Wirus HPV główną przyczyną raka szyjki macicy

Wirus brodawczaka ludzkiego HPV (ang. human papilloma virus), z grupy papillomawirusów, istnieje w naturze w ponad 100 podtypach. Część z nich może być przyczyną zmian o morfologii brodawek na skórze czy łagodnych guzów okolic anogenitalnych w postaci kłykcin kończystych. Wpływ innych typów, bardziej agresywnych może mieć swój udział w rozwoju nowotworów złośliwych, głównie raka szyjki macicy u kobiet i raka prącia u mężczyzn.

Wirusy brodawczaka są bardzo szeroko rozpowszechnione wśród ludzi, kontakty bezpośrednie, a więc seksualne oraz poprzez dotyk to główne drogi transmisji wirusa. U kobiet większość zakażeń HPV obserwuje się u pomiędzy 16 a 26 rokiem życia. Około 70-80% osób aktywnych seksualnie przed 50 rokiem życia przebędzie zakażenie wirusem HPV, w większości przypadków nie wiedząc o tym. Rozpowszechnienie i tzw. potencjał onkogenny poszczególnych typów HPV jest różny.

Szacunkowe dane wskazują, że dwa onkogenne i najbardziej rozpowszechnione typy wirusa: HPV16 i HPV18 są odpowiedzialne za rozwój aż 70-80% przypadków raka szyjki macicy, a pięć najczęściej rozpowszechnionych onkogennych typów HPV - HPV 16, 18, 31, 33 i 45 jest odpowiedzialnych za rozwój blisko 98% przypadków raka szyjki macicy.

Wirusy HPV - typy niskiego ryzyka onkologicznego

Około 40 podtypów wirusa HPV niskiego ryzyka wywołuje skąpoobjawowe, samoistnie przemijające infekcje narządów moczowo-płciowych zarówno kobiet jak i mężczyzn (u kobiet jednak zazwyczaj częściej z manifestacją kliniczną). Większość zakażeń nie ma żadnego znaczenia klinicznego u osób immunokompetentnych, mogą stanowić jednakże istotny problem w przypadku pacjentów z obniżoną odpornością (pierwotne i wtórne niedobory odporności, przewlekła sterydoterapia, chemioterapia nowotworowa). Typy HPV nr 1 i 2, jedne z częściej notowanych, wywołują ponadto kurzajki oraz brodawki skóry rąk i stóp.

Kłykciny kończyste (inaczej brodawki narządów płciowych) to zmiany łagodne skóry i błon śluzowych narządów rozrodczych kobiet i mężczyzn wywołane przez niektóre podtypy wirusa HPV. Są to zmiany o morfologii grudek i brodawek różnej wielkości, powstające na skutek przerostu naskórka zainfekowanego wirusem HPV. Zmiany te zlokalizowane są najczęściej w okolicy odbytu, kanału odbytu i w okolicach narządów płciowych - u kobiet w pochwie, na sromie i szyjce macicy, u mężczyzn zaś w obrębie penisa, moszny i krocza. Mimo powszechnego poglądu, nie stanowią zazwyczaj ryzyka transformacji nowotworowej, bywają jednak bardzo istotnym problemem natury estetycznej. Do grupy niskiego ryzyka zalicza się podtypy wirusa HPV: 1,2, 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81. Dwa pierwsze podtypy są najczęstszą przyczyną powstawania brodawek narządów płciowych.

Wirusy HPV onkogenne - typy wysokiego ryzyka onkologicznego

Rozpowszechnienie i tzw. potencjał onkogenny poszczególnych typów HPV wysokiego ryzyka jest różny. Najczęściej wspomina się o agresywnych typach HPV 16 i 18, rzadziej 31, 33, 35, 39, 40, 43, 51, 52, 53, 54, 55, 56 i 58.

Po zakażeniu, wirusy HPV 16 i 18 promują niekontrolowane podziały komórkowe nabłonka szyjki macicy i narządów płciowych. Podejrzewa się, że około 2/3 przypadków nowotworów tych lokalizacji wiąże się z infekcją wirusami HPV 16 i 18. Zakażenie nimi czy ich przewlekłe nosicielstwo nie powoduje natomiast powstawania wspomnianych wyżej brodawek (kłykcin kończystych) w okolicach narządów płciowych.

Wskazuje się również na związek pomiędzy infekcją onkogennymi typami wirusa brodawczaka, a rozwojem innych nowotworów, takich jak: rak sromu i pochwy u kobiet oraz rak prącia u mężczyzn a ponadto niektórych nowotworów głowy i szyi, jamy ustnej, górnych dróg oddechowych, a nawet płuc. Spośród onkogennych typów wirusa HPV, podtyp HPV 16 wydaje się stwarzać największe zagrożenie onkologiczne dla kobiety zakażonej - szanse na rozwój nowotworu szyjki macicy rosną kilkusetkrotnie (nawet do 500 razy).
Niektóre z innych onkogennych typów HPV są wykrywane w naszym regionie geograficznym tylko w zmianach przednowotworowych szyjki macicy (dysplazjach małego - CIN 1, średniego - CIN 2 lub wysokiego stopnia - CIN 3) i najprawdopodobniej powodują infekcje przemijające, które rzadko doprowadzają do rozwoju inwazyjnego raka szyjki macicy.

Infekcja wirusem HPV - profilaktyka i leczenie

Główną drogą przenoszenia zakażeń wirusem brodawczaka, poza wieloma innymi, są kontakty seksualne. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia są zatem:

• wczesne rozpoczęcie współżycia seksualnego,
• uprawianie seksu bez zabezpieczenia - prezerwatyw,
• duża liczba partnerów seksualnych,
• partnerzy seksualni z grupy ryzyka,
• nieodpowiednia higiena okolic intymnych,
• duża liczba przebytych porodów,
• długotrwała antykoncepcja hormonalna,
• korzystanie z wspólnych ręczników, publicznych pryszniców.

Gdy dojdzie do infekcji, bardziej narażone na ryzyko powikłań nosicielstwa są osoby z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności, dzieci, osoby starsze, nieszczepione.

U kobiet wczesne zapobieganie zakażeniom HPV stanowi element profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy. Dostępna jest na rynku szczepionka zapobiegająca całkowicie długotrwałym infekcjom HPV typ 16/18 - związanymi z rozwojem 70% raków szyjki macicy, oraz typ 6/11 - wywołującymi brodawki narządów płciowych. Skuteczność szczepień nie jest 100%, szczepionki chronią one przed zakażeniem wybranymi typami wirusa dlatego też regularne badania cytologiczne pozostają nadal podstawą profilaktyki onkologicznej, nawet kobiet zaszczepionych we wczesnym okresie swojego życia przed HPV.
Należy podkreślić, że szczepionka HPV jest elementem profilaktyki - nie leczy już nabytej infekcji wirusem brodawczaka, a jedynie zmniejsza ryzyko nowego zakażenia i późniejszego nosicielstwa. Z tego też względu jej skuteczność maleje po rozpoczęciu współżycia płciowego. Co ważne - aktualnie nie ma metody leczenia farmakologicznego infekcji wirusem HPV - stąd tak istotna jest profilaktyka i szczepienia.
U osób immunokompetentnych, większość przypadków zakażeń HPV przebiega bezobjawowo na skutek sprawnie działających mechanizmów układu immunologicznego. W chorobie objawowej, zmiany wywołane przez wirusy brodawczaka mogą być skutecznie leczone chirurgicznie (brodawki płciowe, stany przedrakowe szyjki macicy), laseroterapią bądź krioterapią. Leczenie choroby objawowej nie jest leczeniem zakażenia wirusem - może on pozostawać w formie latentnej i stwarzać zagrożenie transmisji podczas kontaktów seksualnych i innych.

W ciągu ostatnich lat, wraz z postępem w biologii molekularnej mamy możliwość precyzyjnej diagnostyki infekcji wirusem HPV u ludzi, jako uzupełnienie badań cytologicznych, jako kolejny z elementów profilaktyki raka szyjki macicy. Testy HPV nie tylko znacznie zwiększają skuteczność we wczesnym wykrywaniu zmian chorobowych na podłożu HPV, ale także pozwalają na określenie ryzyka rozwoju nowotworu i objęcie bardziej dokładną opieką pacjentek - nosicielek wirusa, infekcja HPV często wyprzedza bowiem wystąpienie zmian komórkowych widocznych w badaniu cytologicznym (nieprawidłowości komórek nabłonka, atypia).

Zaawansowane technologie molekularno-genetyczne pozwalają na dokładniejszą interpretację obrazów cytologicznych (zwłaszcza tych niejednoznacznych - tzw. ASC-US) oraz precyzyjną ocenę: czy u pacjentki doszło do infekcji HPV, jaki typ wirusa spowodował infekcję, czy infekcja onkogennym typem HPV ma charakter przetrwały i związana jest z ryzykiem progresji do zaawansowanych zmian przednowotworowych (CIN 2/3 lub HSIL) i dalej raka szyjki macicy.

Opracowanie:
Lek. med. Paulina Cichon
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku