onkonet.pl » dla pacjentów » leczenie wspomagające
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Leczenie wspomagajace w procesie leczenia raka i chorób nowotworowych

1. Leczenie wspomagające – wprowadzenie

Leczenie chorób nowotworowych jest wielospecjalistycznym, złożonym procesem terapeutycznym, w którym wykonanie każdego planowanego etapu leczenia ma swoje uzasadnienie merytoryczne, jak i też ścisle określone miejsce w przebiegu całego procesu leczenia.

Leczenie skojarzone za pomocą radioterapii, chemioterapii, chirurgii czy medycyny nuklearnej daje najlepsze wyniki, gdy można przeprowadzić wszystkie etapy leczenia zgodnie z planem.

Zabieg operacyjny ma wówczas sens, gdy jest wykonany w sposób uznany za standard opracowany dla radykalnej chirurgii nowotworów. Dlatego tak ważna jest nie tylko technika operacyjna, ale i pełna świadomość chirurga odnośnie miejsca zabiegu chirurgicznego w procesie leczenia nowotworu. Braku wykonania radykalnego zabiegu operacyjnego, w aspekcie zakresu wycięcia guza nowotworowego wraz z odpowiednim dla danego postępowania zakresem wycięcia węzłów chłonnych, nie poprawi nawet najbardziej agresywna chemioterapia.

Z kolei chemioterapia jest najbardziej skuteczna, gdy można ja przeprowadzić według odpowiedniego dla danego nowotworu schematu, z uwzględnieniem ścisłych przedziałów czasowych oraz dawkowania leków. Powikłania, które mogą wystąpić w trakcie chemioterapii, takie jak uszkodzenie szpiku (mielosupresja), zaburzenia krzepnięcia krwi powodujące zakrzepicę, wymioty doprowadzające do zaburzeń odżywiania i inne, powodują przerwanie cyklu leczenia, wymuszają jego wydłużenie i zmniejszenie dawek leków, a czasami odstawienie leków ze stosowanego dotychczas schematu i zastąpienie go innym schematem leczenia.

To wszystko ma wpływ na wyniki leczenia chorób nowotworowych. Jak wspomniano na początku, leczenie chorób nowotworowych jest procesem złożonym. Do istotnych składników procesu leczenia należy też, oprócz bezpośrednich sposobów leczenia, leczenie wspomagające. Bez prawidłowego zaplanowania całości leczenia i przewidywania jego możliwych niekorzystnych następstw, leczenie nowotworów może być nieskuteczne.

W dziale Leczenie wspomagające przedstawiamy najczęstsze przyczyny niepowodzeń w procesie leczenia nowotworów oraz wskazujemy postępowanie, które może temu zapobiec.


Spis treści:

1. Leczenie wspomagające - wprowadzenie
2. Nudności i wymioty
3. Uszkodzenia szpiku kostnego
    3.1 Niedokrwistość (anemia)
    3.2 Neutropenia
    3.3 Małopłytkowość
4. Powikłania krążeniowe
5. Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja nowotworowa)
    5.1 Leczenie żywieniowe
    5.2 Żywienie pozajelitowe
6. Leczenie przeciwbólowe
7. Leczenie uzupełniające działanie leków przeciwbólowych

Leczenie wspomagające jest nieodłączną składową wszystkich typów leczenia onkologicznego. Polega na zapobieganiu i leczeniu zaburzeń homeostazy organizmu pojawiających się na każdym etapie diagnostyki jak i terapii. Należy pamiętać, że procedury stosowane w skojarzonym leczeniu nowotworów są niejednokrotnie bardzo obciążające. Przy maksymalizacji ich działania terapeutycznego, niosą za sobą wiele skutków ubocznych, stąd leczenie wspomagające musi być procesem przemyślanym, skojarzonym, wielotorowym, by zapewnić jak najlepszą jakość życia pacjenta i umożliwić mu powrót do zdrowia nie tylko szybko ale również maksymalnie komfortowo.

Na każdym etapie leczenia ważna jest wstępna ocena: z jakimi przeciwnościami możemy się spotkać, na jakie niebezpieczeństwa narażony jest pacjent aby móc im przeciwdziałać nawet zanim pojawią się ich pierwsze, niepokojące, sygnały.

Jak wspomniano wyżej jednym z elementów leczenia skojarzonego nowotworów jest chemioterapia (leczenie systemowe). W przypadku niektórych nowotworów, jak na przykład w przypadku kosmówczaka, chemioterapia jest metodą z wyboru, jednak w większości przypadków stanowi ona element leczenia skojarzonego. Leczenie systemowe jest najbardziej skuteczne, gdy można ja przeprowadzić według odpowiedniego schematu, z uwzględnieniem ścisłych przedziałów czasowych oraz dawkowania leków. Biorąc pod uwagę toksyczność chemioterapeutyków, niejednokrotnie obserwujemy skutki uboczne ich działania. Bywa, że są one bardziej uciążliwe dla pacjentów niż objawy choroby podstawowej, szczególnie, gdy została ona zdiagnozowana w fazie wczesnej. Również radioterapia, stosowana w niektórych przypadkach jako samodzielna metoda, a w innych jako składowa leczenia skojarzonego, naraża pacjenta na wiele niedogodności.

