onkonet.pl » dla pacjentów » inf. o nowotworach » now. gruczołów wydz. wew. » rak tarczycy
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Pierwotne nowotwory tarczycy - rak tarczycy

Nowotwory złośliwe tarczycy są guzami stosunkowo rzadkimi: ok. 80 % usuwanych zmian ogniskowych gruczołu tarczowego bądź zmian znajdowanych incydentalnie w preparatach po zabiegach lobektomii (lobektomia – usunięcie płata tarczycy) bądź tyreidektomii (tyreoidektomia – usunięcie całej tarczycy) z innych wskazań nie wykazuje histopatologicznych cech złośliwości.

Wśród złośliwych nowotworów tarczycy wyróżnia się cztery główne postacie histopatologiczne raków: brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty i anaplastyczny, oraz nowotwory innego pochodzenia: chłoniaki tarczycy (najczęściej B-komórkowy) oraz mięsaki tarczycy.

Etiologia

Do czynników mających wpływ na powstawanie raka tarczycy zalicza się między innymi:

  • niedobór jodu w pożywieniu (wole endemiczne na terenach ubogich w jod)
  • nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH (czynnik troficzny dla tyreocytów- pierwotna nadczynność przysadki, choroby podwzgórza)
  • promieniowanie jonizujące (np. u chorych poddanych radioterapii z powodu nowotworów grasicy w dzieciństwie, guzów okolicy głowy i szyi)
  • czynniki genetyczne i dziedziczne: aktywacja onkogenów ras, ret, supresja genów p53, występowanie czynników wzrostu i receptorów dla: TSH, cytokin, naskórkowego czynnika wzrostu (EGF), czynnika wzrostu fibroblastów (FGF).

Klasyfikacja

Wyróżnia się następujące typy nowotworów tarczycy:

  • Rak brodawkowaty tarczycy
  • Rak pęcherzykowy tarczycy
  • Rak rdzeniasty tarczycy
  • Rak anaplastyczny tarczycy
  • Rak płaskonabłonkowy
  • Chłoniak tarczycy
  • Mięsak tarczycy
  • Guzy wtórne(przerzuty innych nowotworów)

Występowanie poszczególnych typów histologicznych jest zależne od regionu; niektóre typy są związane z obciążeniem genetycznym, narażeniem na czynniki środowiskowe i inne.

Objawy

Często zdarza się, że chorzy na raka tarczycy mogą nie odczuwać żadnych specyficznych dolegliwości związanych bezpośrednio z rozwojem nowotworu. Pierwszym objawem nowotworu tarczycy może być guzek - wykryty przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym u osób będących pod stałą kontrolą endokrynologiczną z innych wskazań bądź też niebolesny ale wyczuwalny na szyi w gruczole tarczowym.

Trzeba mieć na uwadze to, że wiele dorosłych osób posiada małe guzki, z których poniżej 5% jest diagnozowanych jako złośliwe. Gdy guz rośnie szybko, postępuje powiększenie obwodu szyi wynikające nie tylko z ekspansji samego guza, w okresie późniejszym – obrzęku okolicznych tkanek, ale i, w mocno zaawansowanych stadiach, powiększenia regionalnych węzłów chłonnych. Poza wspomnianymi, mogą się pojawić ból w przedniej części szyi, zmiana barwy głosu i chrypka wynikające z mechanicznego ucisku guza na okolice aparatu mowy bądź nerwów odpowiadających za fonację, narastające stopniowo problemy w połykaniu bądź oddychaniu, bóle kości w stadiach mocno zaawansowanych.

Mimo, że nowotwory tarczycy występują najczęściej u pacjentów z eutyreozą (prawidłowe funkcjonowanie gruczołu tarczowego), mogą występować także objawy niedoczynności tarczycy (apatia, uczucie zmęczenia, osłabienie, senność, trudności w koncentracji, zaburzenia pamięci, stany depresyjne, nietolerancja zimna, przewlekłe zaparcia, sucha, zimna, blada skóra, obrzęki podskórne, łamliwe włosy, bradykardia zatokowa, problemy z miesiączkowaniem) jak i nadczynności tarczycy (nadpobudliwość, zwiększona potliwość, nietolerancja gorąca, kołatania serca, duszność, uczucie osłabienia, utrata masy ciała mimo zwiększenia apetytu, drżenie rąk, ciepła i wilgotna skóra, bezsenność.

Diagnostyka

Podstawowym i najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym w diagnostyce zmian w gruczole tarczowym jest ultrasonografia. Doświadczony ultrasonografista potrafi z dużą precyzją określić patologie gruczołu, ewentualność zmiany złośliwej i wskazania do planowanych biopsji celowanych dla określenia utkania histologicznego guza.

Wskazaniami do badania ultrasonograficznego tarczycy są:

  • wyczuwalny pojedynczy, dobrze odgraniczony guzek tarczycy
  • rozlane powiększenie tarczycy (wole)
  • guzek tarczycy niewyczuwalny w badaniu przedmiotowym, ale uwidoczniony w innych badaniach obrazowych, szczególnie u mężczyzn w wieku między 20 a 60 rokiem życia
  • powiększenie węzłów chłonnych szyi bez związku z infekcją
  • rodzinny wywiad obciążony w kierunku raka tarczycy bądź innych nowotworów na podłożu mutacji w genach predysponujących do nowotworów, również tarczycy
  • w wywiadzie ekspozycja szyi na promieniowanie jonizujące
  • praca w narażeniu na jod
  • stan po leczeniu chirurgicznym tarczycy

Kolejnym krokiem, jeśli w USG uwidoczniono patologiczne zmiany ogniskowe, jest wykonanie nakłucia zmiany (biopsja cienkoigłowa - BAC). W praktyce klinicznej wykonuje się biopsję cienkoigłową pod kontrolą ultrasonografii, zwiększając precyzję i prawdopodobieństwo pobrania właściwego materiału cytologicznego.

Wskazaniem do wykonania BAC pod kontrolą USG jest obecność guzka w USG o średnicy powyżej 1 cm lub, przy obecności dodatkowych ultrasonograficznych czynników ryzyka złośliwości, nakłuwa się zmiany powyżej 5 mm. W obrazie USG istotnie podejrzane i narzucające konieczność dalszej diagnostyki są zmiany lite hipoechogeniczne (nie dające dużego odbicia fali ultradźwiękowej jak ma to miejsce np. w torbielach), z mikrozwapnieniami, asymetryczne i o nieregularnych granicach lub z nadmiernym bądź chaotycznym przepływem krwi.

W guzkach mniejszych niż 5 mm BAC nie jest wskazana, ale decyzję podejmuje się zawsze indywidualnie, po analizie czynników ryzyka, wywiadu chorobowego i rodzinnego pacjenta. Od biopsji można odstąpić w przypadku opisu USG sugerującego guzki o charakterze torbieli prostej, zmian homogennych drobnotorbielowatych (gąbczastych) izoechogenicznych lub guzków autonomicznych potwierdzonych w badaniu scyntygraficznym, przy nieobecności innych czynników ryzyka.

Jeżeli w tarczycy jest więcej zmian (wole guzkowe), to ujemny wynik kilku guzków stanowi wystarczające wykluczenie ryzyka wola złośliwego. Jeżeli guzkowi tarczycy towarzyszy obecność podejrzanego węzła chłonnego szyi, to należy także wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową węzła.

Materiał pobrany podczas biopsji ocenia się pod mikroskopem. Patolog klasyfikuje zmianę do jednej z grup:

  1. Zmiana łagodna, gdy ryzyko złośliwości jest minimalne (np. guzek hiperplastyczny, koloidowy, wole guzkowe, podostre zapalenie tarczycy)- obraz nie daje podstaw do niepokoju onkologicznego.
  2. Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (PNP) - wskazuje na konieczność postępowania operacyjnego w celu uzyskania większej ilości materiału i różnicowania między gruczolakiem (zmiana łagodna) i rakiem pęcherzykowym tarczycy (wynik cytologiczny w przypadku zmian pęcherzykowych nie różnicuje raka od gruczolaka).
  3. Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona
    Zmiana pęcherzykowa nieokreślona jest kategorią, do której zalicza się obrazy cytologiczne, które nie mieszczą się w kategorii drugiej. Ryzyko złośliwości dla tej kategorii nie przekracza 5%, nie jest wskazaniem do pilnej operacji, ale wymaga powtórzenia BAC po 6–24 miesiącach.
  4. Podejrzenie złośliwości - ryzyko złośliwości > 30–50% - materiał pobrany posiada cechy histopatologiczne nowotworu złośliwego, ale nie spełnia wszystkich kryteriów rozpoznania raka - tym wypadku podejrzenie raka brodawkowatego i pęcherzykowego powinno towarzyszyć oznaczenie tyreoglobuliny we krwi, raka rdzeniastego zaś - kalcytoniny we krwi. Wysokie stężenia pozwalają na rozpoznanie raka z dużym prawdopodobieństwem przedoperacyjnie i ewentualne modyfikacje zakresu operacji.

    Podejrzenie chłoniaka w tarczycy powinno prowadzić do powtórzenia BAC w ośrodku mogącym wykorzystać metody immunohistochemiczne lub cystometrię przepływową celem dokładniejszego określenia podtypu chłoniaka.
  5. Nowotwór złośliwy - kategoria ta obejmuje te diagnozowane patologicznie zmiany, których obraz cytologiczny pozwala na rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego, anaplastycznego i przerzutu z innego ogniska pierwotnego lub pierwotnego chłoniaka tarczycy z 99% prawdopodobieństwem. Rak rdzeniasty, przerzut innego nowotworu i chłoniak wymagają wykonania badania immunohistochemicznego.
  6. Biopsja niediagnostyczna - nie są rzadkością przypadki pobrania materiału, na podstawie którego nie można zaklasyfikować zmiany do żadnej z wyżej wymienionych grup. Nie jest to tylko kwestia doświadczenia badającego, ale i błędu metody, niewłaściwego przechowywania materiału, preparatu z obecnością martwicy i innych czynników, które w znaczący sposób zaburzają postawienie diagnozy. Wówczas biopsję powtarza się bądź, w przypadku guzów na granicy wskazań do biopsji, zaleca się obserwację kilkumiesięczną i powtórzenie badania w dogodnym momencie.

Ocena zaawansowania

Ocenę zaawansowania raka tarczycy prowadzi się na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia, tak jak w przypadku większości nowotworów złośliwych według klasyfikacji TNM, biorąc pod uwagę wielkość guza pierwotnego (Tumor-T; badania obrazowe, histopatologiczne), zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (Nodes- N) oraz przerzuty odległe (Metastatic disease-M).

Klasyfikacja zaawansowania raka tarczycy (2010)

T (tumor) - ognisko pierwotne nowotworu
Tx Brak oceny ogniska pierwotnego
T0 Nieobecne ognisko pierwotne
T1 Ognisko pierwotne ≤ 2 cm
T1a Ognisko pierwotne < 1 cm
T1b Ognisko pierwotne 1–2 cm
T2 Ognisko pierwotne ≥ 2 cm, ale < 4 cm bez przekraczania torebki tarczycy
T3 Ognisko pierwotne ≥ 4 cm lub nieznaczne naciekanie ognisk nowotworowych poza torebkę tarczycy
T4 Rozległe naciekanie przez utkanie raka struktur sąsiednich
T4a Rozległe naciekanie przez utkanie raka struktur sąsiednich (krtań, tchawica, przełyk, nerw krtaniowy wsteczny)
T4b Ognisko pierwotne rozlegle naciekające kręgosłup lub duże lokalne naczynia krwionośne

N (lymph nodes) - stan węzłów chłonnych
Nx Brak oceny węzłów chłonnych
N0 Nieobecne przerzuty w węzłach chłonnych
N1 Przerzuty raka w regionalnym układzie chłonnym
N1a Przerzuty w węzłach chłonnych przedziału centralnego (przedtchawicze, okołotchawicze, przedkrtaniowe)
N1b Przerzuty w chłonnych węzłach szyjnych bocznych, zagardłowych i górnego śródpiersia

M (metastases) - przerzuty odległe
M0 Nieobecne przerzuty w odległych narządach
M1 Obecne przerzuty w odległych narządach

Leczenie raka tarczycy

Podstawowym leczeniem raka tarczycy jest chirurgiczne wycięcie tarczycy z regionalnymi węzłami chłonnymi.

Przygotowanie do leczenia chirurgicznego:

  • jeśli USG było elementem wstępnej diagnostyki i było odległe w czasie w stosunku do rozpoczęcia leczenia - ponowne badanie USG szyi i okolicznych węzłów chłonnych
  • ocena stężenia kalcytoniny w surowicy (podejrzenie raka rdzeniastego), tyreoglobuliny w surowicy (podejrzenie raków dobrze zróżnicowanych)
  • RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach
  • podstawowe badania laboratoryjne, stężenie tyreotropiny (TSH), fT3, fT4, wapnia zjonizowanego
  • badanie laryngologiczne (celem oceny bezpieczeństwa znieczulenia ogólnego) - z oceną ruchomości strun głosowych i ewentualnych zaburzeń przepływu powietrza na poziomie górnych dróg oddechowych - z zalecenia anestezjologicznego

Badanie tomografii komputerowe (TK) klatki piersiowej i jamy brzusznej nie jest obligatoryjne i nie jest przedoperacyjnie wykonywane w każdym przypadku raka tarczycy - decyzje podejmowane są indywidualnie, natomiast badanie TK szyi i górnego śródpiersia wykonuje się najczęściej w celu oceny operacyjności (podejrzenie raka w stopniu T4 lub N1b lub M1).

Nie należy wykonywać badania z użyciem kontrastu jodowego, jeżeli scyntygrafia lub leczenie jodem radioaktywnym są planowane w ciągu 3 tygodni po badaniu.

W przypadku raków anaplastycznych, chłoniaków i mięsaków oraz guzów wtórnych (przerzutów), przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego konieczna jest dalsza diagnostyka i wielodyscyplinarna decyzja kliniczna z kompleksowym planowaniem kolejnych kroków terapeutycznych.

U chorych z rozpoznaniem raka tarczycy należy dążyć do wykonania zabiegu pierwotnego - wycięcia całego gruczołu tarczowego - najlepiej w wyspecjalizowanym ośrodku, który dysponuje odpowiednim doświadczeniem w tej dziedzinie.

Wycięcie węzłów centralnych szyi z powodu raka tarczycy powinno obejmować węzły przedziału środkowego szyi (węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze, okołotchawicze i okołotarczycowe), co zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Jedno lub obustronne wycięcie węzłów bocznych szyi jest wskazane, gdy podczas badania przedmiotowego lub w USG stwierdza się ich powiększenie, wskazujące na obecność przerzutów lub gdy wynik biopsji cienkoigłowej (BAC) bądź chirurgicznej jest dodatni.

Wtórny zabieg całkowitego wycięcia tarczycy powinien być przeprowadzany w każdym przypadku raka tarczycy rozpoznanego po pierwotnej operacji o mniejszym zakresie niż totalne (całkowite) lub subtotalne (niecałkowite) wycięcie gruczołu.

Jeśli wcześniej wykonano zabieg całkowitego wycięcia płata z cieśnią lub subtotalnego wycięcia obu płatów tarczycy, a rozpoznanie pooperacyjne wskazuje na jednoogniskowego raka brodawkowatego o średnicy ≤ 1 cm (pT1a), nie ma przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych oraz przeprowadzono staranne badanie patomorfologiczne materiału pooperacyjnego w celu wykluczenia wzrostu wieloogniskowego, można od zabiegu odstąpić, z zastrzeżeniem konieczności skrupulatnego monitorowania pacjenta i okresowych kontroli.

Od reoperacji należy także odstąpić w przypadku raka o wyższym stopniu zaawansowania, jeżeli dostępne dane kliniczne wskazują, że przeprowadzenie operacji radykalnej nie jest możliwe (szczególnie w rakach niskozróżnicowanych).

Poszerzone zabiegi chirurgiczne należy wykonywać w przypadku stwierdzenia nacieku sąsiednich narządów (tchawica, przełyk, naczynia krwionośne), o ile istnieje szansa wycięcia radykalnego - tzw. resekcja R0.

Możliwe powikłania po leczeniu

Do najczęstszych powikłań po leczeniu operacyjnym należą:

  • porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (zaburzenia głosu),
  • niedoczynność przytarczyc (hipokalcemia).

Postępowanie w okresie pooperacyjnym

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczne jest:

  • monitorowanie stężenia TSH
  • monitorowanie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy - ocena funkcji przytarczyc):
    • Tężyczka - stan wywołany zaburzeniami elektrolitowymi w którym dochodzi do wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Nawet niewielki bodziec może wywołać odruchowe skurcze. Do charakterystycznych objawów tężyczki należą:
      • Objaw Chwostka: po uderzeniu w okolice pnia nerwu twarzowego (do przodu od ujścia przewodu słuchowego zewnętrznego) występuje skurcz mięśni twarzy;
      • Objaw Ibrahima-Lusta: uderzenie w okolicę głowy kości strzałkowej, powoduje odruchowe zgięcie stopy.
      • Objaw Trousseau: napełnienie mankietu ciśnieniomierza założonego na ramieniu powoduje charakterystyczne ustawienie ręki („ręka położnika”).
  • w przypadku objawów jawnej hipokalcemii - monitorowanie poziomu parahormonu
  • regularna ocena efektów suplementacji (wapń, fosfor) i odbudowy funkcji przytarczyc (poziomy parathormonu)
  • w indywidualnych przypadkach- poza suplementacją wapnia- dawkowanie aktywnych pochodnych witaminy D3
  • badanie laryngologiczne w celu oceny funkcji aparatu głosowego i ewentualnych wskazań do leczenia powikłań (porażenie strun głosowych)
  • w razie stwierdzenia porażenia konieczna rehabilitacja foniatryczna, a w krańcowych przypadkach, gdy występuje duszność – założenie przetoki oddechowej do tchawicy.

Leczenie hormonami tarczycy

Cele:

  • uzupełnienie niedoborów hormonalnych po usunięciu gruczołu-terapia substytucyjna
  • zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby (TSH jako czynnik troficzny- pobudzający do wzrostu komórki tarczycy, supresja TSH w rakach zróżnicowanych)- po wnikliwym rozważeniu i indywidualnej ocenie wywiadu chorego, ryzyka nawrotu, możliwych powikłań, z monitorowaniem działań niepożądanych. Dawkowanie ustalane jest indywidualnie, na podstawie oznaczeń TSH.

Radioterapia

Radioterapia (RTH) z pól zewnętrznych (teleterapia) na obszar szyi i śródpiersia jest wskazana w:

  • niezróżnicowanym i anaplastycznym raku tarczycy;
  • raku zróżnicowanym po niedoszczętnej resekcji i braku możliwości wykonania resekcji R0 jak i leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym
  • w raku rdzeniastym po nieradykalnym wycięciu.

W radioterapii radykalnej stosuje się zazwyczaj dawkę 50–60 Gy w obszarze odpływu chłonki i 60–66 Gy na obszar loży guza tarczycy. Paliatywną RTH stosuje się w raku tarczycy według zasad stosowanych w innych nowotworach.

Chemioterapia

Nie ma udokumentowanych naukowo wskazań do chemioterapii w rakach zróżnicowanych i raku rdzeniastym tarczycy — zastosowanie CTH (np. monoterapia doksorubicyną) w stadium uogólnienia i po wyczerpaniu możliwości leczenia izotopowego wiąże się z niewielkim odsetkiem obiektywnych odpowiedzi, a w związku z wolnym przebiegiem choroby często odstępuje się od podejmowania toksycznego leczenia.

Osoby z rozsianą i postępującą chorobą powinny być włączane do kontrolowanych badań klinicznych — zastosowanie leków celowanych molekularnie (w tym inhibitorów kinaz tyrozynowych) może przynieść nowe możliwości leczenia raka tarczycy.



Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon
Konsultacja:
dr hab. med. Tomasz Jastrzębski



» powrót na początek strony