onkonet.pl » dla pacjentów » leczenie bólu nowotworowego
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Współpraca lekarz-pacjent w aspekcie przewlekłej terapii przeciwbólowej

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP - International Accociation for the Study of Pain) traktuje ból, jako zjawisko złożone - odczuciom somatycznym na tle rzeczywistego lub zagrażającego uszkodzenia tkanek, towarzyszą doznania zmysłowe, niejednokrotnie istotnie wpływające na skuteczność i efektywność prowadzonej terapii oraz obniżające jakość życia chorego. Z uwagi na różnorodność doznań, skłonności osobnicze, indywidualny próg bólowy, modyfikowany przez przewlekłą terapię, doświadczanie bólu, zarówno w aspekcie somatycznym jak i psychicznym jest mocno osobnicze.

Przewlekła walka z bólem, z uwagi na złożoność mechanizmów leżących u jego podstaw, jeśli ma być jak najbardziej efektywna, wiąże konieczność współpracy lekarza z pacjentem, rodziną pacjenta, niejednokrotnie również z psychologiem mającym doświadczenie kliniczne. Dobór odpowiednich leków, postępowanie pozafarmakologiczne, rehabilitacja i ich skuteczność powinny być indywidualnie, skrupulatnie kontrolowane a postępowanie modyfikowane zależnie od oczekiwanych i obserwowanych efektów.

Niezwykle istotną częścią przewlekłej terapii większości chorób, także i bólu przewlekłego, są okresowe i zaplanowane wizyty kontrolne, zarówno ambulatoryjne u chorych w stosunkowo dobrym staniem ogólnym jak i domowe u pacjentów leżących. Wnikliwy wywiad, zbierany zarówno od pacjenta jak i jego opiekunów, dostarcza informacji o skuteczności prowadzonego dotychczas postępowania. Może on dawać podstawę do konieczności zmiany sposobu leczenia. Uzyskanie jak najbardziej szczegółowych danych o skuteczności leczenia bólu w opinii pacjenta powinno być priorytetem badania lekarskiego.

Złożony charakter bólu wymaga odpowiednio dobranych narzędzi do jego oceny. Zasadą jest, że wszyscy chorzy, którzy mogą to zrobić, powinni samodzielnie oceniać swój ból, określić jego umiejscowienie, natężenie i charakter. Warto dla ułatwienia posłużyć się skalami oceny nasilenia bólu: proste skale wizualne, jak skala VAS lub odpowiadająca jej skala numeryczna NRS czy skala obrazkowa są dużym ułatwieniem w komunikacji lekarz- pacjent. Jasne schematy dają adekwatne porównanie aktualnych odczuć z tymi zgłaszanymi podczas ostatniej wizyty i jeśli doszło do modyfikacji leczenia, lekarz ocenia skuteczność zmiany.

Jeśli dolegliwości są silne a terapia trudna (utrzymujący się ból mimo stosowania wielu leków, silne działania uboczne, nietolerancja preparatów), warto poprosić pacjenta o codzienną, nawet kilkukrotną charakterystykę bólu w skalach oceny i zapisywanie wyników. Taka analiza może być kluczem do poprawy jakości leczenia: zmiany leków, pór i sposobów dawkowania.

U wielu pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku i w zaawansowanym stadium choroby, stwierdza się zaburzenia funkcji poznawczych, które bardzo poważnie utrudniają lub wręcz uniemożliwiają samodzielną ocenę bólu. Ważne jest w tych przypadkach wsparcie rodziny bądź opiekunów pacjenta, którzy na podstawie nie tyle zgłaszanych problemów, co codziennej, skrupulatnej obserwacji w trakcie czynności dnia codziennego, potrafią wyciągnąć wnioski co do właściwości terapii. Zgłaszając je następnie lekarzowi prowadzącemu podczas wizyty kontrolnej, przyczyniają się do ulepszenia postępowania terapeutycznego.

Ból, zwłaszcza przewlekły, stanowi dla człowieka źródło niesamowitego stresu, naruszającego jego równowagę psychiczną. Podkreślenia wymaga rola psychologa klinicznego, który opierając się na prostych pytaniach wplecionych w konwersację, jak i obserwacji zachowań chorego, jego postawy, ekspresji bólu, mimiki, gestów, aktywności życiowej i sprawności, wyciągnie trafne wnioski odnośnie psychologicznego aspektu leczenia. Sposób myślenia człowieka o bólu, miejsce bólu w codziennym życiu w dużym stopniu warunkuje rodzaj oraz natężenie jego reakcji emocjonalnych: lęku, przygnębienia, gniewu, niezrozumienia, zaburzonej w sytuacji cierpienia hierarchii wartości. Z drugiej strony to właśnie status emocjonalny chorego wpływa na próg bólowy, czyli największe natężenie dolegliwości, które pacjent uważa za możliwe do zniesienia.

Indywidualne cechy osobowości, ale i reakcja lękowa, gniew i związany z nim brak motywacji jak i inne elementy komponenty emocjonalnej percepcji bólu, znacznie obniżają tolerancję na ból. Silny charakter i stabilny stan psychiczny pozwala z kolei zmierzyć się z chorobą i podwyższa próg bólowy. Opieka psychologa klinicznego bądź psychiatry zdaje się, wobec tego, być w wielu przypadkach absolutnie konieczna i taką powinniśmy pacjentowi zapewnić, jeśli tylko pojawią się nowe symptomy niezrównoważonych reakcji emocjonalnych, mniejszej tolerancji leczenia, zaburzeń psychicznych, których do tej pory nie obserwowano a będących odzwierciedleniem bólu somatycznego.

Obserwacja i ocena stanu psychicznego chorego przez wykwalifikowany zespół psychologów może być impulsem do modyfikacji zaleceń farmakoterapii - również pod kątem łagodzenia ewentualnych objawów pozasomatycznych. W leczeniu bólu, jeśli nie jest w pełni skuteczne, ze względu na złożony charakter dolegliwości, z barwną komponentą emocjonalną, potrzebne jest uzupełnienie terapii typowo przeciwbólowej środkami działającymi na sferę psychiczną. Negatywne emocje, jak wspomniano wyżej, znacząco zwiększają przeżywanie bólu. Włączenie do terapii środków przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych czy uspokajających podwyższa próg bólu i pozwala zmniejszyć prawdopodobieństwo niebezpiecznych skutków ubocznych przyjmowanych do tej pory w nadmiarze leków przeciwbólowych.

Zaznaczyć należy, że terapia środkami psychotropowymi musi być skrupulatnie kontrolowana, prowadzona najlepiej pod okiem specjalisty biegłego w tego rodzaju zaburzeniach. Poza tym, czego nie należy pomijać u osób aktywnych zawodowo, pracujących umysłowo, środki te ograniczają funkcje psychomotoryczne i poznawcze (koncentrację, pamięć) i obniżają zdolność kierowania pojazdami mechanicznymi. U osób aktywnych, sprawnych, bez ograniczeń fizycznych może to być duże utrudnienie normalnego funkcjonowania.

Lekarz zakładając konieczność przewlekłego leczenia i przepisując złożoną terapię przeciwbólową preparatami z kilku grup, nie może zapominać o działaniach niepożądanych stosowanych leków. Pacjent powinien być świadomy, dowiadując się nie tylko z ulotki dołączonej do leku, ale i, a może przede wszystkim, z ustnego przekazu lekarza prowadzącego, jakich nowych objawów może się spodziewać. Obserwacja dotychczas niewystępujących objawów może się, bowiem wiązać z lekiem i indywidualną reakcją organizmu, a nie, jak wielu pacjentów może wnioskować, być oznaką rozwoju choroby.

Skrupulatne zapisywanie w dzienniczkach nowych symptomów chorobowych bądź nasilenia istniejących i analiza zapisków pacjenta na wizytach kontrolnych przez lekarza, pozwala ocenić pomyślność wdrożonego postępowania, przeanalizować korzyści długotrwałego przyjmowania leków, zbilansować zyski i ewentualne słabe punkty leczenia. Skuteczna przeciwbólowo, jednak obwarowana licznymi działaniami niepożądanymi terapia, może się wiązać z mniejszą akceptacją i pogarszać ogólny poziom funkcjonowania chorego.

Wywiad to nie tylko ocena skuteczności leczenia. Wprowadzając terapię przeciwbólową lekarz nie może zapomnieć o chorobach towarzyszących, szczególnie u pacjentów starszych, z obciążającym wywiadem internistycznym, historią licznych hospitalizacji, leczonych przez wielu specjalistów. Wówczas wybór preparatów powinien opierać się nie tylko na indywidualnej skuteczności i tolerancji, ale również na ryzyku pogorszenia stanu ogólnego wynikającego z niewydolności poszczególnych układów i narządów. Przed każdą modyfikacją, wprowadzeniem do terapii przewlekłej nowego leku, pozyskanie szczegółowych danych o stanie ogólnym pacjenta jest bezwzględnie konieczne. Szczególną uwagę zwrócić należy na parametry funkcji nerek, wątroby, przewodu pokarmowego i układu sercowo - naczyniowego. Poza tym należy rozważyć połączenia lekowe, skuteczność dwóch preparatów stosowanych łącznie i ewentualność potęgowania działania lub jego zmniejszenia podczas takiej terapii skojarzonej.

Dużym wyzwaniem jest leczenie bólu u chorych aktywnych zawodowo: dobór leków w terapii przewlekłej powinien cechować się jak największą skutecznością, nie upośledzając zdolności do pracy zawodowej. W takim przypadku współpraca lekarz-pacjent jest również niebywale znacząca.



Opracowanie: lek. med. Paulina Cichon
Konsultacja: dr hab. med. Tomasz Jastrzębski
Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gdańsk





» powrót na początek strony