Powikłania chemioterapii przeciwnowotworowej mają u swoich podstaw niewybiórcze działanie cytostatyków na komórki, co oznacza, że uszkadzane są zarówno te, będące przyczyną patologii jak i te zdrowe. Specyfika działania cytostatyków jest mała, choć główne ich działanie skupia się na uszkadzaniu tych komórek, które intensywnie się dzielną. Wobec tego najwięcej skutków ubocznych obserwujemy ze strony proliferujących (dzielących się) komórek i tkanek: tkanki nabłonkowej i szpiku kostnego.

2. Nudności i wymioty

Nudności i wymioty towarzyszące terapii cytostatykami to skutek uszkadzania komórek enterochromatofilnych żoładka i jelit. Ich wrażliwość bierze się z faktu szybkich podziałów- jak już wspomniano komórka mająca zdolność proliferacyjną, tak jak i komórka nowotworowa, jest szczególnie podatna na niszczący wpływ cytostatyku. Z komórek enterochromatofilnych uwalniana jest serotonina. Jest to oligopeptyd, który pobudzając swoje własne receptory prowadzi do pobudzenia włókien nerwowych a w efekcie do wystąpienia nudności i wymiotów. Poza tym chemioterapeutyki bezpośrednio drażnią receptory w OUN (Ośrodkowy Układ Nerwowoy), pobudzając ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym przez krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy.

Wymioty ostre, wczesne, występujące w ciągu pierwszych 24 godzin po podaniu cyklu chemioterapii. Ich mechanizm jest dość jasny, dotyczą większości pacjentów, szczególnie poddawanych leczeniu przy użyciu schematów zawierających pochodne platyny (cisplatyna, oksaliplatyna, karboplatyna).

Leki przeciwwymiotne o największym wskaźniku terapeutycznym to antagoniści receptora serotoninowego i kortykosteroidy. Obie klasy są bardzo skuteczne a przy odpowiednim dawkowaniu wywołują niewiele istotnych skutków ubocznych. W razie wskazań i szczególnie nasilonych objawów, można je bezpiecznie łączyć.

Leki z grupy antagonistów serotoninowych: ondansetron, dolasetron, granisetron, i tropisetron - działając na receptor serotoninowy 5-HT3, skutecznie tłumią wymioty wczesne. Przy swojej wysokiej skuteczności są bezpieczne, powodują nieliczne skutki uboczne i, w zależności od kondycji pacjenta, mogą być podawane różnymi drogami. W przypadku niedostatecznej skuteczności możemy bez przeszkód dołączyć kortykosteroidy- również skutecznie przeciwdziałają wymiotom wywołanym chemioterapią. Takie kojarzenie lekowe jest szczególnie pomocne u chorych, w stosunku do których stosujemy najagresywniejsze schematy leczenia, związane z dużym ryzykiem wymiotów (oparte na pochodnych platyny (cisplatyna) a także cyklofosfamid w większych dawkach czy dakarbazyna). Oba leki warto zastosować w dawce jednorazowej, przed podaniem cyklu chemii gdyż ich skuteczność jest wtedy największa a w pojedynczych dawkach rzadko powodują skutki niepożądane.

Istnieje kilka innych grup leków przeciwwymiotnych, również stosowanych wspomagająco w terapii nowotworowej. Są one po pierwsze mniej skuteczne od antagonistów receptora serotoninowego i kortykosteroidów, a po drugie powodują więcej skutków niepożądanych z powodu mniejszej wybiórczości działania.

Antagoniści receptora serotoninowego często stosowane są po wystąpieniu reakcji wymiotnej, nie natomiast zapobiegawczo. Inne leki: haloperidol i droperidol, oraz fenotiazyny (prochlorperazyna i tietylperazyna) nie są tak chętnie stosowane ze względu na mniejszą skuteczność i większe niebezpieczeństwo objawów niepożądanych, zwłaszcza u chorych w starszym wieku. Należy zaznaczyć jak ważna jest obserwacja pacjenta. Nie każdy bowiem reaguje gwałtownie na podanie cytostatyku, a poza tym nudności i wymioty mogą być skutkiem innej patologii, o czym również nie powinno się zapominać. Tych pacjentów, dla których reakcje wymiotne są szczególnie uciążliwe, należy profilaktycznie zabezpieczyć farmakologicznie przed rozpoczęciem terapii by móc załagodzić jej skutki i nie powodować psychicznej niechęci do kontynuacji leczenia.

