onkonet.pl » dla pacjentów » leczenie bólu nowotworowego
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Leczeniu bólu nowotworowego doustną morfiną

Na każdym etapie leczenia onkologicznego, we wszystkich stopniach zaawansowania choroby, postępowanie przeciwbólowe stanowi bardzo istotną część opieki nad pacjentem. Ból odgrywa niezwykle ważną rolę w życiu człowieka, sygnalizując pewne patologie czy zagrożenia, dlatego nigdy nie można go ignorować. U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową ból przeradza się w cierpienie fizyczne i psychiczne, które uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Stały postęp farmakoterapii bólu istotnie wpływa na coraz wyższą skuteczność jego leczenia, jednocześnie redukując częstość występowania i natężenia objawów ubocznych. Ma to niebagatelne znaczenie w poprawie jakości życia cierpiącego pacjenta.

U chorych z silnym, długotrwałym bólem nowotworowym bardzo silne leki p/bólowe - opioidy powinny być już dzisiaj standardowym leczeniem. W leczeniu szpitalnym, preparaty te podawane są podskórnie, dożylnie, lub w pompach, natomiast u chorych leczonych ambulatoryjnie, w domu wykorzystuje się formę doustną lub przezskórną. Niekiedy terapia opioidowa nie wystarczy, skuteczność można uzyskać kojarząc środki przeciwbólowe z lekami wspomagającymi - tak zwanymi koanalgetykami.

W leczeniu bólu nowotworowego, morfina jest skutecznym lekiem należącym do silnych opioidów obok przezskórnej formy fentanylu, czy też doustnego oksycodonu. Poza działaniem przeciwbólowym wykorzystuje się ją do znoszenia innych objawów towarzyszących chorobie nowotworowej - np. duszności. Ma ona również działanie przeciwkaszlowe.

Właściwie stosowana morfina jest lekiem skutecznym, bezpiecznym i wygodnym w dawkowaniu. Najbardziej optymalną z punktu widzenia pacjenta drogą podawania jest droga doustna. Po właściwym ustaleniu optymalnej dawki morfiny, przyjmuje się ją ściśle według zegara (przeważnie co 12 godzin). Jest to związane z czasem działania leku.

W przypadku morfiny nie istnieje tzw. efekt pułapowy. Taki efekt charakteryzuje leki nieopioidowe i słabe opioidy polega on na tym, że po przekroczeniu określonej dawki skuteczność przeciwbólowa nie poprawia się, natomiast znacznie zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego.

Ważne jest, aby w przypadku leczenia bólu u osób z zaawansowaną chorobą nowotworową dobrać skuteczny lek w odpowiedniej dawce, gwarantuje to zapewnienie oczekiwanej przez pacjenta jakości życia. Rozważanie w takim przypadku ograniczania dawkowania leków opioidowych ze względu na potencjalne (nie udowodnione) ryzyko uzależnienia się od nich jest błędem i co najmniej działaniem niepoważnym!

Skuteczność morfiny w leczeniu bólu nowotworowego

Bóle towarzyszące chorobie nowotworowej z terapeutycznego punktu widzenia można podzielić na trzy kategorie:

  1. Bóle podatne na działanie morfiny
  2. Bóle częściowo podatne, tj. ustępujące po podaniu morfiny ale z lekiem wspomagającym
  3. Bóle niepodatne, tj. nieustępujące po podaniu morfiny

Bóle związane z zaburzeniami czynności przewodu pokarmowego powinny być leczone bardziej swoiście: leki rozkurczowe, środki delikatnie przeczyszczające przy zaparciach, wlewy doodbytnicze. Bóle częściowo podatne na morfinę wymagają dołączenia dodatkowego leku przeciwbólowego działającego w innym mechanizmie lub leku wspomagającego niemającego działania swoiście przeciwbólowego (leki przeciwdepresyjne, rozkurczające mięśnie). Do takich bólów należą:

  1. Bóle kostne (ogniska wtórne, przerzutowe nowotworu): np. NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne), radioterapia,
  2. Bóle neuropatyczne związane z uciskiem nerwów: np. leki rozkurczające mięśnie,
  3. Bóle w związku z uszkodzeniem nerwów czuciowych: np. blokady, antydepresanty, leki przeciwdrgawkowe,
  4. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe: np. leczenie przeciwobrzękowe

Bóle oporne na morfinę wymagają odmiennego postępowania. Należą do nich m.in. tzw. bóle przebijające, wymagające podawania silnych leków przeciwbólowych drogą przezśluzówkową w sposób doraźny (np. donosowo). Na pewne rodzaje bólu przebijającego np.: nasilenie bólu występuje podczas określonych czynności takich jak: zmiana opatrunku, toaleta można się przygotować. Stosowanie morfiny szybkodziałającej może być wówczas skuteczne, ale należy pamiętać aby jej przyjęcie wyprzedzało o ok. 30-40 minut potencjalny czas pojawienia się bólu. Czasami morfina może być nieskuteczna w leczeniu bólu, szczególnie ta podawana droga doustną w tabletkach. Za taki stan mogą odpowiadać zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, złe lub niepełne wchłanianie z przewodu pokarmowego, niekonsekwencja i brak dyscypliny pacjenta (zbyt rzadkie podawanie, nieregularne podawanie bądź świadome pomijanie dawek).

Warto również w całym procesie leczenia bólu zwrócić uwagę na silną komponentę emocjonalną bólu, wymagającą podaży leków z grupy antydepresantów bądź wsparcia psychologa klinicznego.

Wprowadzanie morfiny i ustalanie dawek

Leczenie doustną morfiną rozpoczyna się od niskich, jednorazowych dawek leku (2, 5–10 mg). W przypadku silnych dolegliwości bólowych, również u chorych, którzy uprzednio przyjmowali słabe opioidy i nie uzyskali poprawy-można zastosować od razu dawkę większą (począwszy od 10 mg/dawkę). Należy pamiętać, aby w takich sytuacjach ściśle stosować się do zaleceń lekarza.

Proces ustalania właściwej dawki dla pacjenta jak i późniejsze leczenie preparatami morfiny może ”odsłonić” występowanie tak zwanych bólów przebijających i bólów końca dawki.

Ból przebijający zwany również epizodycznym, może pojawić się dodatkowo, pomimo skutecznego leczenia bólu podstawowego. Występuje napadowo i nieregularnie – średnio 2 - 4 razy na dobę. Cechuje się bardzo szybkim, kilkuminutowym czasem narastaniem, bardzo dużym natężeniem przekraczającym znacznie natężenie bólu podstawowego oraz krótkim czasem trwania – średnio do 1 godziny. W sytuacjach podejrzenia rozpoznania bólu przebijającego należy bezzwłocznie poinformować o tym swojego lekarza. Morfina stosowana na ból podstawowy nie będzie skuteczna w walce z tym bólem, jednak lekarze dysponują już dziś skutecznymi lekami do jego opanowania.

Ból końca dawki dotyczy nie tylko terapii opioidami ale i lekami z innych grup. Jeśli obserwuje się regularne jego napady, najprawdopodobniej oznacza to, że podawana dawka lub częstotliwość przyjęcia leku jest niewłaściwa i należy ją zmodyfikować. W okresie doboru optymalnej dawki dobowej morfiny jest ona stopniowo, w zależności od efektu analgetycznego, zwiększana. Pojawiające się objawy uboczne ograniczające wielkość dawki należy monitorować, ewentualnie wdrożyć postępowanie zapobiegające lub leczenie przeciwbólowe skojarzone z lekiem innej grupy lub koanalgetykiem (lekiem wspomagającym stosowanym w leczeniu bólu).

Po uzyskaniu dobrej kontroli bólu, kiedy dawka morfiny jest stała i wystarczająca, należy stosować preparaty morfiny o kontrolowanym uwalnianiu zgodnie z zaleceniami lekarza - najczęściej co 12 godzin. Istotną zaletą tej formy terapii jest wygoda: lek podawany jest tylko 2 razy/dobę, pozwala zatem na nieprzerwany sen w nocy i jest łatwiejsza do zaakceptowania przez pacjenta.

Reasumując, dawka morfiny zależy od wielu czynników:

  • rodzaju i natężenia bólu,
  • drogi podawania morfiny,
  • stosowania leczenia wspomagającego - innych metod leczenia bólu, np radioterapii, chemioterapii, leczenia hormonalnego.

Gdy dojdzie do przedawkowania morfiny (objawy senności, depresja oddechowa) należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Zawsze w takich sytuacjach zaleca się prowadzenie przez pacjenta dzienniczka natężenia bólu i aplikacji leków opioidowych.

Należy pamiętać, że morfina może powodować objawy uboczne np.:

  • Zaparcia
  • Nudności, rzadziej wymioty
  • Senność;
  • Świąd skóry,
  • Utrudnione oddawanie moczu,
  • Spadki ciśnienia (przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą bądź stojącą)
  • Nadmierne pocenie

Istotne jest, aby dodatkowo wdrożone było postępowanie niwelujące objawy uboczne (szczególnie na początku terapii opioidowej) - umożliwi to lepszą tolerancję prowadzonego leczenia a co za tym idzie lepszą kontrolę bólu. W sytuacji gorszej reakcji na morfinę niezbędne jest włączenie leków wspomagających np. leków rozkurczowych, przeciwdepresyjnych czy przeciwdrgawkowych.



Opracowanie: lek. med. Paulina Cichon
Konsultacja: dr hab. med. Tomasz Jastrzębski

Klinika Chirurgii Onkologicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny





» powrót na początek strony