Rola żywienia i poziomu albumin w procesie leczenia chorób nowotworowych

Niedożywienie występujące w przebiegu choroby nowotworowej dotyczy od 30 do 90% chorych. Zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj i umiejscowienie nowotworu, stopień złośliwości, przebieg kliniczny choroby czy sposób leczenia.

Niedożywienie powstałe w wyniku nieprawidłowego odżywiania może wynikać z następujących przyczyn:

• trudności w przyjmowaniu pokarmów droga naturalną (upośledzenie połykania w przypadku raka gardła i jamy ustnej, raka przełyku i wpustu żołądka),
• zaburzeń czynności przewodu pokarmowego wynikających z zamknięcia światła przez guz nowotworowy (np. rak jelita grubego) powodujących niedrożność i wymioty,
• z powodu utraty apetytu i zmniejszenia przyjmowanych pokarmów pod względem ilościowym jak i kalorycznym (rak żołądka, stres związany ze świadomością choroby nowotworowej),
• zmian metabolicznych wynikających z rozwoju nowotworu (cachexia neoplasmatica).

O ile ostatnia przyczyna jest trudna do leczenia i związana z zaawansowaną chorobą nowotworową, o tyle niedożywienie wynikające z upośledzenia racjonalnego odżywiania się jest możliwe do leczenia. O skali problemu daje obraz praca Khalid i wsp., według której niedożywienie może dotyczyć około 50% chorych kwalifikowanych pierwotnie do leczenia z powodu nowotworów przewodu pokarmowego i płuc.

Sposoby oceny stopnia odżywienia pacjenta

Najprostszą definicją niedożywienia jest stwierdzenie utraty masy ciała o ponad 10% w okresie ostatnich 3 miesięcy lub/i obniżenie poziomu albuminy poniżej 3.5 g/dL. Jednak według wielu opracowań ta definicja nie jest wystarczająca.

Oceniając stopień niedożywienia używa się także skali BMI (Body Mass Index=masa ciała (kg) / [wzrost (m)]2 ), poziomu prealbuminy czy prognostycznego indeksu odżywienia PNI (Prognostic Nutritional Index). W tabeli zamieszczonej na końcu artykułu podano niektóre narzędzia pozwalające ocenić stopień odżywienia. Pomimo różnych metod używanych w tym celu, do najczęściej stosowanych należy ocena poziomu albuminy w surowicy krwi.

Wpływ niedożywienia na wyniki leczenia choroby nowotworowej

Zapotrzebowanie na białko u młodego, zdrowego człowieka wznosi wynosi 0,75 g/kg na kilogram masy ciała. W okresie choroby, leczenia i rekonwalescencji zapotrzebowanie na białko wzrasta przynajmniej dwukrotnie. Jak ważne jest prawidłowe odżywienie w chorobie nowotworowej pokazują liczne prace, wykazujące gorszą odpowiedź na leczenie oraz wyższy odsetek niepowodzeń w zakresie wydłużenia życia w przypadku gdy pacjenta występuje niedożywienie.

Obniżenie poziomu albumin, jako wyznacznik niedożywienia, stanowi negatywny czynnik rokowniczy w przypadku wielu nowotworów, w tym raka przełyku, raka żołądka, raka jelita grubego, raka pęcherza moczowego czy raku jajnika. Ma to m.in. związek z częstszym występowanie powikłań pooperacyjnych, wpływających zarówno na długość pobytu chorego w szpitalu jak i na odroczenie z tego powodu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia).

Na podstawie poziomu albuminy przed zabiegiem operacyjnym możemy określić grupę ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych niezależnie od zastosowanego sposobu leczenia. Gibbs i wsp. obserwowali zależność obniżonego poziomu albumin na częstość powikłań infekcyjnych, w tym sepsy.

Podobne spostrzeżenia, dotyczące zapalenia układu oddechowego i innych powikłań płucnych, zaobserwował Arozullah i wsp. Ogólne powikłania związane z niskim poziomem albumin w okresie przedoperacyjnym, dotyczące rany, układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i moczowego opisali Lai. Z kolei Nozoe i Makela obserwowali wpływ hipoalbuminemii przedoperacyjnej na częstsze występowanie poważnych powikłań dotyczących nieszczelności zespoleń po resekcji przełyku i resekcji jelita grubego.