3. Uszkodzenie szpiku kostnego

Szpik kostny to kolejna tkanka, na którą cytostatyki oddziałują w bardzo odczuwalny sposób. Szpik niszczony jest najbardziej między 6. a 14. leczenia (tzw. nadir), później następuje jego stopniowa regeneracja i odbudowa. Uszkodzenie szpiku kostnego, będącego jednym z kluczowych narządów w zapewnieniu równowagi ustroju, negatywnie odbija się na wielu podstawowych funkcjach życiowych pacjenta, prowadząc to wystąpienia nowych patologii bądź zaostrzenia schorzeń współistniejących. Proste badanie takie jak morfologia krwi obwodowej daje pewne znaki odnośnie jego funkcjonowania, dlatego też istotna jest kontrola parametrów morfologii przed każdym kolejnym podaniem cytostatyku, by nie uszkadzać już osłabionego poprzednim podaniem szpiku.

Niedokrwistość (anemia), jako efekt uszkodzenia komórki krwiotwórczej istotnie pogarsza jakość życia i wyniki leczenia onkologicznego. Manifestuje się ogólnym osłabieniem, zmęczeniem, trudnością w koncentracji, a przy znacznym nasileniu - bólami, zawrotami głowy, tachykardią. Pacjenci z chorobami towarzyszącymi, obciążeni kardiologicznie (choroby układu sercowo-naczyniowego) zwracają uwagę na bóle wieńcowe, pacjenci ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego zgłaszają nasilenie duszności.

W przypadku zauważalnego na podstawie kontrolnej morfologii deficytu - istotna jest substytucja żelaza, kwasu foliowego, vit.B12 - szczególnie istotna w momencie regeneracji szpiku. W stanach zagrożenia, przy znacznej anemii, stosuje się przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych, niekiedy również stosowanie czynników stymulujących erytropoezę, takich jak erytropoetyna, co jest wskazane szczególnie przy towarzyszącym uszkodzeniu nerek.

Neutropenia prowadząca w konsekwencji do spadku odporności organizmu i wzrostu ryzyka zakażeń bakteryjnych, wirusowych czy grzybiczych, zarówno narządowych jak i systemowych, często również tych oportunistycznych (niewrażliwych na ogólnie stosowane leki), w istotny sposób zaburza prawidłowy przebieg procesu leczenia – wymusza bowiem okresowe przerwy w radioterapii, czy podanie kolejnego kursu chemioterapii w późniejszym terminie, co może doprowadzić do zmniejszenia efektywności leczenia.

Wszelkie oznaki spadku odporności, zakażenia, które niekiedy na skutek upośledzenia odporności mogą manifestować się w sposób niestandardowy, powinny być wnikliwie analizowane. Celem leczenia wspomagającego jest utrzymanie stężenia neutrofilów na poziomie, który zapewni ochronę organizmu przed zakażeniami, a równocześnie pozwoli na prowadzenie optymalnego i skutecznego leczenia onkologicznego. W przypadku spadku odporności bardzo istotne jest działanie prewencyjne - ochrona pacjenta przed infekcją, niedopuszczenie do kontaktu z potencjalnym źródłem zakażenia, eliminowanie czynników mających dodatkowy wpływ na spadek odporności. W momencie objawowych zakażeń towarzyszących neutropenii, istotne jest aktywne leczenie infekcji a niekiedy podawanie czynników wzrostu granulocytów (jak np. Filgrastim, Pegfilgrastim), które stymulują wzrost i pobudzają dojrzewanie komórek macierzystych granulocytów i niedojrzałych granulocytów, przyczyniając się do odbudowania odporności nieswoistej.

Pacjenci, w stosunku do których planowana jest długotrwałe leczenie osłabiające odporność, powinni być poddani szczepieniom (szczepienie przeciwko grypie, pneumokoki itp.).

Małopłytkowość, szczególnie u pacjentów z pierwotnie rozpoznanymi zaburzeniami krzepnięcia stanowi istotne powikłanie terapii onkologicznej. Rozpoznanie można postawić już przy spadku liczby płytek krwi poniżej 150.000 mm3, natomiast wartości poniżej 20.000 mogą grozić krwawieniami zagrażającymi życiu, m.in. z przewodu pokarmowego czy do ośrodkowego układu nerwowego. Przyczynę małopłytkowości związanej z chemioterapią wiąże się ze zmniejszoną produkcją płytek krwi – niejednokrotnie w nacieczonym pierwotnie przez nowotwór szpiku kostnym, jak i osłabionym wtórnie poprzez działanie cytostatyków czy włóknieniem szpiku po radioterapii. Poza tym w przebiegu terapii może dochodzić do mikrouszkodzeń naczyń i zespołów wykrzepiania, co związane jest ze zwiększonym zużyciem i rozpadem płytek krwi i deficytem ich w ustroju. Istotnym jest znalezienie przyczyny spadku poziomu płytek krwi i wdrożenie leczenia przyczynowego jak najszybciej po rozpoznaniu. Przetaczanie Koncentratu Krwinek Płytkowych zarezerwowane jest dla pacjentów z objawami czynnego krwawienia, skazy krwotocznej przy poziomie poniżej 20.000 lub wcześniej, gdy są inne wskazania.

Należy zaznaczyć, że deficyt płytek nie jest jedyną przyczyną krwawień w przypadku pacjentów onkologicznych. Zaburzona może być również produkcja czynników krzepnięcia (przy uszkodzeniu prawidłowej funkcji wątroby), nadmierne wydalanie ich z moczem (w przypadku uszkodzenia nerek) czy brak substratów do produkcji (właściwa podaż aminokwasów). Stąd istotny nacisk należy położyć na wielokierunkową analizę stanu pacjenta, by nie przeoczyć żadnej patologii i możliwe szybkie im przeciwdziałanie.

4. Powikłania krążeniowe

Pacjenci z aktywną chorobą nowotworową są bardziej narażeni na powikłania zatorowo-zakrzepowe - pierwotnie w związku ze zmianami związanymi z chorobą podstawową i wtórnie, po radiochemioterapii, która zaburza naturalną homeostazę ustroju. Wyniki badań laboratoryjnych, stosowanych rutynowo w diagnostyce zakrzepicy mogą w przypadku współistnienia choroby rozrostowej dawać niejednoznaczne wyniki.

W trakcie chemioterapii może dochodzić do powstawania skrzeplin w świetle naczyń - na skutek uszkodzenia ściany naczynia przez toksyczny wpływ cytostatyku, zaburzenia składu krwi (białka, komórki nowotworowe, toksyny, rozpad guza) i przepływu (zaburzenia gęstości krwi). Pacjenci onkologiczni są bardziej narażeni na powikłania zatorowezarówno w krążeniu płucnym jak i w ośrodkowym układzie nerwowym. Niejednokrotnie zaburzenia zakrzepowe są pierwszą manifestacją aktywnego procesu nowotworowego - co obserwujemy w raku trzustk i(wędrujące zapalenie żył powierzchownych - zespół Trusseau), w raku płuca, jajnika czy ostrych białaczkach i szpiczaku mnogim. Poza tym pacjenci wyniszczeni (kacheksja nowotworowa), niejednokrotnie unieruchomieni, są bardziej narażeni na wspomniane powikłania.

Diagnostyka powikłań krążeniowych powinna być stosowana rutynowo u każdego pacjenta onkologicznego. W przypadku pierwotnych zaburzeń krążenia, obciążeń internistycznych, pacjenci ci powinni być profilaktycznie zaopatrzeni w środki poprawiające krążenie krwi. Po zabiegach operacyjnych (leczenie chirurgiczne nowotworu, inne zabiegi) powinni być zaopatrywani w heparyny drobnoczęsteczkowe w okresie okołozabiegowym, co jest postępowaniem standardowym.

5. Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja nowotworowa)

Zespół wyniszczenia nowotworowego, podobnie, a niekiedy nawet częściej jak ból, rysuje typowy obraz choroby nowotworowej. Dotyczy on według różnych źródeł do 70% chorych na nowotwory złośliwe - niekiedy już w momencie stawiania diagnozy. W wielu przypadkach na zespół wyniszczenia nakładają się skutki uboczne leczenia, które dodatkowo osłabiając pacjenta stanowią przyczynę pogłębiania się niedożywienia. Częstość występowania wyniszczenia nowotworowego nie zależy od typu histologicznego nowotworu, istnieje jednak wyraźna korelacja pomiędzy występowaniem objawów wyniszczenia a umiejscowieniem nowotworu. Co zrozumiałe, najwcześniej objawy wyniszczenia zauważalne są u chorych na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego, na drugim biegunie widzimy chorych na nowotwory piersi, mięsaki czy chłoniaki nieziarnicze, którzy rozpoczynają leczenie będąc klinicznie w dobrym stanie. Wyniszczenie nowotworowe jest złym czynnikiem rokowniczym: wpływa niekorzystnie na stan pacjenta, nie tylko fizyczny ale i psychiczny, ogranicza efektywność leczenia przeciwnowotworowego, a co również istotne - pogarsza jakość i komfort życia chorego oraz skraca czas przeżycia.

W momencie diagnozy i przygotowywania do leczenia, niezwykle istotny jest tzw. skreening niedożywienia (wczesne wykrywanie i zapobieganie cechom niedożywienia). Jego celem jest identyfikacja chorych niedożywionych, określenie zaawansowania niedożywienia, wdrożenie w przypadku stwierdzenia rażących niedoborów leczenia żywieniowego i monitorowanie skuteczności podjętych działań. Przy każdorazowej ocenia stanu odżywienia chorego niezwykle istotny jest wywiad dotyczący ostatnich miesięcy, postęp utraty masy ciała i inne związane z tym objawy: ogólne osłabienie organizmu, zaburzenia hormonalne, metaboliczne, odpornościowe. Poza tym dokonuje się pomiarów antropometrycznych: wagi ciała i wzrostu(BMI), obwodu ramienia, ocenę morfologii i składu biochemicznego krwi (albumina, białko całkowite, transferryna, białko ostrej fazy [CRP – C-Reactive Protein] limfocyty, bilans azotowy), badanie moczu, ocenę aktualnego zapotrzebowania energetycznego i pokarmowego chorego. Należy przy tym pamiętać, że nawet pacjent z nadwagą może cierpieć z powodu niedożywienia a w ostatnim okresie poprzedzającym wizytę żyć na ujemnym bilansie kalorycznym (niejednokrotnie w fazie katabolicznej).

Po wdrożeniu leczenia monitorujemy uboczne efekty leczenia onkologicznego i ich nasilenie, gdyż powodem rozwoju wyniszczenia jest nie tylko sama choroba nowotworowa ale i konsekwencje leczenia przeciwnowotworowego. Jako że stan ogólny chorego bywa przyczyną dyskwalifikacji z leczenia onkologicznego, niejednokrotnie włączamy leczenie żywieniowe jako pierwszy krok poprzedzający wdrożenie leczenia. Takie działanie pozwala odbudować zapasy energetyczne organizmu, utrzymać optymalną masę ciała i zapobiegać ponownej jej utracie, zapewnić przewagę anabolizmu nad katabolizmem i wspomóc zachowanie odpowiedniej gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz odbudować barierę odpornościową ustroju.

Leczenie żywieniowe włączane jest standardowo w momencie stwierdzenia cech niedożywienia (utrata wagi o ponad 10% w ostatnich 3 miesiącach, poziom białka lub albumin poniżej zakresu normy). Preferowane jest, jeśli tylko to możliwe żywienie enteralne (dojelitowe) - jako najbardziej fizjologiczna droga podaży pokarmów. Do diety standardowej powinny być włączane suplementy pokarmowe, uzupełniające dietę standardową w brakujące składniki- białka, mikroelementy, witaminy. Aby pobudzić apetyt chorego, należy dbać o smak i atrakcyjność spożywanych pokarmów, tolerować preferencje chorego i usunąć odwracalne przyczyny braku apetytu.

Należy pamiętać, że dobowe zapotrzebowanie energetyczne organizmu wyniszczonego jest zdecydowanie większe niż zdrowego.

Żywienie pozajelitowe należy stosować u tych chorych, u których drogą doustną zapotrzebowanie kaloryczne nie może być zaspokojone. Pacjenci, u których istnieją ewidentne wskazania do żywienia pozajelitowego to ci z całkowitą niedrożnością przewodu pokarmowego, u których przewidziane jest leczenie operacyjne.

O wdrożeniu farmakologicznego leczenia niedożywienia można myśleć odpowiednio wcześnie, zanim utrata masy ciała będzie znaczna. Leki stymulujące apetyt – hormonalne jak np. octan megestrolu, powoduje wzrost apetytu i przyrost masy ciała (tkanka tłuszczowa, tkanka mięśniowa) u większości pacjentów. Pierwsze efekty pojawiają się po około 2 tygodniach systematycznego stosowania leku. Deksametazon - zalecany do krótkiego (gdyż przy dłuższym trzeba się liczyć z wystąpieniem objawów ubocznych) stosowania, stymuluje apetyt i jednocześnie zmniejsza nudności.

Leki usprawniające perystaltykę przewodu pokarmowego: Metoclopramid, Dronabinol, Cyproheptadyna - działają przeciwwymiotnie, poprawiają apetyt i samopoczucie pacjentów.

6. Leczenie przeciwbólowe

Ból towarzyszy większości chorym onkologicznym - jako pierwszy objaw aktywnego procesu chorobowego, zmuszający ich do poszukiwania pomocy, jako kolejny objaw sugerujący progresję. U innych pojawia się dopiero podczas terapii przeciwnowotworowej jako ból okołooperacyjny czy też związany z chemio-radioterapią i będący skutkiem toksyczności leczenia.

Ból jest odczuciem subiektywnym. Reakcja na ból jest sprawą dość indywidualną, nie każdy reaguje na dany poziom natężenia bodźca w taki sam sposób. Często na dolegliwości czysto fizyczne nakładają się te związane z bólem psychicznym.

Bólowi fizycznemu towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego, czego manifestacją są zaburzenia czynności i rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego. Pacjenci obciążeni chorobą niedokrwienną serca niejednokrotnie zgłaszają bóle dławicowe, które należy różnicować z zaostrzeniem choroby podstawowej. Towarzyszące bólowi wzmożenie wydzielania niektórych hormonów (np. hormonów kory nadnerczy - glikokortykosteroidów) prowadzi do rozchwiania gospodarki hormonalnej i związanych z tym powikłań. Poza tym dolegliwości bólowe i ich nieefektywne tłumienie wpływa na psychikę pacjenta, nasila się poczucie bezsilności, brak chęci do walki z chorobą i kontynuacji leczenia.

Przystępując do leczenia objawowego bólu należy przeprowadzić dokładny wywiad pozwalający odkryć podłoże dolegliwości, nasilenie, umiejscowienie, dotychczas stosowane leki i ich skuteczność. W ocenie natężenia bólu, pomocne jest użycie skal opisowych (np. skala Likkerta: „brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny, ból nie do zniesienia”), skal numerycznych(od1 do 10) lub wzrokowo-analogowych (chory wskazuje natężenie bólu w przedziale graficznym od braku – 0 punktów, do najsilniejszego jaki może sobie wyobrazić – 10 pkt.) . Natężenie bólu daje pierwszą wskazówkę o jakiej grupie leków należy myśleć przede wszystkim w terapii przeciwbólowej.

Rozpoznanie czynnika etiologicznego oraz patomechanizmu odczuwanych dolegliwości wymaga prześledzenia przebiegu choroby i leczenia przeciwnowotworowego: czy jest to ból spowodowany przez chorobę podstawową czy jako skutek leczenia. Należy również zwrócić uwagę na choroby towarzyszące by nie spowodować pogłębienia innych patologii lub nie stosować leków przeciwwskazanych w danych schorzeniach.

Patomechanizm bólu ocenia się najczęściej na postawie cech klinicznych po przeprowadzeniu dokładnego badania przedmiotowego. Bole zlokalizowane w miejscu guza nowotworowego, samoistne spowodowane są zazwyczaj miejscowym podrażnieniem nocyceptorow. Dla bólów niereceptorowych – „neuropatycznych”, charakterystyczne są objawy uszkodzenia struktur nerwowych takie jak występowanie obszarów zaburzonego czucia skórnego, przeczulicy, zaburzeń ruchowych, zmian napięcia nerwowego, zaburzeń troficznych skóry, promieniowania w obrębie dermatomów. Bole neuropatyczne odczuwane są jako pieczenie, palenie, elektryzujące napady bólowe itp. Prawidłowe rozróżnienie charakteru bólu pozwala wdrożyć odpowiednią farmakoterapię. Należy się spodziewać, że bole receptorowe stosunkowo łatwo ustępują pod wpływem analgetyków (opioidów), bole neuropatyczne będą wymagały leczenia uzupełniającego. Niejednokrotnie oba rodzaje bólu współistnieją, stąd standardowa terapia może okazać się nieskuteczna.

W klinice bólów nowotworowych spotyka się zarówno bole przewlekłe jak i bole ostre. Podstawą leczenia przeciwbólowego w onkologii jest farmakoterapia. Analgetyki, prawidłowo stosowane mogą być skuteczne u blisko 90% chorych. Bóle przewlekłe, bardzo uciążliwe, wymagają ciągłego podawania leków. Bóle ostre, przebijające, nakładające się na bóle przewlekłe, wymagają dodatkowych dawek leku.

W postępowaniu przewlekłym, stale powinno być utrzymane stężenie terapeutyczne analgetyków, odpowiednio dobranych do charakteru bólu. Leki powinno się stosować z zachowaniem zalecanych przedziałów czasowych aby nie dochodziło do spadku poziomu terapeutycznego substancji czynnej we krwi pacjenta i, co za tym idzie, nie powodowało nawrotu dolegliwości.

Współczesne zasady farmakoterapii bólów nowotworowych bazują na podziale leków przeciwbólowych na 3 grupy: analgetyki nieopioidowe, słabe opioidy i silne opioidy. Dodatkową grupą są tzw. ko-analgetyki, leki wspomagające stosowane łącznie z każdą z prezentowanych grup. Tzw. drabina analgetyczna - zdefiniowany przez WHO w 1986 r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia cierpienia chorego, wszedł do powszechnego stosowania w długoterminowej terapii dolegliwości bólowych praktycznie na całym świecie. W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu. Umownie przyjęto, że każdy, kolejny stopień przedstawia wyższy potencjał działania przeciwbólowego. Rodzaj i dawki leków dobierane są indywidualnie dla każdego chorego, stosownie do nasilenia dolegliwości - według zasady ”słaby ból – słaby lek, silny ból – silny lek”, inaczej mówiąc jeśli ból nie ustępuje po zastosowaniu pełnych dawek terapeutycznych leku niższego stopnia, należy zastosować leki stopnia wyższego.

Na I stopniu drabiny WHO znalazły się analgetyki nieopioidowe: paracetamol, metamizol, niesteroidowe leki przeciwzapalne. Należy przestrzegać zasad bezpieczeństwa co do ich toksyczności w stosunku do żołądka: należy osłonowo dołączyć inhibitor pompy protonowej, nerek - kontrolować gospodarkę jonową i biochemię krwi, zaburzeń krzepnięcia, interakcji z innymi stosowanymi lekami. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych chorobami serca i naczyń.

Przy silniejszych dolegliwościach - II stopień drabiny- włączamy słaby lek opioidowy - tramadol, kodeinę, dihydrokodeinę - wspomagane ewentualnie lekiem nieopioidowym I stopnia drabiny. Słabe opioidy wykazują efekt pułapowy i ich dawkowanie jest ograniczone: zwiększenie dawki nie wpływa na nasilenie działania przeciwbólowego, powoduje natomiast wzrost toksyczności leczenia.

Kodeina w leczeniu przeciwbólowym znajduje zastosowanie przede wszystkim, jako składnik gotowych preparatów złożonych - z paracetamolem lub/i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Typowym działaniem ubocznym stosowania kodeiny są zaparcia - nieraz bardzo uciążliwe. Z tego powodu, wobec efektu pułapowego, przekraczanie dawki skutecznej jest nieuzasadnione.

Dihydrokodeina jest dostępna w Polsce w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu do podawania co 12 godzin. Lek ten poza działaniem przeciwbólowym, podobnie jak kodeina, posiada silne działanie przeciwkaszlowe i stanowi składnik popularnych preparatów na przeziębienie.

Tramadol posiada podwójny mechanizm działania składający się na sumaryczny efekt przeciwbólowy. Form podawania Tramadolu jest wiele – czopki, krople, kapsułki co pozwala dostosować drogę podania indywidualnie do potrzeb pacjenta. Lek ten podaje się co 6–8 godzin, tabletki o przedłużonym działaniu nawet co 12 lub 24 godziny. W przypadkach bólów ostrych, jednorazową dawką analgetyczną jest 50 lub 100 mg. W przypadkach bólów przewlekłych najlepiej jest rozpoczynać leczenie od dawek niższych np. 3 x 25 mg (10 kropli) lub 2 x 50 mg tabletki o przedłużonym działaniu. Następnie dawki się zwiększa, stosownie do uzyskiwanych efektów. Nie należy przekraczać dawki dobowej 400 mg (np. 2 x 200 mg). Chorych należy uprzedzić, że początek leczenia tramadolem zazwyczaj związany jest z występowaniem nieprzyjemnych działań ubocznych, zdecydowanie bardziej nasilonych niż te, po kodeinie czy dihydrokodeinie (senność, uczucie zmęczenia, oszołomienie, poty, nudności). Rozpoczynanie leczenia niskimi dawkami pozwala zredukować te objawy i przyzwyczaić chorego na ich wystąpienie. Należy zwrócić szczególną uwagę na leki stosowane z powodu chorób towarzyszących.

Przy dolegliwościach znacznych, wchodzimy na III stopień drabiny - włączamy silne analgetyki opioidowe takie jak morfina, fentanyl czy petydyna. Nie należy wspomagać ich działania lekiem z grupy słabych opioidów z uwagi na brak działania synergistycznego; można natomiast - jak w przypadku stopnia II posilać się analgetykiem nieopioidowym.

W leczeniu przewlekłym zastosowanie znajdują preparaty morfiny o przedłużonym, kontrolowanym uwalnianiu. Na rynku dostępne są tabletki działające 12 godzin w różnych dawkach. Tabletki podaje się co 12 godzin. Dostępne są też preparaty o działaniu utrzymującym się 24 godziny – podawane 1 raz dziennie. Korzystne jest rozpoczynanie leczenia od niskich dawek morfiny o przedłużonym działaniu np. 2 x 10 lub 2 x 20 mg i stopniowe zwiększanie dawek stosownie do uzyskiwanych efektów. Tabletki morfiny o natychmiastowym uwalnianiu, których działanie przeciwbólowe pojawia się po ok. 30 minutach od podania i utrzymuje ok. 4 godzin mogą być z powodzeniem stosowane w bólach przebijających wymagających szybkiego działania.

Morfina może być podawana także w postaci iniekcji podskórnych, dożylnych oraz przez cewniki zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe.

Fentanyl podaje się w 100 krotnie mniejszych dawkach niż morfinę. W porównaniu z morfiną, rzadziej wywołuje zaparcia. Inne działania uboczne są podobne jak w całej grupie opioidów.

Fentanyl stosowany w postaci plastrów, bardzo często stosowana droga podawania, zalecany jest w przewlekłym leczeniu bólów o stabilnym nasileniu. Szybkość uwalniania substancji czynnej dostosowujemy do dolegliwości pacjenta - zaczynając od 12 μg/godz. Lub od 25 μg/godz. W przypadku stosowania fentanylu zamiast innego, wcześniej podawanego opioidu (tzw. „rotacja opioidów”) należy wyliczyć dawkę według przeliczników podawanych przez producenta. Odczuwalny efekt analgetyczny pojawia się nie wcześniej niż po 8, a najczęściej po 12 godzinach od naklejenia, stąd na zakładkę, do czasu zmniejszenia dolegliwości należy chorego zabezpieczyć innym lekiem przeciwbólowym. Plastry zmienia się, co 3 dni (72 godziny).

Formy podawania pozwalające uzyskiwać szybki początek, działające już po 5 – 10 minutach to te podawane przezśluzowkowo (tabletki podpoliczkowe, podjęzykowe, spray donosowy). Dawkę należy ustalić indywidualnie dla każdego chorego w drodze miareczkowania (stopniowe zwiększanie dawek leku, aż uzyska się pożądany efekt kliniczny).

7. Leczenie uzupełniające działanie leków przeciwbólowych

Leczenie uzupełniające dobierane jest indywidualnie pod kątem rozpoznania i podejrzewanego patomechanizmu bólu.

Do terapii uzupełniających można zaliczyć: napromieniania paliatywne przerzutów do kości, guzów uciskających rdzeń kręgowy, podawanie bisfosfonianow w przypadku zmian osteolitycznych, chirurgiczne stabilizacje patologicznych złamań kości długich lub kręgosłupa, cementoplastyki trzonów kręgowych, chirurgiczne odbarczenia w przypadkach zaburzeń drożności przewodu pokarmowego, dróg moczowych. Są to typowe przykłady zabiegów, niejednokrotnie paliatywnych, stosowanych w onkologii z zamiarem zmniejszenia bólu i innych dokuczliwych objawów.

Inną grupą metod stosowaną w leczeniu przeciwbólowym są rożnego rodzaju zabiegi o minimalnej inwazyjności, popularnie nazywane „blokadami”. W klinice bólów nowotworowych wykorzystywane są przede wszystkim blokady układu współczulnego: splotu trzewnego, lędźwiowych zwojów współczulnych, splotu podbrzusznego górnego. Opisane metody jak i farmakoterapia uzupełniająca mogą być stosowane na każdym szczeblu drabiny analgetycznej, gdy podstawowe działania nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.

Leczenie opioidami może wykazywać ograniczoną skuteczność w przypadku leczenia bólów neuropatycznych (inicjowanych uszkodzeniem nerwów). W takich przypadkach, zazwyczaj konieczne jest podawanie leków, które nie wywierają samoistnego działania przeciwbólowego, ale modyfikują sposób przewodzenia bólu i przeciwdziałają niekorzystnym zjawiskom nasilania się bólu. Poza tym, jako że leki te to najczęściej środki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe, które korzystnie wpływają na psychikę pacjenta, modulują sposób odczuwania bólu i poprawiają komfort psychiczny.

Amitryptylina jest skuteczna w leczeniu bólów połączonych z allodynią (termin medyczny służący do określenia sytuacji, gdy pacjent ma nieprzyjemne doznania - np. uczucie bólu, pieczenia, parzenia - na skutek oddziaływania bodźca, który u zdrowych ludzi nie wywołuje bólu. Jest wynikiem uszkodzenia układu nerwowego. – za: www.wikipedia.org.)

Takie leki jak gabapentyna, pregabalina również skutecznie modulują procesy nocycepcji. W leczeniu przeciwbólowym, w przypadkach ucisku rdzenia, ciasnoty środczaszkowej, obrzękami tkanek powikłanymi uciskiem nerwów obwodowych zastosowanie znajduje dexamethason i inne leki z grupy glikokortykoidów. Jako lek stosunkowo bezpieczny, stosowany jest w zależności od okoliczności – od kilkudziesięciu do kilku miligramów dziennie.

U pacjentów operowanych, założenie cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego i utrzymanie go w okresie okołooperacyjnym stanowi jeden z istotnych elementów uśmierzania bólu. Podawane leki, jak np. bupiwakaina, są obarczone mniejszym ryzykiem skutków ubocznych, działają skutecznie i trafiają w źródło bólu. Jest to metoda bardzo chętnie stosowana szczególnie przy operacjach brzusznych.

Łączenie środków z różnych grup- np. opioidu z lekiem nieopioidowym, dowolny lek przeciwbólowy z ko-analgetykiem tworzy bardzo korzystne połączenie- umożliwia zmniejszenie dawek niejednokrotnie bardzo toksycznych leków a co za tym idzie uniknięcie skutków ubocznych wysokich dawek każdego z nich.

W bólach stałych leki analgetyczne powinny być podawane regularnie, zgodnie z ich właściwościami, z zachowaniem ściśle ustalonych przedziałów czasowych opartych o czas ich działania i szybkości rozpadu substancji czynnej w organizmie. Najbardziej przydatne są formy o przedłużonym uwalnianiu (tabletki typu retard, plastry systemów transdermalnych uwalniające substancję czynną). W zwalczaniu bólów przebijających należy stosować dodatkowe, ratunkowe dawki leków przeciwbólowych, zaś przy ich wyborze kierować się nie tylko skutecznością, ale również szybkością działania.




Opracowanie:
dr hab. med. Tomasz Jastrzębski



» powrót na początek strony