebijających. Ich skuteczność może być porównywalna z małymi dawkami ratunkowymi opioidów (np. tabletki musujące paracetamolu).

Ból końca dawki (end of dose pain) jest niejako przykładem bólu przebijającego u pacjentów leczonych przewlekle opioidami - pojawia się wraz z ustępowaniem ich działania, regularnie, przed porą podania kolejnej porcji analgetyku. Ich obecność wiąże się z obniżeniem stężenia terapeutycznego leku wskutek zbyt niskiej dawki lub szybszego, niż można było oczekiwać, wchłaniania leku, bądź też źle zaplanowanej terapii (zbyt długie przerwy między podaniami przekraczające czas działania opioidu).

Na czas rozwinięcia działania leku długo działającego, o ile ból końca dawki wystąpi i jest bardzo uciążliwy, można pacjenta zabezpieczyć jedną dawką szybko, krótko działającego leku nieopioidowego.

Diagnostyka

Rozpoznanie bólu stanowi niezbędny warunek podjęcia skutecznej terapii stąd niezwykle istotne jest badanie przedmiotowe i podmiotowe każdego pacjenta. Wywiad powinien być szczegółowy, z dokładnym określeniem początku obserwowanych dolegliwości, ich precyzyjnej lokalizacji, charakteru, czasu trwania, momentów kulminacyjnych i czynników nasilających oraz łagodzących, dotychczas stosowanej terapii i jej skuteczności. Należy również skrupulatnie przyjrzeć się skutkom ubocznym stosowanych leków, zmniejszającym skuteczność terapii. Choroby towarzyszące niejednokrotnie warunkują zmniejszenie odpowiedzi na leczenie bądź konieczność przerwania terapii mimo zadowalającej odpowiedzi.

Mając do czynienia z pacjentami onkologicznymi warto zwrócić uwagę na inne objawy postępującej choroby nowotworowej i przeciwdziałanie im. Ocena natężenia bólu, dla większej precyzji powinna być wykonywana okresowo- na początku jak i w trakcie trwania terapii, co daje obraz jej skuteczności, oceny wpływu bólu na możliwości funkcjonowania chorego i sensu kontynuowania dotychczasowej terapii bądź wskazań do jej modyfikacji.

Leczenie

W 1986 r. WHO zdefiniowało zasady podawania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków celem zmniejszenia doznań bólowych chorego. Schemat, który został nazwany drabiną analgetyczną (drabina leczenia bólu), stał się światowym standardem leczenia przeciwbólowego. Zakłada stosowanie leków zaklasyfikowanych do poszczególnych grup i dołączanie kolejnych w miarę potencjalizacji dolegliwości bólowych.

Schemat wyróżnia trzy stopnie intensywności leczenia - zależnie od poziomu odczuwania bólu. Farmakoterapia może być skuteczna u 70–90 % chorych z bólami nowotworowymi, gdy postępuje się wedle ściśle określonych wytycznych i gdy znana jest etiologia dolegliwości:

I stopień – przy bólu o niewielkim nasileniu - lekiem z wyboru są analgetyki nieopioidowe - do których zalicza się: paracetamol, metamizol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, diklofenak) + ewentualnie lek wspomagający

II stopień – słaby lek opioidowy - tramadol, kodeina, dihydrokodeina + ewentualnie analgetyki nieopioidowe z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający

III stopień – silny lek opioidowy - morfina (podawana podskórnie/doustnie), fentanyl w postaci systemu transdermalnego (plastry), buprenorfina, oksykodon + ewentualnie analgetyki nieopioidowe z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający

drabiną analgetyczną (drabina leczenia bólu)
Zasady postępowania:

  • leczenie bólu zawsze rozpoczyna się od włączania leków stopnia I drabiny (gdy nie istnieją inne przeciwwskazania wynikające z charakterystyki leku), w przypadku braku odpowiedzi przechodzi się do stopnia wyższego;
  • dawka leku dobierana jest indywidualnie dla każdego chorego i jego poziomu odczuwania bólu;
  • należy kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania (np. analgetyki nieopioidowe z opioidami). Bezcelowe jest podawanie jednocześnie kilku środków z tej samej grupy (np. kilka leków niesteroidowych przeciwzapalnych, dwa preparaty opioidowe z tego samego stopnia drabiny analgetycznej). Wyjątek stanowi kojarzenie preparatów o przedłużonym działaniu z dawkami ratunkowymi stosowanymi w zwalczaniu bólów przebijających (np. morfina o przedłużonym działaniu w regularnych odstępach czasu w formie SR + preparat krótko działający);
  • pojedyncze dawki należy stopniowo zwiększać do osiągnięcia dawki maksymalnej, przed zmianą odpowiednio długo stosować dany preparat i obserwować odpowiedź na leczenie;
  • ważnym kryterium wyboru leku jest skuteczność przy możliwie najmniejszych działaniach niepożądanych i brak interakcji z innymi stosowanymi preparatami (w leczeniu schorzeń współistniejących) - konieczna indywidualna kontrola każdego pacjenta i ocena wskazań do zmiany leku;
  • dawkowane musi być regularne, zgodnie z właściwościami preparatu celem zapewnienia stałego stężenia terapeutycznego leku we krwi pacjenta w zwalczaniu bólów stałych (ból podstawowy) - według czasu, a nie w razie bólu;
  • dodatkowe dawki ratujące leków szybkodziałających stosowane są w przypadkach bólów przebijających;
  • kojarzenie różnych leków przeciwbólowych (o innym mechanizmie działania) i przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi umożliwia lepszą kontrolę bólu eliminując czynniki psychiczne i inne somatyczne potencjalizujące odbiór dolegliwości;
  • podczas terapii należy czynnie zapobiegać i leczyć niepożądane działania leków przeciwbólowych (przede wszystkim żołądkowo-jelitowych — zaparć);
  • dawkując lek należy wybierać najbardziej dogodną drogę podaży (współdecydowanie chorego w kwestii sposobu leczenia);
  • zapewnienie wsparcia psychologicznego zarówno choremu jak i jego rodzinie jest równie ważne, jak wybór prawidłowej terapii lekowej;
  • należy uwzględniać możliwości leczenia przeciwnowotworowego oraz zastosowanie innych niefarmakologicznych sposobów zwalczania bólu, o ile te stosowane do tej pory są nieskuteczne.


Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon,
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny





» powrót na początek strony