onkonet.pl » dla pacjentów » inf. o nowotworach » nowotwory narządu rodnego
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Rak sromu

Spis treści:

1. Wprowadzenie - nowotwory sromu
2. Epidemiologia raka sromu
    2.1 Dane ogólne: Świat - USA - Polska
    2.2 Czynniki ryzyka
3. Etiopatogeneza
4. Diagnostyka raka sromu
    4.1 Ocena kliniczna
    4.2 Badanie kolposkopowe /vulvoskopia/
    4.3 Badanie cytologiczne komórek pobranych z powierzchni sromu
    4.4 Badanie histologiczne wycinków
    4.5 Badania inne
5. Klasyfikacja zaawansowania raka sromu według FIGO
6. Leczenie raka sromu
    6.1 Chirurgia
           6.1.1 Ogólne zasady postępowania
           6.1.2 Terminologia zabiegów chirurgicznych
           6.1.3 Wybór właściwego zakresu leczenia operacyjnego
    6.2 Radioterapia
           6.2.1 Radioterapia pooperacyjna
           6.2.2 Radioterapia przedoperacyjna
    6.3 Chemioterapia
7. Ograniczenia aktualnych metod leczenia raka sromu – perspektywy dla immunoterapii

1. Wprowadzenie – nowotwory sromu

Nowotwory sromu występują rzadko. Stanowią około 5% wszystkich nowotworów narządów płciowych. Tkanki sromu są zróżnicowane pod względem histogenetycznym. W jego budowie spotykamy elementy wywodzące się z trzech listów zarodkowych: ektodermy, entodermy i mezodermy (mezynchymy). Warunkuje to różnorodność zmian niezłośliwych i złośliwych występujących na sromie. Zmiany te możemy podzielić na:

I. zmiany imitujące raka sromu:

  1. Kiła
  2. Ziarnica weneryczna pachwin
  3. Ziarniniak pachwinowy
  4. Wrzód miękki
  5. Zapalenie gruczołu Bartholina
  6. Gruźlica wrzodziejąca
  7. Brodawki weneryczne - wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego
  8. Opryszczka narządów płciowych
  9. Brodawki łojotokowe
  10. Brodawki przedsionkowe
  11. Gruczolaki potowe
  12. Gruczolak potowy brodawkujący
  13. Endometrioza
  14. Wyprysk kontaktowy
  15. Łuszczyca
  16. Liszaj płaski (liszaj Wilsona, liszaj czerwony)
  17. Mnogie ropnie gruczołów apokrynowych
  18. Drożdżyca sromu

II. stany przedrakowe sromu.
Do roku 1987 za stany przedrakowe sromu uważano: kraurosis vulvae, leukoplakia, vulvitis atrofica i vulvitis hyperplastica. W 1976 Międzynarodowe Towarzystwo do Badań Chorób Sromu (International Society for the study of Vulvar Disease /ISSVD/) zaproponowało określenie tych zmian jako dystrofie sromu, wyróżniając 3 rodzaje dystrofii:
Dystrofię rozrostową, liszaj twardzinowy oraz dystrofię mieszaną.

Podział ten nie był w całości akceptowany - szczególnie przez dermatologów, którzy nie uznawali dystrofii rozrostowej, jak też dystrofii mieszanej. Ostatecznie w 1987 r. dwa Towarzystwa Międzynarodowe: Towarzystwo Patologów Ginekologicznych /International Society of Gynecological Pathologists - ISGYP/ oraz ISSVD zaproponowały nową klasyfikację chorób sromu wprowadzając pojęcie VIN (vulvar intraepithelial neoplasma) śródnabłonkowa neoplazja sromu, oddzielając nabłonkowe nienowotworowe choroby sromu od zmian przednowotworowych, tj. śródnabłonkowej neoplazji. Pojęcie dystrofia rozrostowa - zastąpiono terminem rozrost płaskonabłonkowy. Termin dystrofia mieszana, pojęciem liszaj twardzinowy z rozrostem płaskonabłonkowym.



Tabela 1. Klasyfikacje zmian śródnabłonkowych sromu (VIN) wg ISSVD/ISGYP
A. Zmiany śródnabłonkowe dotyczące nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
1. Dysplazja małego stopniaŚródnabłonkowa neoplazja VIN 1
2. Dysplazja średniego stopniaŚródnabłonkowa neoplazja VIN 2
3. Dysplazja dużego stopniaŚródnabłonkowa neoplazja VIN 3
4. Rak in situ
(rak nieinwazyjny prosty, erytroplazja Quaeyrata)
Śródnabłonkowa neoplazja VIN 3
B. Zmiany śródnabłonkowe nie dotyczące nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
1. Choroba PagetaChoroba Pageta oraz melanoma in situ


Najbardziej aktualny podział śródnabłonkowej neolazji sromu zaproponowany został w 2005 przez ISSVD. Likwiduje on dotychczasowe pojęcie VIN I oraz dzieli śródnabłonkową neoplazję sromu wyłącznie na dwa typy: VIN - usual type (dawne VIN II i VIN III typu bazaloidalnego lub mieszanego) oraz VIN- simple type (dawne VIN III typu zróżnicowanego) stosownie do ich biologii, morfologii i etiopatogenezy.

III. rak pierwotny sromu.
Największe znaczenie kliniczne ma rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma - SCC), który rozpoznawany jest najczęściej. W swej historii naturalnej rak płaskonabłonkowy sromu (squamous cell carcinoma - SCC) poprzedzony jest stanami przedrakowymi określanymi mianem śródnabłonkowej neoplazji sromu (vulvar intraepithelial neoplasma – VIN), które szczegółowo opisano powyżej.

2. Epidemiologia raka sromu

2.1 Dane ogólne: Świat - USA - Polska

Rak sromu stanowi 2,5 - 5 % wszystkich nowotworów złośliwych żeńskich dróg rodnych oraz 1% wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. Współczynnik zachorowalności waha się w granicach 0,1-2,6/100 000 w różnych populacjach i regionach świata. Przeciętna światowa wynosi 1,2.

W USA jest czwartym po względem częstości „nowotworem ginekologicznym” po raku endometrium, raku jajnika i szyjki macicy. Każdego roku w USA rozpoznaje się 90 000 nowych przypadków zachorowań na złośliwe nowotwory narządu rodnego wśród których 2500 stanowią raki sromu. Każdego roku z powodu raka sromu umiera w USA 800 kobiet.

W Polsce rak sromu zajmuje czwarte miejsce co do częstości zachorowalności na nowotwory złośliwe narządu rodnego: po raku szyjki macicy, jajnika i błony śluzowej trzonu macicy. Każdego roku w Polsce rozpoznaje się około 350 nowych przypadków tego nowotworu. Rocznie umiera 200 kobiet z powodu raka sromu w Polsce (dane pochodzące z Krajowego Rejestru Nowotworów). Przeciętny współczynnik zachorowalności (surowy) w naszym kraju wynosi - 1,4/100 000.

Polki stanowią zatem populację o średnim ryzyku zachorowania na raka sromu.

2.2 Czynniki ryzyka - /ogólnie/

Wiek: średni wiek chorych 67,5 lat
Immunosupresja: warunki immunosupresyjne predysponujące do raka sromu: cukrzyca, ciąża, choroba autoimmunologiczna, przeszczep nerki
Choroby infekcyjne okolicy genitalnej: Chlamydia Trachomatis, Wirus opryszczki, HPV
Warunki socjodemograficzne: ryzyko jest odwrotnie proporcjonalne do poziomu edukacji
Palenie papierosów: ryzyko jest 4-krotnie większe u palaczek
Liszaj Twardzinowy (lichen sclerosus): zwiększa ryzyko 10-100 krotnie

3. Etiopatogeneza

Współcześnie wyróżniamy dwie główne grupy raka płaskonabłonkowego sromu (SCC) różniące się zasadniczo: etiologią, modelem epidemiologicznym, patogenezą i obrazem morfologiczno-klinicznym:
- Rak sromu związany z infekcją HPV (SCC-HPV linked)
- Rak sromu niezwiązany z infekcją HPV (SCC- none HPV linked).

3.1. Rak sromu związany z infekcją HPV ( SCC-HPV linked)

  • rzadsza postać, występuje w około 1/3 przypadków, dotyczy względnie młodych kobiet.
  • postać raka sromu poprzedzona infekcją dolnego odcinka narządu płciowego - głównie HPV16, HPV 18.
  • histologicznie postać Bowenoidalna lub basaloidalna
  • czynniki ryzyka obejmują:
    1. zakażenie dolnego odcinka narządu rodnego przenoszone drogą płciową (Sexual Transmitted Diseases-STD), a w szczególności HPV o dużym potencjale onkogennym (16, 18, 45, 56, 66, 69)
    2. wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego i współżycie z wieloma partnerami
    3. nałogowe palenie tytoniu
    4. niski status socjalno-ekonomiczny

Rak sromu związany z infekcją HPV powstaje w wyniku progresji VIN niezróżnicowanego - undifferentiated form of VIN (VIN usual type ). Model epidemiologiczny VIN niezróżnicowanego obejmuje:
Młode kobiety; typ histologiczny populosis bowenoidalis; ma wyraźną symptomatologię; występuje w postaci ostro odgraniczonych grudek i plam wystających nad poziom skóry niezmienionej; brak zwiększonej ekspresji p 53.
Potencjalna progresja niezróżnicowanego VIN do inwazyjnego raka sromu SCC wynosi 3-4 %. Wyraźny wzrost częstości przypadków niezróżnicowanego VIN w ostatnich 3 dekadach przyczynił się do umiarkowanego wzrostu częstości zachorowań na SCC sromu.

3.2 Rak sromu niezwiązany z infekcją HPV (SCC- none HPV linked)

  • częstsza postać, występuje w około 2/3 przypadków, rozwija się u starszych kobiet głównie na podłożu VIN zróżnicowanego z towarzyszącą hyperplazją płaskonabłonkową i/lub liszajem twardzinowym.
  • nie jest związana z infekcją HPV. Wykazuje natomiast mutacje p 53 i/lub zwiększenie ekspresji p 53 oraz ekspresję genu cytokiny TGF 2-alfa.
  • histologicznie przybiera postać rogowaciejącego raka płaskonabłonkowego - model epidemiologiczny zróżnicowanego VIN 2 i VIN 3.
  • czynniki ryzyka obejmują:
    1. przewlekłe procesy zapalne w obrębie nabłonka i tkanki podnabłonkowej skóry i błony śluzowej sromu, a szczególnie rozrostu płaskonabłonkowego.
    2. zaburzenia endokrynologiczne (hypoestrogenizm)
    3. późne menarche, tj. powyżej 17 roku życia i wczesna menopauza tj. poniżej 45 roku życia.
    4. niski status socjoekonomiczny.
    5. Zmniejszenie stężenia witaminy A w surowicy krwi.
    6. Stany związane z immunosupresją.

Rak sromu niezwiązany z infekcją HPV powstaje w wyniku progresji VIN zróżnicowanego - differentiated form of VIN (VIN typu prostego - VIN simplex type - dawniej VIN II i VIN III). model epidemiologiczny VIN typu prostego Starsze kobiety; typ histologiczny rogowaciejący, słabo wyrażona symptomologia; ma postać pojedynczych dużych ognisk; komórki basalne i parabazalne wykazują znaczną ekspresję p 53 i aneuloidię DNA; często towarzyszy liszajowi twardzinowemu oraz hyperplazji płaskonabłonkowej. Potencjalna progresja zróżnicowanego VIN (VIN-1, VIN-2) do inwazyjnego raka sromu wynosi 10-40 %. Nie jest do końca poznany udział egzo- i endogennych karcynogenów ( szkodliwe warunki pracy np. ekspozycja na impregnowane olejem odpady u pracowników branży odzieżowej).

4. Diagnostyka raka sromu

Postępowanie diagnostyczne obejmuje:
- Ocenę kliniczną,
- Badanie kolposkopowe /vulvoskopia/,
- Badanie cytologiczne komórek pobranych z powierzchni sromu,
- Badanie histologiczne wycinków,
- Badania inne (biopsja aspiracyjna ww. chłonnych; PET).

4.1 Ocena kliniczna obejmuje:

4.1.1 makroskopową ocenę zmian na powierzchni sromu przy czym należy do minimum ograniczyć obserwację i leczenie objawowe zmian podejrzanych. Po konsultacji dermatologicznej lub bez skierować pacjentkę na dalsze postępowanie diagnostyczne (vulvoskopia lub pobranie wycinków). Opóźnienie w leczeniu na wskutek winy samych chorych wynosi 58,4% natomiast z winy błędnego postępowania lekarskiego wynosi aż 14 %.
4.1.2 makroskopową i palpacyjną ocenę węzłów chłonnych pachwinowych.
4.1.3 ocenę dolegliwości subiektywnych.
4.1.4 wywiad z uwzględnieniem czynników ryzyka.

4.2 Badanie kolposkopowe/vulvoskopia/

Jest trudne ze względu na grubość nabłonka skóry oraz częste współistnienie z VIN rozrostu płaskonabłonkowego w obrębie sromu - utrudnia lub uniemożliwia ocenę podnabłonkowego łożyska naczyniowego. Badanie pozwala na wykrycie i wybór najbardziej odpowiedniego miejsca pobrania wycinka do badania histopatologicznego (dla wieloogniskowego umiejscowienia zmian na sromie niezwykle ważne). Zgodność wyników badania vulvoskopowego z histologicznym - 80 do 85 %.

4.3 Badanie cytologiczne komórek pobranych z powierzchni sromu

Technika Krupińskiego (narzędzie Krupińskiego). Zgodność wyników badania cytologicznego z histologicznym - około 60 %.

4.4 Badanie histologiczne wycinków:

- klasyczna patomorfologia
- badania immuno - histochemiczne
W efekcie postępowania diagnostycznego otrzymujemy wynik histopatologiczny. Poza typem histologicznym nowotworu, powinien on określać głębokość inwazji podścieliska (dla guzów o średnicy nie przekraczającej 2 cm), gdyż jest to podstawowe kryterium od którego zależy zakres planowanej operacji pierwotnej w leczeniu chirurgicznym raka sromu. Jedyną postacią raka sromu którą można usunąć miejscowo bez regionalnych węzłów chłonnych jest postać IA czyli guz mniejszy/równy 2 cm ograniczony do sromu lub krocza z inwazją podścieliska nieprzekraczającą 1,0 mm.

4.5 Badania inne

Obecnie uważa się że postępowanie w leczeniu operacyjnym niezaawansowanego raka sromu może ulec zmianie w kierunku oszczędzającym. Niezbędnym warunkiem do ograniczenia zakresu operacji jest możliwość określenia obecności przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych. W tym celu możliwe jest zastosowanie techniki wykrywania i badania węzła wartowniczego. Biopsja aspiracyjna węzłów chłonnych stosowana w przeszłości okazała się metodą nieprzydatną.

5. Klasyfikacja zaawansowania raka sromu według FIGO

Nowa klasyfikacja została zaproponowana przez FIGO w 2009 roku, jej podstawą jest histologiczne badanie materiału operacyjnego.


Tabela 2. Zestawienie klasyfikacji zaawansowania raka sromu według FIGO oraz UICC
FIGO nowe 2009UICC - TNM
IA - guz mniejszy/równy 2 cm ograniczony do sromu lub krocza z inwazją podścieliska nieprzekraczającą 1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnychT1AN0M0
IB - guz większy od 2 cm ograniczony do sromu lub krocza lub z inwazją podścieliska przekraczającą 1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnychT1BN0M0
T2N0M0
II - guz bez względu na wielkość, z naciekiem obejmującym dolną część cewki moczowej i/lub pochwy czy odbytu [T3], bez przerzutów w węzłach chłonnychT3N0M0
III - guz bez względu na wielkość z lub bez nacieku obejmującego dolną część cewki moczowej i/lub pochwy czy odbytu [T1], [T2], [T3], z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych [N1], [N2]
IIIA pojedynczy przerzut do węzła chłonnego (≥ 5mm) lub
1-2 przerzut(y) do węzłów chłonnych (< 5mm)
IIIBDwa lub więcej przerzuty do węzłów chłonnych (≥ 5mm) lub
3 lub więcej przerzut(y) do węzłów chłonnych (< 5mm)
IIICZajęty węzeł z rozsiewem pozaterobkowym
IV - guz naciekający inne miejscowe struktury (2/3 górnej części cewki moczowej, 2/3 górnej pochwy, błonę śluzowa pęcherza, błonę śluzową odbytnicy, kości miednicy [T4] i przerzuty odległe [M]
IVA- T4, każde N, M0
- Nieruchomy lub owrzodziały węzeł pachwinowo-udowy
IVB - Każdy odległy przerzut łącznie z przerzutami do węzłów chłonnych w obrębie miednicyKażde TxNxM1


6. Leczenie raka sromu

6.1 Chirurgia

6.1.1 Ogólne zasady postępowania.

Leczenie chirurgiczne jest w dalszym ciągu metodą z wyboru w stanach przedrakowych, jak też w raku sromu. Zasady postępowania u chorych opracowane przez Basseta w 1912 roku były podstawą dalszego rozwoju leczenia operacyjnego tego schorzenia.

Obecnie w leczeniu chirurgicznym obowiązuje zasada jednoczesnego usunięcia zmian nowotworowych na sromie oraz regionalnych węzłów chłonnych wprowadzona przez Tausig'a w 1941 roku i Way'a w 1950 roku, dzięki której zwiększyła się przeżywalność kobiet z rakiem sromu z 8% do 60%-70%, oraz zmniejszono do 2% uprzednio bardzo wysoką śmiertelność. Radykalizm postępowania chirurgicznego jest obarczony znaczącą liczbą wczesnych powikłań związanych przede wszystkim z gojeniem rany pooperacyjnej i długą hospitalizacją oraz powikłań późnych takich jak obrzęk kończyn dolnych, poczucie okaleczenia, czy zaburzenia psychoseksualne.

W związku z tym, w nowoczesnym leczeniu chirurgicznym raka sromu, powstał kierunek bardziej zachowawczego postępowania. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym wpływającym na 5-letnie przeżycie chorych z rakiem sromu po leczeniu chirurgicznym jest potwierdzone histologicznie zajęcie regionalnych węzłów chłonnych przez komórki nowotworowe. Wykazano że obecność przerzutów w węzłach chłonnych zmniejsza szansę przeżycia 5-letniego o około 30%. Dlatego niezwykle ważna w określeniu zakresu operacji u kobiet z rakiem sromu jest ocena ryzyka zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Zgodnie z wynikami badań wieloośrodkowych do najważniejszych czynników ryzyka zajęcia regionalnych węzłów chłonnych należą:
1. dojrzałość histologiczna nowotworu
2. inwazja naczyń krwionośnych i limfatycznych
3. głębokość nacieku
4. grubość guza
5. średnica i lokalizacja guza

Odzwierciedleniem tendencji do ograniczania radykalności leczenia operacyjnego jest ewolucja klasyfikacji zaawansowania raka sromu zaproponowana i wielokrotnie modyfikowana przez Międzynarodową Federację Ginekologii i Położnictwa FIGO na przestrzeni lat 1970 - 1996.

W 1988 roku na zjeździe w Rio de Janeiro ustalono że klasyfikacja FIGO będzie oparta wyłącznie na wynikach badania histologicznego materiału operacyjnego.

W 1990 roku wyodrębniono postać guza T1A: guz mniejszy równy 2 cm ograniczony do sromu lub krocza z inwazją podścieliska nieprzekraczającą 1,0 mm. Jak wykazano na dużej grupie chorych ryzyko zajęcia regionalnych węzłów chłonnych przy głębokości inwazji do 1 mm jest minimalne. Na tej podstawie wprowadzono stopień zaawansowania klinicznego IA1 [T1A,N0,M0] uznając jednocześnie że jest to jedyna postać raka sromu którą można usunąć miejscowo bez resekcji regionalnych węzłów chłonnych.

Najbardziej aktualna klasyfikacja zaawansowania raka sromu wg FIGO pochodzi z 1996 roku. Przedstawia ją Tabela 2 zamieszczona w poprzednim rozdziale.

6.1.2 Terminologia zabiegów chirurgicznych

Tendencja ograniczania radykalności chirurgicznej, ale przede wszystkim występowanie dużych rozbieżności w nazewnictwie wykonywanych operacji były powodem usystematyzowania nomenklatury zakresu przeprowadzanych zabiegów w obrębie sromu i pachwiny. Podstawową zasadą nowej nomenklatury zaproponowanej przez ISSVD w 1990 roku jest określenie rozległości i głębokości usuwanych tkanek w obrębie sromu i pachwin.


Tabela 3. Usunięcie sromu wg ISVD
Rozległość
CzęścioweCałkowite
polega na częściowym wycięciu sromu (krocza) niezależnie od głębokości wycinanego bloku tkankowego.polega na całkowitym wycięciu sromu [krocza] niezależnie od głębokości wycinanego bloku tkankowego.
Głębokość
PowierzchowneGłębokie
Polega na wycięciu najbardziej powierzchownej warstwy skóry i tkanki podskórnej.Operacja mająca na celu usunięcie sromu do granicy powierzchownego rozcięgna przepony moczowo-płciowej i/lub okostnej łonowej.



Tabela 4. Usunięcie pochwy wg ISVD
CzęścioweCałkowiteRozszerzone
polega na częściowym wycięciu sromu (krocza) niezależnie od głębokości wycinanego bloku tkankowego.polega na całkowitym wycięciu sromu (krocza) niezależnie od głębokości wycinanego bloku tkankowego.Polega na usunięciu pochwy razem z przypochwiem niezależnie od powierzchni wycinanej pochwy.



Tabela 5. Wycięcie węzłów chłonnych pachwinowych i udowych - limfadenectomia pachwinowo-udowa wg ISSVD
PowierzchownaGłęboka
Polega na wycięciu węzłów chłonnych znajdujacych się ponad więzadłem pachwinowym i powięzią szeroką i sitową.Dotyczy usunięcia węzłów chłonnych poniżej powięzi szerokiej i sitowej. Najbardziej proksymalnym usuwanym węzłem jest węzeł chłonny pachwinowy głęboki (nazywany węzłem Rosenmullera lub Cloquetta).


Usunięcie węzłów chłonnych pachwinowych może być jednoczasowe (jednoetapowe), dwuczasowe (dwuetapowe), jeżeli usuwany jest jednoczasowo srom i węzły pachwinowe, postępowanie to jest jednoetapowym. Postępowanie dwuetapowe - dwuczasowe polega na usunięciu radykalnym sromu w pierwszym etapie i po kilku do kilkunastu dni, w drugim etapie przeprowadza się resekcję węzłów chłonnych pachwinowych. W zależności od sposobu wycięcia węzłów chłonnych i sromu wyróżniamy następujące techniki:
1. Wycięcie węzłów w bloku - tzw. operacje blokowe (en bloc). Zabieg polega na usunięciu radykalnym sromu wraz z całym blokiem tkanek obejmujących węzły chłonne pachwinowe.
2. Usunięcie węzłów chłonnych z odrębnego dostępu chirurgicznego tzw. technika „trzech cięć”.

Wytrzewienie (exenteratio).
Operacja wytrzewienia miednicy mniejszej została opisana po raz pierwszy przez Brunschwiga 1948 roku, jako metoda radykalnego leczenia w przypadkach zaawansowanych nowotworów miednicy mniejszej. Jest ona obecnie wykonywana w zaawansowanych postaciach raka sromu, kiedy proces nowotworowy obejmuje odbytnicę, pochwę, cewkę moczową, pęcherz moczowy. Wykonywany w raku sromu zabieg jest najbardziej rozległą wersją wytrzewienia ze względu na poszerzenie operacji o radykalne usunięcie sromu oraz usuniecie węzłów chłonnych pachwinowych.

Warunkiem wykonania wytrzewienia miedniczego jest brak przerzutów odległych oraz taka lokalizacja guza, która pozwala na jego usunięcie z marginesem tkanek niezmienionych. Do tego typy zabiegu kwalifikacja chorych powinna być bardzo starannie przeprowadzona z uwagi na rozległość jak i drastyczność operacji.

Na XIV Międzynarodowym Kongresie ESGO (14 th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology) który odbył się w 2005 roku w Istambule zaproponowano zasady kwalifikacji chorych do operacji wytrzewienia w raku sromu.

Do tego typu zabiegu można zakwalifikować chore:
1. W dobrym stanie ogólnym.
2. Bez przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych (ocena laparoskopowa)
3. Bez przerzutów odległych (TK klatki piersiowej i j. brzusznej)
4. Z nowotworem ograniczonym do miednicy mniejszej, bez naciekania jej ścian.
5. Wyrażające zgodę na zabieg operacyjny


Tabela 6. Odmiany wytrzewienia
PrzednieTylneCałkowite
polega na radykalnym usunięciu sromu wraz z węzłami chłonnymi pachwinowymi, pęcherza moczowego, pochwy, macicy. Odprowadzenie moczu odbywa się poprzez wytworzenie połączenia moczowodowo jelitowo skórnego (ureteroileocutaneostomia) z użyciem pętli jelita cienkiego lub wytworzenie pęcherza moczowego z zagiecia prostniczo-esicznego.polega na radykalnym usunięciu sromu wraz z węzłami chłonnymi pachwinowymi, resekcji odbytnicy wraz z częścią esicy oraz macicy z przydatkami. Wykonanie kolostomii jest integralną częścią tego sposobu leczenia operacyjnego. W przypadku zajęcia węzłów chłonnych miedniczych zabieg poszerza się o usunięcie węzłów okołoaortalnych.Polega na całkowitym usunięciu sromu, węzłów chłonnych, oraz wszystkich narządów miednicy małej. Moczowody zostają wszczepione do jelita cienkiego z wytworzeniem ureterostomii jelitowo-skórnej lub jelita grubego. Konieczne jest również wytworzenie stałej kolostomii.

6.1.3 Wybór właściwego zakresu leczenia operacyjnego

Bardzo istotne w wyborze zakresu leczenia operacyjnego raka sromu jest umiejscowienie zmiany pierwotnej w obrębie sromu. Według wielu klinicystów tzw. centralna lokalizacja ogniska pierwotnego raka znacząco pogarsza rokowanie. Aktualna klasyfikacja FIGO nie uwzględnia umiejscowienia pierwotnego nowotworu co jest niewątpliwie wadą.

Obecnie nie ma standardowej operacji wykonywanej u wszystkich kobiet z rakiem sromu. Ustalenie rodzaju operacji i jej radykalności jest bardzo indywidualne oraz uwarunkowane wieloma niezależnymi czynnikami prognostycznymi. Poniżej przedstawiono zbiorcze zestawienie przewidywanego zakresu wycięcia miejscowego raka sromu (Tabela nr 7) oraz zakresu limfadenectomii (Tabela nr 8) w zależności od typu guza pierwotnego wg FIGO.


Tabela nr 7 - Rodzaj zabiegu chirurgicznego przeprowadzonego w obrębie sromu w zależności od rodzaju guza
Rodzaj guzaRodzaj zabiegu w obrębie sromu
Powierzchowne, częściowe lub całkowite usunięcie sromuGłębokie, częściowe lub całkowite usunięcie sromuGłębokie usunięcie sromu w bloku z węzłami pachwinowymi
T1AX
T1BX
T2X
T2 > 4cmX
T3, T4Głębokie usunięcie sromu w bloku z węzłami pachwinowymi uzupełnione w zależności od lokalizacji guza zabiegiem wycięcia cewki moczowej lub odpowiednim typem wytrzewienia miednicy mniejszej


Tabela nr 8 - Rodzaj i zakres limfadenektomii wykonywanej w raku sromu w zależności od rodzaju guza
Rodzaj guzaRodzaj i zakres limfadenektomii pachwinowej
JednostronnaObustronna
Technika trzech cięć
Obustronna
w jednym bloku ze sromem
T1A
T1B (guz położony bocznie dalej niż 2 cm od linii środkowej)X
T1B (guz przyśrodkowy lub centralny - wargi sromowe mniejsze, łechtaczka)X
T2 < 4cmX
T2 > 4cmX
T3, T4X


6.2 Radioterapia

6.2.1 Radioterapia pooperacyjna

W leczeniu raka sromu radioterapia jest stosowana głównie jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym. Dotyczy pacjentek u których na podstawie wyniku badania histopatologicznego stwierdzono nieradykalne usunięcie guza pierwotnego i/lub obecność przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych, biodrowych lub zasłonowych. W sytuacjach zajęcia powierzchownych węzłów chłonnych (> trzech) zaleca się naświetlanie obszaru węzłów chłonnych pachwinowo-udowych dawką 50 Gy na głębokość 3-6 cm poniżej powierzchni.

6.2.2 Radioterapia przedoperacyjna

Obserwacje kliniczne wskazują że zastosowanie radioterapii w dawce 45-50 Gy w okresie 5-6 tygodni przed planowanym zabiegiem operacyjnym może doprowadzić do zmniejszenia masy nowotworu i pozwolić na radykalne a zarazem mniej okaleczające leczenie chirurgiczne. Takie działanie należy zatem rozważyć u chorych w zaawansowanym stadium raka sromu (T3 i T4).

6.3 Chemioterapia

Chemioterapia jest bardzo rzadko stosowana jako samodzielna metoda leczenia. Wykorzystywana bywa głównie jako element radiochemioterapii w pierwotnym leczeniu zaawansowanych postaci raka sromu (w stopniu klinicznym wg FIGO III-IV), a także w leczeniu wznów tej choroby.

Chemioterapia jest stosowana:
1. Jako leczenie neo-adjuwantowe w celu uzyskania możliwości resekcji zmian nowotworowych pierwotnie uznanych za nieoperacyjne.
2. Jako element radiochemioterapii w celu pierwotnego leczenia nieoperacyjnego raka sromu.
3. Jako adjuwantowe leczenie pooperacyjne w połączeniu z radioterapią lub bez radioterapii w nieoperacyjnych nawrotach choroby.

Najczęściej akceptuje się stosowanie trzech cytostatyków: 5-fluorouracylu, cisplatyny oraz mitomycyny C. Powszechnie znane są schematy łączące podawanie 5-fluorouracylu z cisplatyną, czy też 5-fluorouracylu z mitomycyną, a także schemat trójczynnikowy PMB (cisplatyna, methotrexat i bleomycyna).

Coraz częściej proponuje się schematy jednoczynnikowe w oparciu o cis platynę, różniące się dawką i częstością podawania. W najnowszym badaniu porównującym różne schematy chemioterapii neoadjuwantowej: bleomycyna, paclitaxel, oraz 5-fluorouracilu łącznie z cisplatiną, wskazana na najlepsze wyniki przy zastosowaniu bleomycyny.

7. Ograniczenia aktualnych metod leczenia raka sromu – perspektywy dla immunoterapii

Leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym wpływającym na 5-letnie i całkowite przeżycie pacjentów jest stan regionalnych węzłów chłonnych. Wśród chorych z niezajętymi węzłami pachwinowymi wieloletnie przeżycia stwierdza się u 80–100% chorych, podczas gdy obecność przerzutów węzłowych obniża ten odsetek do 25–57%.

Obecnie jedyną postacią raka sromu, którą można usunąć miejscowo bez regionalnych węzłów chłonnych jest postać IA (guz < 2 cm ograniczony do sromu lub krocza z inwazją podścieliska < 1 mm, N0,M0). W pozostałych przypadkach podstawowym zabiegiem jest: usunięcie zmiany na sromie oraz jednostronna lub obustronna limfadenektomia pachwinowa.

Rozległe i okaleczające zabiegi przeprowadza się zatem nie tylko w zaawansowanych stadiach choroby, ale również we wczesnych jej postaciach, do których zalicza się guzy T1B, T2 bez klinicznie podejrzanych, regionalnych węzłów chłonnych. W grupie tych chorych rzeczywista częstość występowania przerzutów w węzłach chłonnych wynosi do 20%.

Obowiązujący „standard leczenia” jest zatem bardzo niedoskonały: zbyt rozległy dla wczesnych raków sromu (T1B,T2) i niewystarczający dla zaawansowanych (T3, T4), gdzie dodatkowo brak skutecznego leczenia uzupełniającego. Obecnie trwają prace badawcze w kierunku oceny możliwości oszczędzającego leczenia chirurgicznego wczesnych postaci nowotworu. Niezbędnym warunkiem do ograniczenia zakresu operacji jest możliwość wiarygodnego określenia ryzyka zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Mają w tym pomóc wyniki badań nad węzłem wartowniczym oraz poszukiwania nowych przedoperacyjnych czynników prognostycznych. Brak jest natomiast prac badawczych nad zupełnie nowymi metodami terapeutycznymi, które mogłyby poprawić bardzo złe wyniki leczenia zaawansowanych postaci raka sromu. W ostatnim okresie szczególnego znaczenia w onkologii nabiera immunoterapia.

Wykrywane są nowe antygeny i doskonalsze sposoby immunoterapii. Antygenami kandydującymi do wykorzystania w nowych terapiach wydają się być antygeny rakowo–jądrowe C/TA (cancer testis antigens). Za wyjątkiem jąder nie występują w zdrowych tkankach ludzkich. Nieobecność antygenów rakowo jądrowych C/TA poza tkankami nowotworowymi oraz ich wybitna zdolność do indukowania odpowiedzi immunologicznej (komórkowej i humoralnej) czyni je szczególnie atrakcyjnymi celami dla immunoterapii zwłaszcza u kobiet.

Analiza ekspresji antygenów rakowo jądrowych C/T A mogłoby ułatwić identyfikację przerzutów komórek raka do węzła wartowniczego oraz posłużyć w przyszłości do opracowania i produkcji ewentualnej szczepionki przeciw komórkom macierzystym nowotworu.



Opracowanie:
dr med. Jacek Sznurkowski, specjalista ginekologii onkologicznej


Piśmiennictwo:

  1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w roku 2000.Centrum Onkologii –Instytut. Warszawa 2003.
  2. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w roku 2002.Centrum Onkologii –Instytut. Warszawa 2005.
  3. Emerich J., Sznurkowski J. Leczenie chirurgiczne raka sromu. Ginekologia Onkologiczna pod redakcją Janiny Markowskiej Tom 1 Wydanie 2 rozszerzone. Wyd. Med. Urban & Partner 2006.
  4. Gurchot C. The trophoblast theory of cancer (John Beard,1857-1924) revised. Oncology 1975;31:310-333.
  5. Acevado H.F, Tong J. Y., Hartsock R. J. Human chorionicgonadotropin-Beta subunit gene expressioin in cultured human fetal and cancer cells of different types of origins. Cancer 1995;76:1467-1475.
  6. Louhimo J. Altthan H., Stenman U.H., Haglund C. Serum HCGBeta ad CA 72-4 are stronger prognostic factors than CEA, CA 19-9 and CA 242 in panreatic cancer. Oncology 2004;66:126-131.
  7. Scanlan M.J., Simpson A. J., Old L. J. The cancer testis genes: review, standardisation and commentary. Cancer Immun 2004;4:1,1.
  8. Old L. J. Cancer/testis (CT) antigens- a new link between gametogenesis and cancer. Cancer Immun. 2001;1,1.
  9. Simpson A.J.G., Caballero O.L., Jungbluth A., Chen Y.T., Old L.J. Caner /testis antigens, gametogenesis and cancer. Cancer 2005;5:615-625.
  10. Jungbluth A.A. et al. Monoclonal antibody MA454 reveals a heterogenous expressionpatern of MAGE-1 antigen in formalin-fixed parafin embedded lung tumors. Br. J. Cancer 2000;83:493-497.
  11. Belalati F., Napoletano C., Tarquini E., Palaia I., Landi R., Manci N., et al. Cancer testis antigenexpression in primary and recurrent vulvar cancer: Association with prognostic factors. Eur J Cancer 2007, doi:10.1016/j.ejca.2007.08.031 Article in press.
  12. Laduron S., Deplus R., Zhou S, et al. MAGE-A1 interacts with adaptor SKIP and the deacetylase HDAC1 to repress transcription.
  13. Park JH., Kong GH, LeeSW. HMAGE-A1 overexpression reduces TNF-alphacytotoxity in ME-180 cells. Mol Cells 2002;14:122-9.
  14. Duan Z., Duan Y., Lamendola DE, et al. Overexpression of MAGE/GAGE genes in pacltaxel/doxorubicin-resistant human cancer cell lines. Clin Cancer Res 2003;9:2778-85.
  15. Yakirevich E, Sabo E, Lavie O, Mazareb S, Spangoli GC, Resnick MB. Expression of the MAGE-A4 and NY-ESO-1 cancer testis antigens in serous ovarian neoplasms. Clin Cancer Res 2003;9:6453-60.
  16. Bolli M, Kocher T, Adamina M, et al. Tissue microarray evaluation of Melanoma antigen E (MAGE) tumor associated antigen expression: potential indications for specific immunotherapy and prognostic relevance in squamous cell lung carcinoma. Ann Surg 2002;236:785-93.
  17. Napoletano C, Bellati F, Tarquini E, et al. MAGE-A and NY-ESO-1 expression in cervical cancer: effect of neoadjuvant chemotherapy and correlation to prognosis. Am J. Obstet Gynecol 2007 [in press].
  18. Van der Bruggen P, et al. A gene encoding an antigen recognized by cytolytic T lymphocytes on a human melanoma. Science 1991;254:1643-1647.
  19. Korangy F, Ormandy LA, Bleck JS, et al. Spontaneus tumor –specific humoral and cellular immmune responses to NY-ESO-1 in hepatocellular carcinoma. Clin Cancer Res 2004;10:4332-41.
  20. Naito Y, Saito K, Shiiba K, et al: CD8+ T cells infiltrated within cancer cell nests as a prognostic factor in human colorectal cancer. Cancer Res 1998;58: 3491-3494.
  21. Schumacher K, Haensch W, Roefzaad C, et al: Prognostic significance of activated CD8(+) T cell infiltrations within esophageal carcinomas. Cancer Res 2001;61: 3932-3936.
  22. Nakano O, Sato M, Naito Y, et al: Proliferative activity of intratumoral CD8+ T-lymphocytes as a prognostic factor in human renal cell carcinoma: clinicopathologic demonstration of antitumor immunity. Cancer Res 2001;61: 5132-5136.
  23. Sznurkowski JJ, Emerich J. Characteristic features of recurrences of squamous cell carcinoma of the vulva. Ginekol Pol. 2010 Jan;81(1):12-9.
  24. Sznurkowski JJ, Wydra D, Emerich J. Ograniczenia aktualnych metod leczenia raka sromu : perspektywy dla immunoterapii. Curr. Gynecol. Oncol.2010; vol. 8, nr 3, s. 180-187.
  25. Sznurkowski JJ, Emerich J. Postępowanie w stanach przedrakowych sromu: epidemiologia, etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie. Curr. Gynecol. Oncol.2009; vol. 7, nr 3, s. 184-191.
  26. Sznurkowski JJ, Zawrocki A, Emerich J. Rak vul'vy : sovremennye podhody k lečeniu. Nowe trendy w leczeniu raka sromu. Medicinskie aspekty zdorov'a žensiny2011, nr 5, s. 65-8.
  27. Sznurkowski JJ, Emerich J. Teoria immunoedycji: sieci immunosupresyjne w mikrośrodowisku nowotworów. Nowe cele dla immunoterapii. Curr. Gynecol. Oncol. 2009; vol. 7, nr 4, s. 282-287.


» powrót na początek strony