onkonet.pl » dla pacjentów » nowotwory u kobiet ciężarnych
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Nowotwory u kobiet ciężarnych

Częstość występowania nowotworów u kobiet ciężarnych nie jest wysoka, diagnoza stawiana jest w przebiegu 0,02–0, 1% wszystkich ciąż. Statystyki wzrastają, z roku na rok w populacji ogólnej notuje się coraz więcej nowo diagnozowanych nowotworów złośliwych, poza tym obserwuje się opóźnienie wieku prokreacji, a wiek jest w przypadku większości nowotworów jednym z czynników warunkujących większą podatność na zachorowanie.

Do najczęstszych nowotworów rozpoznawanych u kobiet ciężarnych należą: rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniak Hodgkina oraz czerniak złośliwy; rzadziej notowane są chłoniaki nieziarnicze, ostre białaczki lub zaostrzenia przewlekłych, rak jajnika, raki tarczycy i rak jelita grubego.

Objawy zgłaszane przez kobiety ciężarne są mało charakterystyczne - nakładają się i są tłumaczone zaburzeniami homeostazy organizmu ciężarnej pod wpływem zmieniających się poziomów hormonów, zwłaszcza płciowych, co ma istotne znaczenie w przypadku raka piersi oraz nowotworów narządów rodnych. Objawy typowe dla patologii przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego (zaparcia) typowo kojarzone z obecnością guza, tłumaczone są zaburzeniem stosunków trzewi w związku z powiększeniem się macicy, zwłaszcza w III trymestrze ciąży. Powiększenie piersi, obrzmienie i wzrost gęstości tkanki gruczołowej wpływają na dokładność badań obrazowych, ból, jak i wycieki z brodawki będące fizjologią w ostatnich tygodniach ciąży w związku ze wzrostem poziomów prolaktyny - w sytuacjach codziennych mogą być pierwszym objawem nowotworu sutka.

Z uwagi na liczne ograniczenia zarówno diagnostyka, jak i leczenie ciężarnych z rozpoznaną chorobą nowotworową są utrudnione i często znacznie opóźnione.

W momencie pewnego potwierdzenia nowotworu decyzje dotyczące dalszego postępowania powinny być podejmowane wielodyscyplinarnie, zespołowo wspólnie ze specjalistami onkologii klinicznej, ginekologii i chirurgii. Jest to duże wyzwanie, zwłaszcza w przypadku nowotworów szybko proliferujących, wobec których w normalnych warunkach powinno się wdrożyć szybkie i agresywne postępowanie - u kobiet ciężarnych decyzje terapeutyczne są zdecydowanie trudniejsze, z jednej strony w myśl ratowania życia matki, z drugiej - jak najlepszej ochrony płodu.

Z uwagi na wysoką toksyczność chemioterapeutyków stosowanie chemioterapii jest ograniczone jedynie do nowotworów chemiowrażliwych i chemiowyleczalnych.

Diagnostyka

Wykonywanie badań z zastosowaniem promieniowania jonizującego w ciąży normowane jest Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U.05.194.1625) § 17.

1.  „Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą być one wykonane po rozwiązaniu.
2. Badania, o których mowa w ust. 1, należy wykonywać w sposób zapewniający maksymalną ochronę płodu przed ekspozycją na promieniowanie, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie właściwych osłon osobistych na okolicę brzucha i miednicy”


Badania diagnostyczne (z zastosowaniem promieniowania jonizującego) w ciąży można wykonywać jedynie w sytuacjach wyjątkowych, gdy inne metody, bezpieczniejsze, mniej inwazyjne nie znajdują zastosowania, gdy istnieje bezpośrednie ryzyko zagrożenia życia matki i płodu i w przypadku narażenia na jednorazową dawkę nie wyższą niż 5 radów. Przy dawce poniżej 5 radów nie występuje zwiększone ryzyko poronień i zaburzeń rozwoju płodu. W innych przypadkach badania RTG jamy brzusznej, tomografii komputerowej oraz izotopowe są w ciąży przeciwwskazane. W uzasadnionych sytuacjach, przy stosowaniu maksymalnych dostępnych metod ochrony, można wykonać badanie RTG klatki piersiowej i mammografię.

