Menu

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu, klasyfikacja TNM oraz inne czynniki oceny raka

W jaki sposób i na jakiej podstawie lekarze oceniają stan zaawansowania raka? Co decyduje o wyborze metody leczenia? Wyjaśniamy na czym polega istota klasyfikacji TNM oraz ocena stopnia zaawansowania nowotworu.

Czemu służy klasyfikacja TNM

Do efektywnego leczenia pacjentów lekarze potrzebują jednolitego sytemu pozwalającego ocenić i opisać stopień zaawansowania (ang. staging) choroby nowotworowej. W tym celu stworzono klasyfikację TNM stopnia zaawansowania nowotworów. Dotyczy ona nowotworów litych, czyli raka (nowotwory powstałe z tkanki nabłonkowej) oraz mięsaków.

Klasyfikacja stopnia zaawansowania TNM pozwala dobrać właściwe, sprawdzone metody leczenia w zależności od stwierdzonego stopnia rozwoju choroby w oparciu o wiedzę dotyczącą przebiegu leczenia tysięcy wcześniejszych przypadków o takim samym stopniu zaawansowania. Jednolita klasyfikacja TNM ułatwia również prowadzenie badań naukowych nad skutecznością nowych leków oraz metod leczenia.

Jak funkcjonuje klasyfikacja TNM

Klasyfikacja TNM opiera się na ocenie trzech najistotniejszych cech w rozwoju choroby nowotworowej:
T - wielkości guza pierwotnego,
N - obecności (lub braku) przerzutów w węzłach chłonnych,
M - obecności (lub braku) przerzutów odległych.

Cecha T określa wielkość guza pierwotnego (ang. tumor). Skala od 0 do 4 określa stopień rozrostu guza pierwotnego i jego stosunek do otaczających tkanek. Im wyższy stopień T, tym nowotwór jest bardziej zaawansowany. Właściwości T1 do T4 dla różnych typów nowotworu określane są osobno, z uwzględnieniem specyfiki danego nowotworu – patrz sekcja „klasyfikacja TNM” w artykułach dotyczących poszczególnych nowotworów w naszym serwisie. Na przykład w raku piersi T1 oznacza wielkość guza do 2 cm, ale dla bardziej szczegółowego opisu podzielono tę cechę na: T1a (guz do 0,5 cm), T1b (guz 0,5 – 1,0 cm) i T1c (guz 1,0 – 2,0 cm). Natomiast w przypadku nowotworów takich narządów, jak rak żołądka, rak jelita grubego cecha T określa nie wielkość guza, ale głębokość naciekania przez nowotwór poszczególnych warstw ściany narządu. W przypadku czerniaka cecha T określa nie tylko grubość nacieku przez nowotwór, ale uwzględnia także obecność owrzodzenia w guzie.

Cecha N opisuje stan regionalnych węzłów chłonnych (ang. nodes) określając stopień rozprzestrzenienia nowotworu do regionalnych węzłów chłonnych. Dochodzi do tego, gdy komórki nowotworowe z rosnącego guza pierwotnego przedostają się do naczyń chłonnych i osiadają w najbliższych węzłach chłonnych, właściwych dla danego narządu (tzw. regionalne węzły chłonne). Skala od 0 do 3 (w przypadku części nowotworów do 2 lub do 1). Jeśli nie stwierdza się przerzutów w węzłach chłonnych, to cechę N opisuje się jako N0, zaś przypadku obecności przerzutów opisuje się ją jako N1 (pojedyncze przerzuty), N2, N3 (mnogie przerzuty lub konglomerat przerzutów). Także i tu istnieją różnice w opisie cechy N w zależności od typu nowotworu. W czerniaku określa się nie tylko obecność i ilość mikroprzerzutów do węzłów chłonnych, ale również guzki satelitarne (do 2 cm od ogniska pierwotnego) oraz przerzuty in-transit (przerzuty w skórze i tkance podskórnej w odległości większej niż 2 cm od ogniska pierwotnego).

Cecha M opisuje brak lub obecność przerzutów odległych (ang. metastases). Skala od 0 do 1. M0 oznacza brak przerzutów odległych, M1 oznacza obecność przerzutów odległych. Przerzuty odległe to guzy wtórne nowotworu złośliwego powstałe, gdy w wyniku wzrostu guza pierwotnego dochodzi do uszkodzenia ścian sąsiednich naczyń krwionośnych, a komórki nowotworu dostają się do krwi i przemieszczają się wraz z nią do innych części ciała. W przypadku obecności przerzutów odległych (M1) określenie ich obecności jest opisywane za pomocą cechy M1 w różny sposób. W czerniaku istnieją aż 4 stopnie opisujące przerzuty odległe, osobno dla przerzutów do powłok, płuc, mózgu i innych narządów, podczas gdy np. w mięsakach określa się tylko brak przerzutów odległych (M0) lub obecność przerzutów odległych (M1).

Jak widać z powyższego opisu, który jedynie nakreśla istniejące różnice w klasyfikacji TNM różnych nowotworów, poszczególne cechy w tej klasyfikacji mogą znacząco się różnić w zależności od tego jaki nowotwór jest opisywany. Klasyfikacja TNM może się też różnić w zależności od metody i czasu dokonywania oceny zmiany nowotworowej, co wyjaśniamy poniżej.

Dwa najważniejsze rodzaje klasyfikacji TNM – kliniczna cTNM i patologiczna pTNM

Na początku procesu leczenia stopień zaawansowania określany jest na podstawie badania pacjenta, wykonanych badań obrazowych oraz biopsji - jest to klasyfikacja kliniczna TNM (cTNM). Drugim rodzajem klasyfikacji TNM jest klasyfikacja patologiczna (pTNM), określona przez lekarza patologa na podstawie badania histopatologicznego wyciętych tkanek guza oraz węzłów chłonnych.

Jeśli pierwszym zastosowanym leczeniem była chemioterapia lub radioterapia, a nie operacja radykalna usunięcia guza, to zmianie może ulec zarówno wielkość samego guza w stosunku do wielkości sprzed leczenia, jak i stan węzłów chłonnych (np. brak obecności żywych komórek nowotworowych w węzłach chłonnych). Opisany wówczas stopień zaawansowania TNM nie będzie zgodny z wcześniejszą klasyfikacją kliniczną TNM i w takiej sytuacji określa się go jako yTNM (ocena TNM po zastosowaniu leczenia systemowego lub miejscowego).

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu

Na podstawie klasyfikacji klinicznej TNM, w zależności od zestawu stwierdzonych u chorego cech TNM, lekarze dokonują oceny stopnia zaawansowania nowotworu klasyfikując go do jednego z pięciu stopni.

0 stopień – nowotwór w bardzo wczesnej fazie rozwoju, przedinwazyjny CIS (carcinoma in-situ)
I stopień – nowotwór we wczesnej fazie rozwoju
II stopień – nowotwór średnio zaawansowany
III stopień – nowotwór zaawansowany
IV stopień - nowotwór bardzo zaawansowany, z obecnością przerzutów odległych.
Czasami powyższe stopnie zaawansowania są dzielone na podklasy oznaczane dużymi literami alfabetu łacińskiego np. IIA, IIB

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu u pacjenta jest głównym czynnikiem decydującym o wyborze metody leczenia.
Klasyfikacja TNM jest okresowo aktualizowana na podstawie nowych osiągnięć medycyny w zakresie diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych przez takie organizacje, jak Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem (UICC), Amerykański Wspólny Komitet ds. Raka (AJCC) czy Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Dla każdego typu nowotworu organizacje UICC oraz AAJC opracowują i publikują tabele klasyfikacji TNM oraz oceny stopnia zaawansowania. Tabele te, w najnowszej wersji (8.edycja), są dostępne w naszym serwisie w poszczególnych artykułach dotyczących określonych nowotworów – w sekcjach „Klasyfikacja TNM” oraz „Stopnień zaawansowania”.

Przykładowo tabela oceny klinicznej stopnia zaawansowania czerniaka skóry na podstawie klasyfikacji TNM wygląda następująco – każdemu ze stopni zaawansowania przyporządkowany jest jeden zestaw cech TNM. Oznacza to, że gdy u chorego w ocenie klinicznej TNM wystąpią na przykład T3a N0 M0 to zaawansowanie choroby zostanie sklasyfikowane jako II stopień (IIA).

Stopień zaawansowania czerniaka - ocena kliniczna (cTNM)
Stopień 0Tis N0 M0
Stopień IAT1a N0 M0
Stopień IBT1b N0 M0
T2a N0 M0
Stopień IIAT2b N0 M0
T3a N0 M0
Stopień IIBT3b N0 M0
T4a N0 M0
Stopień IICT4b N0 M0
Stopień IIIT(każdy) N≥1 M0
Stopień IVT(każdy) N(każdy) M1

Inne czynniki oceny

Dla oceny rzeczywistego stopnia zaawansowania nowotworu należy brać pod uwagę także inne czynniki, które wpływają na podjęcie decyzji o sposobie leczenia. Należą do nich takie czynniki jak stopień złośliwości histopatologicznej (G), naciekanie naczyń krwionośnych i limfatycznych, naciekanie nerwów, obecność komórek zapalnych w guzie nowotworowym i jego otoczeniu oraz wiele innych.

W przypadku raka piersi o sposobie leczenia decyduje nie tylko stopień zaawansowania według TNM, ale także obecność lub jej brak receptorów hormonalnych (estrogenowych i progesteronowych) oraz receptorów HER2. Ocena ich obecności warunkuje przypisanie nowotworu do jednej z grup określających rodzaj molekularny raka piersi.

Obecnie coraz częściej w decyzji o sposobie leczenia wykorzystuje się badania mutacji genetycznej nowotworu. W przypadku występowania specyficznej mutacji, na przykład: czerniak (mutacja BRAF), rak jelita grubego (mutacja KRAS) czy guzy podścieliska GIST (mutacja w genie c-kit), stosuje się odpowiednie leczenie.

Klasyfikacja TNM stopnia zaawansowania nowotworów zmienia się w czasie, w następstwie rozwoju metod diagnostyki i leczenia. Co kilka lat American Joint Committee on Cancer (AJCC) oraz Union for International Cancer Control (UICC) opracowują i publikują nowe edycje klasyfikacji nowotworów. Najnowsza edycja jest ósmą z kolei.

Opracowanie: Onkonet.pl

» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Preparat Nutridrink do leczenia żywieniowego firmy Nutricia

preparat do leczenia żywieniowego Nutridrink firmy Nutricia