onkonet.pl » dla pacjentów » informacje o nowotworach » czerniak złośliwy skóry
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Czerniak złośliwy skóry - Melanoma malignum

Klasyfikacja patomorfologiczna

Stosowane są dwie klasyfikacje, z których jedna ocenia głębokość naciekania poszczególnych warstw skóry (klasyfikacja Clarka), zaś druga ocenia głębokość naciekania skóry w milimetrach (klasyfikacja według Breslow).

Klasyfikacja Clarka:
I° – czerniak ograniczony do naskórka
II° – czerniak nacieka warstwę brodawkowata skóry
III° – czerniak dochodzi do warstwy siateczkowatej skóry, ale bez jej naciekania
IV° – czerniak nacieka warstwę siateczkowatą
V° – czerniak nacieka tkankę podskórną

W ocenie rokowania ważniejsza jest klasyfikacja Breslow, która jest bardziej wiarygodna aniżeli klasyfikacja Clarka. Ta ostatnia jest pomocna przy ocenie czerniaka do 1 mm grubości (różnicowanie pomiędzy II° i III° według Clarka).

Klasyfikacja kliniczna czerniaka

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne czerniaka:

  • postać powierzchowna (typ powierzchowny – SSM – superficial spreading melanoma)
  • postać guzowata (typ guzowaty – NM – nodular melanoma)
  • czerniak w plamie soczewicowatej (LMM – lentigo malignant melanoma)
  • czerniak dosiebnych części ciała:
        - czerniak powierzchni dłoniowej lub podeszwowej (acral lentiginous melanoma)
        - czerniak podpaznokciowy ( melanoma subunguale)

Najczęstsza postacią jest typ powierzchowny SSM, stanowiący około 70% wszystkich czerniaków. Typ guzowaty NM stanowi 10% do 20%, czerniak w plamie soczewicowatej około 5% i czerniak dosiebnych części kończyn 5% przypadków.

Klasyfikacja TNM czerniaka

Podstawowym systemem klasyfikacji klinicznej czerniaka jest skala TNM. Ocenie poddaje się stopień zaawansowania miejscowego, ocenianego zarówno według klasyfikacji Breslow jak i Clark, a także obecność owrzodzenia w obrębie czerniaka i występowanie ognisk satelitarnych (ogniska czerniaka występujące w odległości do 2 cm od brzegu ogniska pierwotnego). Ogniska występujące w większej odległości niż 2 cm określamy jako przerzuty in-transit. Następnym ocenianym elementem są przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (cecha N - nodule) oraz obecność przerzutów odległych (cecha M – metastases).

Cecha T (wielkość guza)

T1a - grubość guza < 1,0 mm, bez owrzodzenia, Clark II/III
T1b - grubość guza < 1,0 mm, z owrzodzeniem lub Clark IV/V
T2a - grubość guza w przedziale 1,01 - 2,0 mm, bez owrzodzenia
T2b - grubość guza w przedziale 1,01 - 2,0 mm, z owrzodzeniem
T3a - grubość guza w przedziale 2,01 - 4,0 mm, bez owrzodzenia
T3b - grubość guza w przedziale 2,01 - 4,0 mm, z owrzodzeniem
T4a - grubość guza > 4,0 mm, bez owrzodzenia
T4b - grubość guza > 4,0 mm, z owrzodzeniem

Cecha N (węzły chłonne)

N1a - liczba węzłów chłonnych z przerzutami 1, mikroprzerzut
N1b - liczba węzłów chłonnych z przerzutami 1, makroprzerzut
N2a - liczba węzłów chłonnych z przerzutami 2 do 3, mikroprzerzut
N2b - liczba węzłów chłonnych z przerzutami 2 do 3, makroprzerzut
N2c - liczba węzłów chłonnych z przerzutami 2 do 3, przerzuty in-transit lub guzki satelitarne bez przerzutów do węzłów chłonnych
N3 - liczba węzłów chłonnych z przerzutami 4 lub więcej lub pakiet węzłowy, lub przerzuty in-transit/guzki satelitarne z jednoczesnymi przerzutami do węzłów chłonnych

Cecha M (przerzuty)

M1a - umiejscowienie przerzutów w skórze, tkance podskórnej lub węzłach chłonnych pozaregionalnych, poziom LDH w surowicy krwi prawidłowy
M1b - umiejscowienie przerzutów w płucu, poziom LDH w surowicy krwi prawidłowy
M1c - umiejscowienie przerzutów inne niż 1a i 1b i poziom LDH w surowicy krwi prawidłowy, każde umiejscowienie przerzutów w przypadku podwyższonego poziomu LDH w surowicy krwi

Leczenie czerniaka

Leczenie chirurgiczne

Leczenie czerniaka polega na radykalnym wycięciu nowotworu, wraz z marginesem skóry zdrowej o szerokości 1 cm dla czerniaka o grubości do 2 mm. W przypadku, gdy grubość naciekania jest większa aniżeli 2 mm, margines wycięcia skóry zdrowej wynosi od 2 do 3 cm. W takim przypadku należy także wyciąć powięź powierzchowną, podczas gdy w czerniaku o grubości poniżej 2 mm nie jest to zalecane.

W przypadku powiększonych, wyczuwalnych klinicznie regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać ich wycięcie (limfadenektomia selektywna). W przypadku braku klinicznie wyczuwalnych węzłów chłonnych, gdy czerniak jest grubszy aniżeli 1 mm, należy wykonać ocenę regionalnych węzłów chłonnych za pomocą metody identyfikacji i badania węzła wartowniczego.

Węzeł wartowniczy jest to pierwszy węzeł na drodze naczyń chłonnych biegnących od strony guza w stronę regionalnego układu chłonnego. Jeśli istnieją przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych to w 99% przypadków będą się one znajdowały w węźle wartowniczym.

Biopsja węzła wartowniczego polega na podaniu śródskórnie, w czterech miejscach wokół czerniaka, w odległości 0,5 – 1,0 cm od jego brzegu roztworu błękitu metylenowego (metoda barwnikowa) lub izotopu technetu rozpuszczonego w odpowiednim nośniku (Nanocis, Nanocoll i inne). Znacznik przechodzi do naczyń limfatycznych i wędruje do węzła wartowniczego. Zmiana zabarwienia węzła na zielono-niebieski lub obecność promieniowania z węzła wykrywanego ręcznym detektorem promieniowania gamma (gamma-probe, gamma-kamera) pozwala na identyfikację węzła wartowniczego i jego wycięcie. W celu przedoperacyjnej identyfikacji wizualnej umiejscowienia węzła wartowniczego wykonuje się stacjonarne badanie izotopowe układu chłonnego (limfoscyntygrafia). W przypadku uwidocznienia węzła wartowniczego w tym badaniu jego znalezienie w trakcie zabiegu operacyjnego z użyciem gamma-kamery jest równe 100%.

Profilaktyczne wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomia elektywna) nie ma racjonalnego wykorzystania w diagnostyce i leczeniu czerniaka, co udowodniły badania EORTC.

Po wycięciu guza pierwotnego ubytek tkanek może być zamknięty poprzez pierwotne zeszycie rany. Jeśli obszar wycięcia jest duży lub warunki anatomiczne uniemożliwiają pierwotne zeszycie rany, należy ranę pokryć przeszczepem skóry niepełnej grubości, pobranym z uda. Opatrunek uciskowy należy zostawić na 3 dni, zaś po tym okresie zdjąć opatrunek i ocenić postęp w przyjmowaniu się przeszczepu.

Izolowana kończynowa chemioterapia perfuzyjna

W przypadku istnienia przerzutów do skóry lub tkanki podskórnej w odległości większej aniżeli 2 cm od brzegu guza pierwotnego (tj. w przypadku wystąpienia przerzutów in-transit) leczenie polega na wykonaniu izolowanej kończynowej chemioterapii perfuzyjnej. Postępowanie to polega na zastosowaniu dużych dawek leków przeciwnowotworowych (cytostatyki) w izolowanej od krążenia systemowego kończynie. Do najczęstszych cytostatyków używanych w perfuzji należy TNF (tumor necrosis factor), Melphalan, Mitoxantron, Cisplatyna i, rzadko, DTIC (dakarbazyna). Kończyna jest ogrzewana do 41-42°C, hipertermia działa synergistycznie z cytostatykami w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Nie ma wskazań do leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny za pomocą perfuzji kończynowej - badanie EORTC wykazało brak skuteczności takiego postępowania, przy jednoczesnym narażeniu chorych na poważne powikłania związane z tym typem zabiegu.