Nie ma przeciwwskazań do wykonywania badań ultrasonograficznych i w przypadku podejrzenia wszelkich nieprawidłowości w jamie brzusznej i miednicy jest to badanie z wyboru. Może być również bezpiecznie powtarzane bez istotnego wpływu na płód.

W uzasadnionych sytuacjach wykonuje się badania rezonansu magnetycznego, które są uważane za stosunkowo bezpieczne (drugi i trzeci trymestr ciąży), pod warunkiem rezygnacji z zastosowania środków kontrastowych (gadolin) w związku z ich przechodzeniem przez łożysko, kumulacją i toksycznym wpływem na rozwój tkanek i narządów płodu. O ile zastosowanie środków kontrastowych jest absolutnie konieczne- zaleca się bezpieczniejsze, o mniejszym ryzyku transferu przez łożysko, po badaniu intensywne nawodnienie chorej oraz maksymalne skrócenie czasu badania (unikanie niebezpiecznego dla płodu efektu „przegrzania”).

Najbardziej istotnym dla rozwoju i jednocześnie najbardziej niebezpiecznym okresem ciąży jest pierwszy trymestr (3 miesiące- do 12 tygodnia ciąży), kiedy to ma miejsce różnicowanie komórek, budowanie tkanek i formowanie narządów. W przypadku narażenia na dawki szkodliwe w pierwszych 3 tygodniach ciąży- o ile kobieta jest świadoma swojego stanu- najczęściej dochodzi do poronień samoistnych.

Możliwość deformacji narządowych w okresie kolejnych kilku tygodni związana jest z dostatecznym już uformowaniem się tkanek pierwotnych i początkiem budowania narządów. W późniejszych okresach ciąży, gdy płód jest już dostatecznie ukształtowany a narządy zaczynają podejmować swoją funkcję najczęściej nie obserwuje się ostrych skutków zastosowanego promieniowania. Może dochodzić do spowolnienia wzrostu płodu, wydłużenia okresu ciąży i wzrostu ryzyka powikłań okołoporodowych. Poza tym narażenie na promieniowanie może być przyczyną zaburzenia wzrostu dziecka w okresie ponatalnym, upośledzenia umysłowego w dzieciństwie, wolniejszego rozwoju psychoruchowego nieadekwatnego do wieku, uszkodzeń szpiku kostnego czy rozwoju nowotworów indukowanych promieniowaniem (no. układu krwiotwórczego, mięsaki).

U kobiet w wieku rozrodczym, przed menopauzą wykonywanie badań z narażeniem na promieniowanie jonizujące, z wyłączeniem stanów nagłych, zalecane jest w pierwszej fazie cyklu(1-10 dzień) by zmniejszyć prawdopodobieństwo ewentualnej ciąży i bezwiednego narażenia płodu na promieniowanie. Kobieta podejrzewająca ciążę powinna zgłosić ten fakt radiologowi bądź technikowi wykonującemu badanie- być może dana metoda diagnostyczna nie jest jedyną zalecaną, w przypadkach koniecznych warto posłużyć się prostym paskowym testem ciążowym by zredukować do minimum ryzyko fatalnych powikłań.

Leczenie

Pacjent z rozpoznaną chorobą nowotworową, leczony chemicznie narażony jest na wiele skutków ubocznych działania cytostatyków. Niejednokrotnie są one tak silnie manifestowane, że wymagają przerwania bądź modyfikacji schematu leczenia i odroczenia terminu kolejnego podania. W przypadku kobiet ciężarnych, podawanie cytostatyków znajduje odbicie nie tylko w stanie ogólnym kobiety, ma wpływ również na płód, mimo że krew matki nie ma bezpośredniego kontaktu z krwią płodu a transport substancji odżywczych i wszelkich niezbędnych do rozwoju zarodka odbywa się przez łożysko.

Stopień teratogennego działania leków cytotoksycznych wiąże się z: okresem ciąży, rodzajem cytostatyku, dawką i drogą podania leku oraz czasem trwania leczenia.

Niemal wszystkie leki wchodzące w skład protokołów onkologicznych podlegają transportowi przez łożysko- zgodnie z zasadami transportu przez błony biologiczne- im więcej leku jest podane systemowo jednorazowo, im więcej dawek i sumarycznie większa ilość leku dostarczana matce- tym większe i silniejsze narażenie płodu. Ważne są również właściwości biofizyczne samego leku: polarność cząsteczki(wiązanie z polarnymi nośnikami), wielkość cząsteczki (małe dobrze pokonują błony komórkowe), rozpuszczalność w wodzie i lipidach(powinowactwo do błon komórkowych białkowo- lipidowych), stopień wiązania z białkami(o gorszym stopniu łatwiej przechodzą przez łożysko i łatwiej uszkadzają płód), aktywność w określonych zakresach temperatur, wrażliwość na warunki środowiska.

Pomijając wymienione, najważniejszym czynnikiem związanym z teratogennym działaniem leków cytotoksycznych jest okres ciąży narażenia płodu. Kluczowe są tu pierwsze tygodnie, gdy komórki najszybciej dzielą się i różnicują.

Komórka nowotworowa ma zdolność szybkich podziałów stąd leki cytotoksyczne skierowane są na te elementy jej budowy i funkcji najistotniejsze w czasie proliferacji. Zarodek w czasie pierwszych tygodni również bardzo szybko dzieli się- stąd wpływ chemioterapeutyków jest równie silnie zaznaczony. Do większości uszkodzeń płodów dochodzi w okresie embrio- i organogenezy (do 60. dnia ciąży- 10 tydzień), co uzasadnia zaniechanie stosowania chemioterapii w pierwszym trymestrze ciąży.

Najwcześniej w 14. tygodniu ciąży można włączyć leczenie chemiczne, jednak zawsze należy liczyć się z możliwością uszkodzeń płodu. Po podaniu leków cytotoksycznych kobietom w ciąży — głównie w pierwszym trymestrze — obserwowano około 20% uszkodzeń płodu, u 40% występowała niska urodzeniowa masa ciała, a w 33% przypadków zaobserwowano pancytopenię. Dzieci z ciąż, podczas których podaje się matce cytostatyki są częściej niż statystycznie narażone na niepłodność w wieku dojrzałym związaną z uszkodzeniem gamet, opóźnienia w rozwoju fizycznym i psychicznym, mniejszą urodzeniową masę ciała.

Do leków najbardziej teratogennych zalicza się antymetabolity i leki alkilujące.

W pierwszej grupie do najbardziej niebezpiecznych należy inhibitor tetrahydrogenazy folianowej, metotreksat, wbudowywane do łańcuchów DNA podczas syntezy anty metabolity pirymidynowe: cytarabina, gemcytabina oraz purynowe fludarabina, chlorodeoksyadenozyna.

W grupie leków alkilujących największe ryzyko dotyczy chlorambucylu i cyklofosfamidu, jednak ten pierwszy łatwiej przechodzi przez łożysko, a drugi wywiera działanie toksyczne silniej wyrażone na organizm matki.

Alkaloidy roślinne (winblastyna, winkrystyna) i antybiotyki przeciwnowotworowe z grupy antracyklin, są mniej toksyczne ze względu na budowę: duże cząsteczki prawdopodobnie trudniej przechodzą przez łożysko. Ich przedstawiciele częściej wpływają negatywnie na organizm matki, należy się liczyć z ich neurotoksycznością szczególnie w przypadku winkrystyny, a także toksyczne działaniem na układ pokarmowy i oddechowy.

Pochodne platyny(najczęściej stosowane w raku płuca, a w przypadku kobiet w nowotworach jajnika, szyjki i trzonu macicy) powodują pewne opóźnienia w rozwoju płodu, a także są ototoksyczne - mogą powodować niedosłyszenie. Etopozyd może powodować uszkodzenie szpiku kostnego płodu: wywoływać pancytopenię płodów i noworodków oraz istotnie wyższe ryzyko wtórnych białaczek. Liczne doniesienia na temat stosowania toksoidów (docetaksel i paklitaksel) w ciąży wskazują na brak szkodliwego wpływu na płód w drugim i trzecim trymestrze ciąży u ciężarnych leczonych z powodu raka piersi i raka jajnika. Jest to związane z mechanizmem ochronnym - taksany są substratami dla glikoproteiny P, której duże stężenie stwierdza się w łożysku, a która usuwa substancje obce dla organizmu (w tym leki) z wnętrza komórek, zapobiegając ich kumulacji i utrudniając osiąganie miejsc docelowych. W razie bezwzględnej konieczności zastosowania w czasie ciąży pochodnych platyny stosuje się mniej toksyczną oksaliplatynę, która mniej niż karboplatyna uszkadza szpik, w przypadku zaś antracyklin proponuje się doksorubicynę. Cytostatyki w formie roztworów liposomalnych są bardziej niebezpieczne ze względu na większy stopień przekraczania bariery łożyskowej.

Spośród leków celowanych w przypadku trastuzumabu (przeciwciało anty-HER2) nie obserwowano (w badaniach na zwierzętach) ani obniżenia się płodności, ani niekorzystnego działania na płód. Badania na zwierzętach nie zawsze dostarczają wiarygodnych danych i na ich podstawie nie zawsze można przewidzieć działanie u ludzi, stąd też nie należy stosować produktu podczas ciąży, chyba że potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Po wprowadzeniu produktu na rynek, u ciężarnych kobiet otrzymujących przeciwciała anty HER2 obserwowano przypadki zaburzeń tempa wzrostu i funkcji nerek płodu w związku z małowodziem, niektóre związane ze śmiertelnym niedorozwojem płuc płodu. Kobietom w wieku rozrodczym stosującym trastuzumab przed ciążą należy zalecić stosowanie skutecznej antykoncepcji w czasie leczenia jak i co najmniej 6 miesięcy po jego zakończeniu.

Rituximab jest chimerowym przeciwciałem monoklonalnym ludzko- mysim wytwarzanym dzięki zastosowaniu metod inżynierii genetycznej, jest immunoglobuliną zawierającą ludzkie sekwencje stałe IgG1(immunoglobuliny IgG mają zdolność przekraczania bariery łożyskowej) oraz złożone z łańcuchów lekkich i ciężkich mysie sekwencje zmienne. Stosowane jest w chłoniakach nieziarniczych typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania w przypadku oporności na chemioterapię lub w przypadku drugiej lub kolejnej wznowy po chemioterapii, w chłoniakach nieziarniczych z dużych komórek B, z dodatnim antygenem CD20 w skojarzeniu z chemioterapią wg schematu CHOP.

Jak wiadomo, immunoglobuliny klasy IgG przenikają przez barierę łożyskową, u niektórych noworodków matek poddanych działaniu rituxymabu podczas ciąży odnotowano przejściowe (powrót do normy po 3–6 miesiącach po urodzeniu) zmniejszenie liczby limfocytów B oraz limfocytopenię bez objawów infekcji. Z tych powodów lek nie powinien być stosowany u kobiet ciężarnych z wyłączeniem przypadków, w których możliwe korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.

Ze względu na długie utrzymywanie się rituxymabu w organizmie pacjentów z obniżoną liczbą limfocytów B, kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody zapobiegania ciąży, zarówno podczas leczenia, jak i w ciągu 12 miesięcy od jego zakończenia.

Stosowane w przypadku przerzutów do kości ze spadkiem poziomu wapnia bisfosfoniany nie są zalecane w okresie ciąży, ponieważ mogą powodować hipokalcemię (obniżenie poziomu wapnia) u płodu, z objawową krzywicą po porodzie.

Karmienie piersią w ciąży podczas stosowania chemioterapii jest przeciwwskazane, ponieważ leki dostają się do mleka matki.

Stosowanie radioterapii w czasie ciąży również wiąże się z ryzykiem uszkodzenia tkanek płodu. Biologiczny efekt napromieniania zależy, tak jak w przypadku każdej tkanki, od dawki pochłoniętej promieniowania, wielkości pola napromienianego (niezwykle istotna jest tu precyzja planowania) i odległości od pola napromienianego. Poza tym należy również rozważyć okres ciąży (pierwszy trymestr okres krytyczny embrio i organogenezy, w trzecim trymestrze trudności techniczne wykonania osłon dla tak dużego płodu).

Całkowita dopuszczalna dawka promieniowania na płód wynosi 0,05–0,1 Gy (5–10 cGy). Najczęstszymi objawami niepożądanymi związanymi z zastosowaniem radioterapii w ciąży to: uszkodzenia letalne prowadzące w pierwszych tygodniach do poronień samoistnych, uszkodzenia narządów w trakcie organogenezy, zahamowanie rozwoju fizycznego i psychicznego płodu oraz nowotwory wtórne w okresie postnatalnym.

Radioterapię w ciąży stosuje się w przypadkach szczególnych rozważając konsekwencje wynikające z odroczenia terapii do czasu rozwiązania, poza wskazaniami bezwzględnymi należy jej unikać, a w przypadku absolutnej konieczności napromienianie prowadzi się z zastosowaniem osłon płodu, monitorowania stanu matki i dziecka w okresie leczenia, łącznie z dawką pochłoniętą przez tkanki płodu.

Poza standardowymi procedurami terapeutycznymi, w onkologii jak i chirurgii onkologicznej istotne jest leczenie wspomagające, które pozwala zniwelować skutki uboczne chemioterapii i przejść ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną w najmniej obciążający sposób. Dolegliwości bólowe, zaburzenia żołądkowo- jelitowe: nudności i wymioty, poza tym obniżenie parametrów morfologii krwi i upośledzenie układu immunologicznego, to te, z którymi należy liczyć się najczęściej. Jak wiadomo ciąża jest okresem, w którym stosowanie leków jest mocno ograniczone z uwagi na ryzyko wpływu nie tylko na organizm matki ale i organizm płodu. Wobec powyższego, wybierając metodę leczenia wspomagającego, istotna jest kontrola możliwych działań niepożądanych oraz kategoria leku, by nie doprowadzić do uszkodzenia rozwijającego się płodu.

Z każdym leczeniem chemicznym jak i radioterapią wiąże się ryzyko trwałego uszkodzenia płodności. Coraz więcej pacjentów to osoby młode, które jeszcze nie posiadają potomstwa bądź planują je po zakończeniu terapii. W wielu ośrodkach medycznych na świecie stosuje się procedurę bankowania komórek jajowych i nasienia celem późniejszego zapłodnienia po zakończeniu leczenia. Daje to możliwość zachowania płodności osobom dotkniętym chorobą nowotworową. Procedura musi być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia, by uniknąć uszkodzenia w trakcie chemio- i radioterapii. W przypadku ludzi młodych, świadomość możliwości posiadania potomstwa w przyszłości jest jednym z bardziej motywujących czynników do podjęcia walki z chorobą nowotworową.



Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny



Piśmiennictwo:

  1. „Nowotwory złośliwe u kobiet w ciąży” Stefan Sajdak, Monika Englert-Golon; Gin Prakt 2009; 3: 17-20
  2. Rak sutka u kobiet w ciąży - zalecenia opracowane przez zespół ekspertów; S. Loibl, G. von Minckwitz, K. Gwyn et al. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2006; 5; 41
  3. „Ginekologia onkologiczna” Tom 1-2; wyd. II, red. J. Markowska
  4. Krzakowski M.; Jędrzejczak W.; Kowalczyk J. R.; Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r.; wyd. Via Medica, Gdańsk 2012;


» powrót na początek strony