Obserwacje tą potwierdza z kolei praca Antoun i wsp., którzy w prospektywnym badaniu oceniającym powikłania pooperacyjne w okresie 3 miesięcy po zabiegu wykazali w analizie jednoczynnikowej silny wpływ (p<0.001) obniżonego poziomu albuminy na występowanie poważnych powikłań chirurgicznych, powikłań infekcyjnych i innych oraz długość pobytu chorego w szpitalu. W analizie wieloczynnikowej na częstość powikłań pooperacyjnych w sposób statystycznie istotny wpływał niski poziom albumin oraz długość zabiegu powyżej 4 godzin.

Norman i wsp. zauważyli, że w przypadku niedożywienia może być niezbędne ograniczenie dawki cytostatyku lub zmiana okresu pomiędzy cyklami radioterapii, a także całkowite wstrzymanie leczenia. Taka sytuacja ma wpływ na wystąpienie odpowiedzi na leczenie i w konsekwencji na całkowity okres przeżycia.

Spostrzeżenia te potwierdza praca Krishna i wsp., którzy badali chorych ze szpiczakiem mnogim (myeloma multiplex). Chorzy ci, w grupie 303 osób, przebyli chemioterapię oparta na meplhalanie. Ocenie poddano przypadki neutropenicznego zapalenia błony śluzowej dolnego odcinka przewodu pokarmowego. U chorych tych, po każdym przebytym kursie chemioterapii ( w sumie 1529 kursów) obserwowano, czy nie występowały objawy zapalne ze strony przewodu pokarmowego, takie jak gorączka, biegunka, ból brzucha.

Badanie wykazało, że aż u 15,5% chorych stwierdzono wystąpienie objawów zapalenia błony śluzowej przewodu pokarmowego jako powikłanie chemioterapii. Stan ten był powodem zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów przez chorych a przede wszystkim przyczyną odstąpienia od zaplanowanego przebiegu leczniczego. Jednocześnie badanie to wykazało, zarówno w analizie jednoczynnikowej (p=0.0177) jak i wieloczynnikowej (p=0.0061) ochronny wpływ wysokiego poziomu albumin w surowicy krwi na wystąpienie zmian zapalnych śluzówki przewodu pokarmowego, szczególnie w grupie chorych poddanych przeszczepowi szpiku.

Z kolei w pracy Hashimoto i wsp. przedstawiono wyniki analizy przeżycia chorych z rakiem żołądka poddanych chemioterapii. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że czynnikami wpływającymi na skrócenie długości przeżycia chorych leczonych chemioterapią II-rzutową był m.in. nisko poziom albuminy (p<0.01). Co ciekawe, do czynników rokowniczych nie zaliczał się rodzaj zastosowanego w chemioterapii leku.

Postępowanie w przypadku niedożywienia

Prawidłowe przygotowanie chorego z nowotworem do procesu leczniczego obejmującego nie tylko zabieg operacyjny ale i leczenie uzupełniające, powinno obejmować także przygotowanie żywieniowe. W pierwszej kolejności należy rozważyć żywienie doustne a w wybranych przypadkach dojelitowe, jako najbardziej fizjologiczne postępowanie zmierzające nie tylko do podwyższenia parametrów stopnia odżywienia, ale dające szansę choremu na poprawę kondycji ogólnej i w związku z tym lepsze przygotowanie się do stresu metabolicznego, jakim jest zabieg operacyjny.

Według zaleceń ESPEN wskazaniem do rozpoczęcia leczenia żywieniowego chorych onkologicznych zgłaszających się po raz pierwszy do lekarza przed planowaną hospitalizacją jest nie tylko utrata masy ciała powyżej 10% ale także planowany okres niedożywienia w trakcie leczenia dłuższy niż 7 dni, planowane leczenie uzupełniające mogące mieć wpływ na utrudnienie przyjmowania bądź wchłaniania pokarmów (radioterapia, chemioterapia) a także stany psychiczne wpływające na ograniczenie normalnej podaży pokarmów i wymagające w związku z tym włączenie produktów wysokoenergetycznych.

To ostatnie zalecenie jest niezwykle ważne ze względu na częstość występowania stresu związanego z choroba nowotworową. W pilotażowych badaniach własnych, w grupie 91 osób, stwierdzono aż u 64% chorych występowanie stresu o nasileniu ciężkim lub średnim. Chorzy ci mogą mieć, jak wskazują dane ESPEN, potrzebę wdrożenia leczenia żywieniowego przed rozpoczęciem leczenia zasadniczego przeciwnowotworowego pomimo braku wymiernych wskaźników klinicznych, takich jak spadek masy ciała powyżej 10% lub obniżony poziom albuminy.