Radioterapia

Radioterapia jest stosowana w czerniaku w następujących przypadkach:
- dyskwalifikacja chorego od zabiegu operacyjnego
- brak zgody chorego na zabieg operacyjny
- jako leczenie miejscowe w przypadkach braku możliwości wykonania zabiegu radykalnego
- jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny, który nie był doszczętny
- paliatywnie w przypadku przerzutów do kości
- w przypadku czerniaka gałki ocznej, jako leczenie uzupełniające

Chemioterapia

Chemioterapia nie jest stosowana rutynowo jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny. Ze względu na niski stopień odpowiedzi na leczenie (około 15% - 20%), chemioterapię w czerniaku stosuje się jako leczenie paliatywne, mające na celu złagodzenie objawów spowodowanych przez ten nowotwór. Do wskazań do chemioterapii, poza leczeniem w ramach kontrolowanych badań klinicznych, należą:
- nieoperacyjne zmiany w obrębie skóry lub powierzchownych węzłów chłonnych o ograniczonej wielkości guza
- pojedyncze, rozsiane zmiany w płucach
- przewidywany korzystny wpływ na jakość życia chorego

Schematy chemioterapii stosowane w leczeniu czerniaka:

BELD – bleomycyna, windezyna, lomustyna, dakarbazyna
Co 4-6 tygodni: bleomycyna 15 jednostek podskórnie w dniach 1 i 4, windezyna 3 mg/ m2 dożylnie w dniach 1 i 5, lomustyna 80 mg/ m2 doustnie w dniu 1, dakarbazyna 200 mg/ m2/dzień dożylnie w dniach 1-5

BOLD – bleomycyna, winkrystyna, lomustyna, dakarbazyna
Co 4-6 tygodni: bleomycyna 7,5 jednostki podskórnie w 1 cyklu, później 15 jednostek podskórnie w dniach 1 i 4, winkrystyna 1 mg/ m2 dożylnie w dniach 1 i 5, lomustyna 80 mg/ m2 doustnie w dniu 1, dakarbazyna 200 mg/ m2/dzień dożylnie w dniach 1-5

DD – dakarbazyna, doksorubicyna
Co 21 dni: dakarbazyna 800 mg/ m2 dożylnie, doksorubicyna 1,2 mg/ m2 dożylnie

POC – prokarbazyna, winkrystyna, lomustyna
Co 4-6 tygodni: prokarbazyna 100 mg/ m2 /dzień doustnie w dniach 1-10, winkrystyna 1,4 mg/ m2 dożylnie w dniu 1 i 8, lomustyna 150 mg/ m2 doustnie w dniu 1


Immunoterapia

W licznych badaniach klinicznych nie potwierdzono korzyści ze stosowania biomodulatorów, takich jak interferon i interleukina, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z chemioterapią. Ograniczeniem w ich zastosowaniu, oprócz niepewnego działania, jest także wysoki koszt leczenia oraz znaczna toksyczność, mogąca doprowadzić nawet do zgonu w przypadku stosowaniu wysokich dawek. Leczenie za pomocą immunoterapii jest w tej chwili ograniczone do badań prowadzonych w sposób randomizowany w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Szczepionki

Prowadzone są liczne badania nad zastosowaniem szczepionek produkowanych zarówno z materiału własnego pacjenta oraz linii komórkowych, a także preparatów działających nieswoiście. Badania prowadzone są w ramach kontrolowanych prób klinicznych zarówno przez firmy farmaceutyczne jak i organizacje badające zastosowania nowych leków (np. EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer).

Rokowania w czerniaku złośliwym skóry

Rokowanie w czerniaku jest zależne od głębokości naciekania oraz stopnia zaawansowania klinicznego. We wczesnych stopniach zaawansowania (Clark I/II, grubość naciekania do 1 mm) wyleczalność sięga ponad 90% - 100%.



Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej