Obniżony poziom albuminy – czynnik wpływający negatywnie na wyniki leczenia nowotworów

Aktualizacja: czerwiec 2020

Niedożywienie występujące w przebiegu choroby nowotworowej dotyczy 30–90% chorych. Zależy ono od wielu czynników, takich jak rodzaj i umiejscowienie nowotworu, stopień złośliwości, przebieg kliniczny choroby czy sposób leczenia.

Do przyczyn niedożywienia zalicza się nieprawidłowe odżywianie się wynikające z trudności w przyjmowaniu pokarmów drogą naturalną (upośledzenie połykania w przypadku raka gardła i jamy ustnej, raka przełyku i wpustu żołądka), zaburzeń czynności przewodu pokarmowego wynikających z zamknięcia światła przez guz nowotworowy (np. rak jelita grubego) powodujących niedrożność i wymioty, utratę apetytu i zmniejszenie przyjmowania pokarmów pod względem ilościowym i kalorycznym (rak żołądka, stres związany ze świadomością choroby), a także zmiany metaboliczne wynikające z rozwoju nowotworu (wyniszczenie nowotworowe).

O ile ostatnia przyczyna jest trudna do leczenia i związana z zaawansowaną chorobą nowotworową, o tyle niedożywienie wynikające z upośledzenia racjonalnego odżywiania się jest możliwe do leczenia.

Hipoalbuminemia jako negatywny czynnik rokowniczy

Najprostszą definicją niedożywienia jest stwierdzenie utraty należnej masy ciała ponad 10% w okresie ostatnich trzech miesięcy lub/i obniżenie poziomu albuminy poniżej 3,5 g/dl. Albumina jest głównym białkiem osocza krwi, chłonki, płynu mózgowo-rdzeniowego oraz śródmiąższowego. Pełni ona wiele ważnych funkcji, odpowiada na przykład za utrzymanie ciśnienia koloido-osmotycznego, transport niektórych metabolitów czy działania antyoksydacyjne. Synteza albumin zachodzi głownie w wątrobie, a jej katabolizm odbywa się w śródbłonku naczyń mięśni, skory i wątroby oraz w nabłonku kanalików nerkowych. Zapotrzebowanie na białko u młodego, zdrowego człowieka wynosi 0,75 g/kg masy ciała. W okresie choroby, leczenia i rekonwalescencji zapotrzebowanie na białko wzrasta przynajmniej dwukrotnie. Jak ważne jest prawidłowe odżywienie w chorobie nowotworowej pokazują liczne prace, wykazujące gorszą odpowiedź na leczenie oraz wyższy odsetek niepowodzeń w zakresie wydłużenia życia.

Obniżenie poziomu albumin, jako wyznacznik niedożywienia, stanowi negatywny czynnik rokowniczy w przypadku wielu nowotworów, jak np. rak przełyku, żołądka, jelita grubego, pęcherza moczowego czy jajnika. Ma to między innymi związek z częstszym występowaniem powikłań pooperacyjnych, wpływających zarówno na długość pobytu chorego w szpitalu jak i odroczenie z tego powodu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia). Na podstawie poziomu albuminy przed zabiegiem operacyjnym możemy określić grupę ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych niezależnie od zastosowanego sposobu leczenia. Obserwowano zależność obniżonego poziomu albumin na częstość powikłań infekcyjnych, w tym sepsy. Ogólne powikłania związane z niskim poziomem albumin w okresie przedoperacyjnym, dotyczące rany, układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i moczowego opisano w wielu publikacjach. Zaobserwowano wpływ hipoalbuminemii przedoperacyjnej na częstsze występowanie poważnych powikłań dotyczących nieszczelności zespoleń po resekcji przełyku i resekcji jelita grubego, powikłań infekcyjnych i innych oraz na wydłużenie czasu pobytu chorego w szpitalu.

Wpływ hipoalbuminemii na wyniki leczenia systemowego

Leczenie systemowe jako część skojarzonego leczenia nowotworów jest oparte o odpowiedni, zweryfikowany badaniami klinicznymi zestaw leków, odpowiednie dawkowanie oraz okres pomiędzy poszczególnymi kursami chemioterapii. Powikłania występujące w trakcie leczenia zaburzają schemat postępowania i mają bezpośredni wpływ na obniżenie skuteczności tego typu terapii. Dotyczy to także chorych z cechami niedożywienia.

Zauważono, że w przypadku niedożywienia może być niezbędne ograniczenie dawki cytostatyku lub zmiana okresu pomiędzy cyklami radioterapii, a także całkowite wstrzymanie leczenia. Taka sytuacja ma wpływ na wystąpienie odpowiedzi na leczenie i w konsekwencji na całkowity okres przeżycia.

Możliwości poprawy stanu odżywienia chorych onkologicznych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego i systemowego

Prawidłowe przygotowanie chorego z nowotworem do procesu leczniczego obejmującego nie tylko zabieg operacyjny ale i leczenie uzupełniające, powinno obejmować także przygotowanie żywieniowe. W pierwszej kolejności należy rozważyć żywienie doustne, a w wybranych przypadkach dojelitowe, jako najbardziej fizjologiczne postępowanie zmierzające nie tylko do podwyższenia parametrów stopnia odżywienia, ale dające szansę choremu na poprawę kondycji ogólnej i w związku z tym lepsze przygotowanie się do stresu metabolicznego, jakim jest zabieg operacyjny.

Według zaleceń ESPEN wskazaniem do rozpoczęcia leczenia żywieniowego chorych onkologicznych zgłaszających się po raz pierwszy do lekarza przed planowaną hospitalizacją jest nie tylko utrata masy ciała powyżej 10%, lecz także planowany okres niedożywienia w trakcie leczenia dłuższy niż siedem dni, planowane leczenie uzupełniające mogące mieć wpływ na utrudnienie przyjmowania bądź wchłaniania pokarmów (radioterapia, chemioterapia) a także stany psychiczne wpływające na ograniczenie normalnej podaży pokarmów i wymagające w związku z tym włączenie produktów wysokoenergetycznych.

W procesie diagnostyczno-leczniczym chorych onkologicznych występuje wiele sytuacji mogących mieć wpływ na upośledzenie stopnia odżywienia, a co za tym idzie na częstość powikłań związanych z postępowaniem terapeutycznym oraz ostateczne wyniki leczenia. W tabeli poniżej przedstawiono sytuacje kliniczne, w których wdrożenie leczenia żywieniowego przed rozpoczęciem leczenia jest wskazane. Leczenie żywieniowe powinno dotyczyć zarówno chorych z cechami niedożywienia (utrata wagi powyżej 10% masy ciała oraz poziom albuminy poniżej wartości normy) jak i tych, u których nie stwierdza się cech niedożywienia, ale występują inne czynniki mogące mieć wpływ na stopień odżywienia (stany zapalne, stres, planowane leczenie skojarzone, przewidywane sytuacje uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów drogą naturalną).

Warto także pamiętać, że okres po zabiegu operacyjnym jest jednocześnie etapem przygotowującym chorego do leczenia systemowego a może być poprzedzony wcześniejszą (neoadiuwantową) chemioterapią czy radioterapią. Mając to na uwadze nie wolno zapominać, że leczenie żywieniowe nie może stanowić jedynie krótkiego etapu przed kolejnym elementem procesu terapeutycznego. Musi stanowić jego integralną jego część.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku