onkonet.pl » dla pacjentów » informacje o nowotworach » nowotwory piersi » złośliwe
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Rak piersi

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród kobiet Polskiej populacji. Według danych Centrum Onkologii - Krajowego Rejestru Nowotworów - liczba zachorowań przekroczyła 16 500 rocznie (standaryzowany współczynnik zachorowalności około 52/100 000) i wzrosła w ostatnich dwóch dekadach o około 10 000 zachorowań rocznie.

W 2012 roku wykryto 17000 nowych przypadków raka piersi oraz stwierdzono 5350 zgonów z tego powodu. Największą zachorowalność notuje się u kobiet w przedziale wiekowym 55-65 lat, u młodszych jest ona znacznie mniejsza. Rak piersi u mężczyzn występuje bardzo rzadko - w 2012 roku zachorowało 144 mężczyzn, najwięcej w siódmej dekadzie życia.

Pod względem zgonów, rak piersi od kilku lat również plasuje się w czołówce wśród nowotworów złośliwych: w 2012 roku, jako drugi, po raku oskrzeli i płuca, wśród kobiet w Polsce. Najwięcej zgonów z powodu raka piersi zarejestrowano wśród kobiet w szóstej i siódmej dekadzie życia(51-69 lat).

Jeśli chodzi o rozmieszczenie geograficzne, najwięcej zachorowań na raka piersi wśród kobiet statystyki podają dla województwa mazowieckiego i śląskiego, zgony z powodu raka piersi wśród kobiet również są w Polsce najczęstsze dla tych regionów. Najwięcej mężczyzn choruje na raka piersi w województwach wielkopolskim i mazowieckim.

Przed dziesięcioma laty, liczba zachorowań w Polsce była mniejsza o 4868 przypadków dla kobiet i 35 przypadków dla mężczyzn, liczba zgonów natomiast mniejsza o 749 (1/10) wśród kobiet i o 22 (½) wśród mężczyzn w porównaniu z rokiem 2012, z którego pochodzą ostatnie aktualizacje danych Krajowego Rejestru Nowotworów Centrum Onkologii.


Opisywanych jest wiele różnych czynników, mogących mieć wpływ na powstawanie raka piersi. Należą do nich czynniki genetyczne, hormonalne, środowiskowe, czynniki związane z dietą, prokreacją czy narażeniem na promieniowanie jonizujące. Do poznanych czynników ryzyka należy:

  • płeć
  • wiek - wzrost zachorowalności po 35 roku życia, najwięcej zachorowań pomiędzy 50 – 70 rokiem życia.
  • czynniki genetyczne - występowanie raka piersi w rodzinie, szczególnie u krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra). Ryzyko wzrasta, gdy nowotwory te występują zarówno u matki i siostry, przed 35 r.ż. Rak piersi uwarunkowany genetycznie stanowi do 10% wszystkich jego postaci. Może objawiać się występowaniem także innych nowotworów poza rakiem piersi: jajnika, trzonu macicy, prostaty, jelita grubego. Odpowiedzialnością za powstawanie genetycznie uwarunkowanego raka piersi obarcza się mutacje genów: BRCA1, BRCA2, p53, ATM. Opisano kilka uwarunkowanych dziedzicznie zespołów, gdzie występują nowotwory piersi: dziedziczny rak piersi – site specific, zespół rak piersi-rak jajnika, zespół Li-Fraumeni, zespół Lynch II, choroba Cowdena, zespół Peutz-Jaeghersa, ataxia-teleangiectasia, zespół Klinefeltera.
  • czynniki hormonalne endogenne - większe ryzyko obserwuje się u kobiet, u których pierwsza miesiączka wystąpiła wcześnie lub późne klimakterium (powyżej 55 r.ż.), wiek pierwszej donoszonej ciąży (ryzyko wzrasta u kobiet które nie rodziły lub urodziły po raz pierwszy po 30 r.ż.)
  • czynniki hormonalne egzogenne – hormonalne środki antykoncepcyjne. Nadal toczy się dyskusja o zagrożeniu rakiem piersi kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne hormonalne. Uważa się, że o ile preparaty zawierające jedynie progesteron nie wpływają na ryzyko wystąpienia raka piersi, o tyle środki zawierające zarówno progesteron jak i estrogeny mogą mieć wpływ na powstanie tego nowotworu. Bardziej prawdopodobne jest, że mogą być czynnikiem promującym istniejące wcześniej zmiany przedrakowe. Ryzyko zachorowania wzrasta u kobiet przyjmujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat.
  • czynniki hormonalne egzogenne - hormonoterapia zastępcza – stosowana coraz częściej w okresie przekwitania, zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi o około 6%, wzrastając do 30% przy hormonoterapii trwającej ponad 10 lat.
  • choroby piersi z proliferacją: ryzyko wzrasta w przypadku stwierdzenia zmian rozrostowych, takich jak hyperplasia atypowa lub LCIS. Rozrost wewnątrzprzewodowy z atypią jest uważany za stan przedrakowy.

Należy pamiętać jednak o tym, że u 75% kobiet nie występują żadne znane czynniki ryzyka.


  • guz w obrębie gruczołu piersiowego
  • wciągnięcie skóry lub brodawki
  • zmiana wielkości lub kształtu piersi
  • zmiany skórne wokół brodawki
  • wyciek z brodawki (zwłaszcza krwisty)
  • zaczerwienienie i zgrubienie skóry („skórka pomarańczowa”)
  • powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym
  • poszerzenie żył skóry piersi
  • owrzodzenie skóry piersi

U około 15% - 25% chorych guz może nie być wyczuwalny, szczególnie u kobiet, u których podejrzane zmiany radiologiczne wykryto podczas cyklicznych badań mammograficznych.

W celu potwierdzenia bądź wykluczenia raka piersi należy wykonać następujące badania:

  • badanie palpacyjne
  • mammografia, a w przypadku wycieku treści płynnej z brodawki - galaktografia
  • badanie USG piersi i mammografia u kobiet poniżej 35 r.ż.
  • biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC)
  • biopsja gruboigłowa

Mammografia wykonywana w dwóch projekcjach (górno- dolna i skośna) jest podstawową i najbardziej popularną metodą diagnostyczną piersi. Jest to badanie proste, szybkie, zazwyczaj niebolesne, nie wymaga też żadnego dodatkowego przygotowania. Dawka promieniowania podczas badania jest zbliżona do otrzymywanej podczas prześwietlenia zęba.

Wykonywane zdjęcia muszą spełniać przyjęte standardy jakości – aparatura i inne elementy wyposażenia gabinetu jak i czynności wykonywane przez personel pracowni mammograficznej muszą podlegać stałym procedurom kontroli i ulepszania. Czułość mammografii w wykrywaniu zmian nowotworowych wynosi około 85 proc. i zależy od budowy piersi: mniejsza dla piersi o dużej gęstości, typowej dla kobiet młodszych, może sprawiać problemy diagnostyczne.

Część raków piersi, nawet wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym, (pomijając błędy techniczne takie jak nieprawidłowe ułożenie piersi, błąd percepcji błędy interpretacji) jest niewidoczna w obrazie mammograficznym. Zdjęcia oceniane są zazwyczaj przez dwóch radiologów, co pozwala zmniejszyć ryzyko błędu interpretacji.

Badanie mammograficzne pozwala na wykrycie nawet drobnych zmian uwapnionych (mikrozwapnienia), które mogą być ogniskami raka. Ich ocena, czy ich obecność może świadczyć o nowotworze, czy też są to zwapnienia łagodne, należy do radiologa.

Pod kontrolą badania mammograficznego moiżna wykonać biopsję podejrzanej zmiany w piersi. Jeśli można wyznaczyć miejsce biopsji używając namiarów wykonanego badania, to biopsja tak wykonana nosi nazwę: biopsja stereotaktyczna

Ultrasonografia piersi jest wykorzystywana w ocenie raka piersi jako uzupełniający element pogłębionej diagnostyki podejrzanych o nowotworowe zmian wykrytych podczas mammografii. Metoda ta jest niezwykle cenna do oceny piersi o dużej gęstości gruczołowej – typowych zwłaszcza dla młodych kobiet, przed menopauzą, aktywnych hormonalnie.

W przypadku piersi o budowie bogatogruczołowej, gdy badanie mammograficzne nie jest diagnostyczne (obraz zbitej tkanki gruczołowej, który wygląda jak „mleczna szyba“) badanie USG może być jedynym (poza rezonansem magnetycznym), które pozwala na wykrycie zmian patologicznych.

Poza tym ultrasonografia jest wartościowym uzupełnieniem mammografii w każdej sytuacji – umożliwia różnicowanie zmian torbielowatych i litych, pozwala na precyzyjną ocenę wielkości i granic zmian ogniskowych.

Podczas badania USG pod kontrolą sondy wykonuje się niekiedy biopsje cienko- i gruboigłowe oraz punkcje torbieli a materiał pobrany pozwala na ostateczne różnicowanie mikroskopowe patologii. Badanie z tzw. opcją dopplerowską zwiększa dodatkowo czułość i swoistość USG w różnicowaniu zmian łagodnych i tych podejrzanych o złośliwość.

Na wynik badania wpływ mają zarówno jakość sprzętu, możliwości rozdzielcze aparatów, technika przeprowadzania badania i doświadczenie badającego, jak i różnice w ułożeniu piersi przy kolejnych badaniach. Trudna może być także ocena bardzo dużych piersi.

Elastografia jest nowoczesną techniką badania ultrasonograficznego, polegającą na ocenie elastyczności (twardości) guza. W trakcie badania USG stosuje się niewielki nacisk na pierś, powodujący powstawanie odkształceń widocznych I analizowanych przez aparat ultrasonograficzny. Stopień twardości badanej tkanki określany jest odpowiednim kolorem i oceniany według skali Tsukuba

Tab. Skala Tsukuba twardości guza w elastografii
StopieńKolor w obrazie USGStopień twardościOcena zmiany
1zielonymiękkinorma
2zielono-żółto-czerwonymiękkizmiana łagodna
3niebieskitwardypodejrzenie złośliwości
4niebiesko-zielonytwardyzmiana złośliwa
5niebiesko-zielono-czerwonytwardy-sztywnyzmiana złośliwa, zaawansowana


W arsenale diagnostycznym podstawowym badaniem, stwierdzającym obecność nowotworu złośliwego, przez długie lata była biopsja cienkoigłowa BAC (Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa). Badanie to jest proste do wykonania, nie wymaga skomplikowanego instrumentarium.

Ale postępy w leczeniu raka piersi wymusiły zmianę podejścia do uzyskiwania materiału diagnostycznego. Biopsja cienkoigłowa dawała jedynie możliwość oceny poszczególnych komórek (badanie cytologiczne), ale już nie tkanki nowotworowej. A to właśnie ocena tkanki daje możliwość odpowiedzi na pytanie o stopień złośliwości nowotworu, typ histologiczny, różnicowanie pomiędzy nowotworem w stadium przedinwazyjnym (in-situ) a stadium inwazyjnym.

W przeciwieństwie do BAC, biopsja gruboigłowa pozwala także na ocenę czynników prognostycznych i tych wpływających na wybór sposobu leczenia (receptory estrogenowe, receptory progesteronowe, receptory HER-2 i Ki-67). Różnicę w ocenie materiału pobranego w trakcie biopsji cienkoigłowej i gruboigłowej ilustrują wyniki badań (Fot. 1 - biopsja cienkoigłowa, Fot. 2 - biopsja gruboigłowa).

Do podjęcia decyzji o leczeniu standardem w chwili obecnej jest wykonanie biopsji gruboigłowej, a nie cienkoigłowej. Ta ostatnia służy obecnie do oceny obecności komórek nowotworowych w węzłach chłonnych pachy lub obszaru nadobojczykowego oraz do oceny wznowy miejscowej raka. Ma zastosowanie także w podejrzeniu zmian nienowotworowych, takich jak torbiele.

Bardziej nowoczesną metodą jest biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią. Metoda polega na wkłuciu igły w podejrzany obszar tkanki piersi i zassanie jej do specjalnego rowka w igle. Następnie element zewnętrzny igły ścina fragment tkanki, który zostaje pobrany do badania. Metoda ta zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedniego fragmentu tkanki, bez ponownej konieczności przeprowadzania biopsji.


wynik badania z biopsji cienkoigłowej BAC

Fot. 1 - Wynik badania z biopsji cienkoigłowej BAC (Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa)



wynik z badania biopsji gruboigłowej

Fot. 2 - Wynik badania z biopsji gruboigłowej



Badanie rezonansu magnetycznego, dzięki bardzo dobrej rozdzielczości tkankowej przestrzennej i czasowej, pozwala na niezwykle dokładne obrazowanie morfologii piersi, zaburzeń ich architektury i wykrycie najmniejszych patologii – jest najbardziej czułym badaniem, bardziej czułym niż mammografia i usg.

Standardem MRI jest jednoczesne badanie obu piersi, po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastującego. Czułość metody w wykrywaniu inwazyjnego raka piersi wynosi ponad 98 proc., a swoistość 90–95 proc. Czułość jest większa gdy badanie wykonywane jest między 6. a 13. dniem cyklu u kobiet przed menopauzą, lub co najmniej cztery tygodnie po odstawieniu hormonalnej terapii zastępczej u kobiet starszych.

Badanie zalecane jest wśród kobiet zakwalifikowanych do leczenia oszczędzającego inwazyjnych raków piersi jeśli pomiary guza w badaniach mammograficznych i ultrasonografii znacznie się różnią. Poza tym w razie przedoperacyjnie postawionego rozpoznania carcinoma occultum (obecność klinicznych przerzutów do pachowych węzłów chłonnych bez wykrycia guza pierwotnego w piersi w badaniu klinicznym, mammografii i USG) pozwala niekiedy zlokalizować zmianę rakową jeśli do tej pory ognisko pierwotne było nieznane.

Rezonans magnetyczny służy również – z uwagi na swoją wysoką czułość i możliwość diagnozowania bardzo wczesnych zmian – jako badania przesiewowe w grupie kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi: u nosicieli mutacji rodzinnych w kierunku raka piersi, jednak bez potwierdzonej w badaniach molekularnych mutacji, po wcześniejszym leczeniu onkologicznym – radioterapii – na obszar klatki piersiowej wykonanym w młodszym wieku, z innych wskazań medycznych.

Poza tymi wskazaniami, badanie wykonuje się u kobiet po wcześniejszych interwencjach chirurgicznych w obrębie piersi, po leczeniu oszczędzającym z powodu raka piersi, jeżeli wyniki badań klasycznych są niejednoznaczne, a nie można wykonać biopsji lub wynik biopsji jest niejednoznaczny. Po zabiegach operacyjnych powiększenia estetycznego czy rekonstrukcji piersi, celem diagnostyki profilaktycznej również lepszą czułością cechuje się rezonans magnetyczny. Jest to ważne zwłaszcza w przypadku podejrzenia pęknięcia implantu czy w przypadku klinicznego podejrzenia wznowy w rekonstruowanej piersi.

Historia wcześniejszego leczenia raka piersi, jeżeli wyniki konwencjonalnych badań są ujemne lub niejednoznaczne, zawsze narzuca konieczność weryfikacji w badaniu MRI, z uwagi na zdecydowanie większą czułość i swoistość badania.

schemat diagnostyki raka piersi

I. Raki nienaciekające: (stanowią około 15% wszystkich raków piersi)
- rak wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale in situ – CDIS)
- rak wewnątrzzrazikowy (carcinoma lobulare in situ – CLIS)

II. Raki naciekające
- rak przewodowy naciekający (carcinoma ductale infiltrans)
- rak zrazikowy naciekający (carcinoma lobulare infiltrans)
- rak galaretowaty (carcinoma gelatinosum)
- rak rdzeniasty (carcinoma medullare)
- rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
- rak cewkowaty (carcinoma tubulare)
- rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum)
- rak apokrynalny (carcinoma apocrinale)
- rak z metaplazją (carcinoma c. metaplasia)


W tabeli przedstawiono różnice pomiędzy CDIS a CLIS
 CDISLCIS
WystępowanieObjawowe 3% - 4%,
Skrining 17%
Objawowe 0,5%,
Skrining 1%
Zwapnienia widoczne w badaniu mammograficznymObecne zwłaszcza w typie comedo, w innych podtypach występują rzadziejCzęsto nieobecne
PodtypyComedo, Cribriforme, Papillare, Micropapillare, SolidumSolidum
Ryzyko wystąpienia raka inwazyjnego30% - w tej samej piersi w ciągu 10 – 18 lat15-20% w tej samej piersi, 10-15% w drugiej piersi
LeczenieMastectomia lub BCTMastectomia/BCT


T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tisrak przedinwazyjny (in situ): rak przewodowy (DCIS), rak zrazikowy (LCIS), choroba Pageta bez guza w gruczole piersiowym
T1guz wielkości do 2 cm
T1aguz poniżej 0,5 cm
T1bguz wielkości 0,5 – 1,0 cm
T1cguz wielkości 1,0 – 2,0 cm
T2guz wielkości 2,0 – 5,0 cm
T3guz wielkości powyżej 5 cm
T4guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę
T4anaciekanie ściany klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni, lecz nie mięśnie piersiowe)
T4bnaciekanie skóry (obrzęk – objaw skórki pomarańczowej, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze tej samej piersi). Za naciekanie skóry nie uważa się: zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki i inne nie wymienione jako naciekanie; zmiany te mogą występować w każdym innym stopniu zaawansowania T1, T2, T3
T4cT4a i T4b jednocześnie
T4drak zapalny (carcinoma inflamatorium)


N (lymph nodes) - stan węzłów chłonnych
Nxbrak oceny węzłów chłonnych
N0nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych (przy wycięciu co najmniej 10 węzłów chłonnych
N1obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły ruchome
N1amikroprzerzuty poniżej 0,2 cm
N1bmakroprzerzuty powyżej 0,2 cm
N1bImakroprzerzuty w 1 – 3 węzłach
N1bIImakroprzerzuty w 4 i więcej węzłach
N1bIIInaciekanie torebki węzła
N1bIVmakroprzerzuty o wielkości powyżej 2 cm
N2obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły nieruchome w stosunku do siebie lub/i otoczenia
N3obecne przerzuty do węzłów piersiowych wewnętrznych po stronie guza


M (metastases) - przerzuty odległe
Mxnie można ocenić przerzutów odległych
M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe


Stopień zaawansowania klinicznego określony na podstawie klasyfikacji TNM
stopieńCecha TCecha NCecha M
0TisN0M0
IT1N0M0
IIAT0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
IIBT2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIAT0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
IIIBT4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
IIICkażdy TN3M0
IVkażdy Tkażdy NM1


Zasadniczym kryterium prognostycznym w raku piersi jest zaawansowanie wg klasyfikacji TNM. Najsilniejszym czynnikiem rokowniczym jest stan regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość guza jest ściśle związana z prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy guza, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych i zgonu. Cechą korzystną rokowniczo jest obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Do innych czynników należy typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej wg skali Richardsona-Bloom’a. Żaden czynnik, zarówno rozpatrywany pojedyńczo jak i w powiązaniu z innymi nie jest w stanie dokładnie określić przebiegu choroby.

W badaniach klinicznych ocenia się także inne czynniki, o różnej wartości rokowniczej: protoonkogeny, onkogeny, geny supresorowe orz ich produkty: EGFR, c-erbB-2, c-myc, ps2, p53, MDR-1, BRCA-1, BRCA-2, markery aktywności proliferacyjnej guza: indeks mitotyczny (MI), indeks znakowanej tymidyny (TLI), frakcja komórek w fazie S (SPF), PCNA, Ki-67; ploidia DNA, markery angiogenezy; markery wysokiego ryzyka przerzutowania: katepsyna-D, nm-23, aktywator plazminogenu (UPA)

Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chore w I i II stopniu zaawansowania klinicznego. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest zmodyfikowana amputacja piersi sposobem Patey’a (wycięcie gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśni piersiowych). Część chorych kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego. Możliwość taka istnieje w następujących przypadkach:
- TisN0M0
- T1N0M0
- T1N1M0
- T2N0-1M0 (guz nie większy niż 3 cm w wymiarze mammograficznym)
- możliwość wycięcia guza z marginesem tkanek zdrowych
- przewidywany dobry efekt kosmetyczny
- zgoda pacjentki na leczenie oszczędzające
- brak przeciwwskazań

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:
- rak wieloośrodkowy
- wznowa raka po uprzednim leczeniu oszczędzającym
- uprzednio przebyte napromienianie piersi
- brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza

Do przeciwwskazań względnych należą:
- ciąża
- przewidywany zły efekt kosmetyczny
- choroby układowe (kolagenozy)

Leczenie oszczędzające (BCT – Breast Conserving Treatment) polega na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy.

Wyróżnia się następujące sposoby wycięcia guza nowotworowego piersi:

  • kwadrantektomia/segmentektomia (ang. tylectomy) – guz usunięty z marginesem przynajmniej 2 cm. Jeżeli margines od strony mięśni jest mniejszy niż 1 cm to należy guz usunąć wraz z powięzią
  • lumpektomia (ang wide excision, lumpectomy) – wycięcie guza z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek. Margines ten od strony mięśni może być mniejszy, ale należy wówczas usunąć powięź.
  • tumorektomia (ang excisional biopsy, tumorectomy) – wycięcie guza bez marginesu, ale z intencją usunięcia wszystkich makroskopowo podejrzanych tkanek

Uwaga: optymalnym marginesem jest 1 cm. Należy pamiętać, że wraz ze zmniejszaniem marginesu poprawia się efekt kosmetyczny, ale zwiększa się możliwość powstania wznowy miejscowej.

Radioterapia uzupełniająca po zabiegu BCT – podawane są wszystkie chore. Gruczoł piersiowy jest napromieniany dawką całkowitą 50 Gy we frakcjach po 2 Gy (25 frakcji – w ciągu 5 tygodni). Dodatkowo lożę po wyciętym guzie napromienia się metodą afterloading 192Ir dawką 10 Gy.


Zabiegi operacyjne oszczędzające pierś są wykonywane w przypadku bezpiecznej możliwości wycięcia jedynie guza wraz z marginesem 1-2 cm tkanek zdrowych, bez potrzeby usuwania całej piersi. Gdy spodziewany efekt kosmetyczny będzie zadowalający. Wykonuje się je w przypadku guzów o średnicy do 2-3 cm, z uwzględnieniem wielkości piersi - im większa pierś, tym większa możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego.

W przypadku guzów wcześnie wykrytych za pomocą badań przesiewowych, nie wyczuwalnych badaniem ręcznym (badanie palpacyjne) konieczne jest ich umiejscowienie przed zabiegiem operacyjnym za pomocą mammografii lub badania ultrasonograficznego (USG). Po uwidocznieniu guza, pod kontrolą mammografii lub USG, w znieczuleniu miejscowym, wkłuwa się w to miejsce igłę, przez którą wprowadza się metalowy drut zakończony "kotwiczką". Po wprowadzeniu "kotwiczki" umiejscowienie w guzie potwierdza się wykonując ponownie badanie obrazowe (mammografia lub USG). "Kotwiczka" zostaje na miejscu do czasu zabiegu operacyjnego. Po nacięciu skóry wycina się fragment gruczołu piersiowego prowadząc cięcie w odpowiedniej odległości od "kotwiczki".

Warunkiem wycięcia radykalnego jest wycięcie podejrzanej zmiany bez jej przecięcia w trakcie preparowania wraz z marginesem tkanek zdrowych. Bezpośrednio po wycięciu fragmentu piersi z guzem oznacza się marginesy wycięcia (górny, dolny, boczny, przyśrodkowy, podstawny). Po wykonaniu badania histopatologicznego, gdy któryś z marginesów jest nacieczony przez nowotwór, wiadomo, z którego obszaru piersi należy dociąć dodatkowy margines, bez konieczności wykonywania amputacji piersi.

Lożę (tj. otwór w gruczole piersiowym) po wyciętym guzie należy sprawdzić czy nie ma krwawienia i zaszyć z pozostawieniem drenu. W przypadku loży dużych rozmiarów, w dużej piersi, można wykonać dodatkowo plastykę tkanek, polegającą na przesunięciu części gruczołu piersiowego przylegającego do loży, tak by zmniejszyć powierzchnię krwawienia. Ranę zaszywa się szwami pojedynczymi niewchłanianymi lub szwem ciągłym, kosmetycznym, wchłanialnym bądź niewchłanialnym.

Jeśli nowotwór okaże się rakiem nieinwazyjnym (rak wczesny nienaciekający, rak in-situ, carcinoma in-situ) nie ma zazwyczaj potrzeby wykonywania uzupełniającej radioterapii. Jedynie w przypadku raków in-situ o dużych rozmiarach lub mających potencjalnie dużą możliwość zezłośliwienia wskazane może być uzupełnienie zabiegu o radioterapię.

W przypadku każdego raka inwazyjnego (carcinoma invasivum) należy zabieg oszczędzający pierś uzupełnić o radioterapię. Możliwe jest także wykonanie dodatkowo radioterapii miejscowej (brachyterapia). Prowadnice (cienkie rurki, przez które będą wprowadzone kulki z materiałem promieniotwórczym) zakłada się w trakcie zabiegu operacyjnego po zeszyciu tkanek. Brachyterapia wykonywana jest w dniu następnym. Nie jest to alternatywa dla radioterapii uzupełniającej, lecz jej uzupełnienie.


Możliwości wykonania zabiegu oszczędzającego w raku piersi

Wskazania (możliwości) do leczenia oszczędzającego w raku piersi:

  • Świadoma zgoda pacjentki po uzyskaniu wyczerpujących informacji od lekarza
  • Średnica guza w badaniu obrazowym (mammografia, USG) < 3 cm (T1a,T1b,T1c,T2(<3 cm), brak przerzutów do węzłów chłonnych (N0) lub przerzuty pojedyncze (N1)
  • Możliwość wykonania zabiegu doszczętnego (wycięcie całej masy guza z marginesem tkanek zdrowych)
  • Bardzo dobry lub dobry efekt kosmetyczny (stosunek wielkości guza do wielkości piersi)


Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego w raku piersi:

  • Mutacja genu BRCA1, BRCA2
  • Wcześniejsza radioterapia w obrębie piersi
  • Rak wieloogniskowy (liczne zmiany w obrębie jednego kwadrantu) lub wieloośrodkowy (ogniska raka w więcej niż jednym kwadrancie)
  • Liczne, rozległe mikrozwapnienia w badaniu mammograficznym
  • Współistniejące choroby układowe (kolagenozy)
  • Brak możliwości wykonania miejscowo radykalnego wycięcia masy guza z marginesem tkanek zdrowych
  • Guz > 3 cm

Czy można nie usuwać węzłów chłonnych pachy i nie narażać w ten sposób chorej na raka piersi na obrzęk chłonny ręki?

Nowoczesne, jak najmniej inwazyjne, leczenie raka piersi jest możliwe we wczesnych przypadkach. Stąd tak ważne są wszelkie formy badań mających na celu jak najszybsze wykrycie zmian patologicznych w piersiach. Jeśli wykryta zmiana jest widoczna tylko w badaniu obrazowym (badanie ultrasonograficzne, badanie mammograficzne) możliwe są zazwyczaj wszelkie formy skutecznego leczenia oszczędzającego pierś.

Ważne jest nie tylko samo zaoszczędzenie piersi. Z punktu widzenia możliwych powikłań po zabiegu operacyjnym jednym z najważniejszych zagadnień jest możliwość zaoszczędzenia tkanek pachy i nie usuwania wszystkich węzłów chłonnych z tego obszaru. Jednakże jest to możliwe wyłącznie, gdy węzły chłonne pachy nie są wyczuwalne w badaniu ręcznym i nie ma podejrzenia, w badaniu ultrasonograficznym, że mogą być zmienione przez przerzuty . Im wcześniej wykryta zmiana, tym większe prawdopodobieństwo, że nie ma przerzutów do węzłów chłonnych.

Metodą pozwalającą na ocenę stanu regionalnych węzłów chłonnych jest tzw. Biopsja węzłów wartowniczych. Węzeł wartowniczy to ten, który jest pierwszym na drodze naczynia chłonnego (limfatycznego) biegnącego od strony guza. Nie musi to być wcale węzeł leżący najbliżej guza, stąd konieczność jego rzetelnej oceny, że jest to ten, a nie inny, węzeł chłonny. » czytaj więcej


W przypadku, gdy nie ma możliwości zaoszczędzenia gruczołu piersiowego (duży guz, lub guz niewspółmierny do wielkości piersi, gdy efekt kosmetyczny zabiegu oszczędzającego byłby zły, lub gdy taka jest wola pacjentki) należy wykonać całkowitą amputację piersi.

Wykonuje się najczęściej cięcie wrzecionowate, okalające pierś. Preparując nożem lub elektrokoagulacją (cięcie elektrodą emitującą ciepło) odcina się gruczoł piersiowy od fałdów skórnych. Od strony mięśni piersiowych usuwa się omięsną ( błona pokrywająca mięsień i stanowiąca naturalną barierę rozprzestrzeniania się nowotworu w tym kierunku). Wypreparowany gruczoł piersiowy jest usuwany.

Z dołu pachowego usuwa się zawartość tłuszczowo-węzłową, z zaoszczędzeniem nerwu piersiowego długiego i pęczka naczyniowo-nerwowego piersiowo-grzbietowego. Jego przecięcie powoduje odstawanie łopatki. W trakcie preparowania pachy przecina się nerwy skórne, stąd znieczulica ( brak czucia) skóry okolicy pachowej i wewnętrznej części ramienia. Znieczulica ta cofa się w czasie w pewnym zakresie, ale objaw ten pozostaje.

Przecięcie naczyń chłonnych (naczynia limfatyczne) powoduje wyciekanie chłonki, co wymaga w okresie pooperacyjnym albo utrzymywania drenu, albo częstego nakłuwania pachy. Okres chłonotoku (nadmiernego gromadzenia się chłonki) może trwać tydzień, ale może też utrzymywać się nawet do 3 miesięcy, co grozi wytworzeniem się torbieli chłonnej, wymagającej w skrajnych przypadkach interwencji chirurgicznej.

Po kontroli, czy nie ma krwawienia z przeciętych naczyń, zeszywa się skórę i tkankę podskórną szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym.

Bezpośrednio po amputacji piersi z wycięciem skóry i tkanki podskórnej można odtworzyć pierś wykonując jej rekonstrukcję z użyciem tkanek własnych, takich jak mięsień prosty brzucha wraz z tkanką podskórną i skórą lub mięsień najszerszy grzbietu wraz z tkanką podskórną i skórą.

Każdy z tych płatów wymaga unaczynienia, stąd taki przemieszczony płat ma swoją szypułę naczyniową. Kwalifikując do takiego zabiegu pacjentki należy pamiętać o tym, że ukrwienie przemieszczonego płata może być zaburzone w przypadku niewydolnych naczyń tętniczych, jak to ma często miejsce u osób nałogowo palących papierosy. Kwalifikując takie pacjentki, należy bezwzględnie przestrzegać czasu przynajmniej 3 miesięcy nie palenia.

Zabiegi z przemieszczeniem tkanek własnych są związane z plastyką tkanek w miejscu, skąd je wycięto. Związane to jest z koniecznością zeszycia skóry i wytworzenia blizny (albo na grzbiecie albo na brzuchu). W przypadku pobrania tkanek z brzucha konieczne jest wszczepienie siatki przeciwprzepuklinowej, gdyż zmniejszona jest wytrzymałość ściany jamy brzusznej. Należy bezwzględnie przestrzegać warunków aseptyki ( nienarażania na kontakt z bakteriami chorobotwórczymi) gdyż zropienie rany po zabiegach plastycznych zawsze powoduje duże ubytki tkankowe i brzydkie blizny.

W terminie odroczonym, tzn. nie jednoczasowo z zabiegiem amputacji piersi, pierś można odtworzyć metodą opisaną powyżej, albo z użyciem protez piersiowych, które wszczepia się zazwyczaj pod mięsień piersiowy. Ze względu na to, że po całkowitej amputacji piersi nie ma nadmiaru skóry, który mógłby formować pierś, należ go wytworzyć. W tym celu pod mięsień piersiowy lub skórę wszczepia się protezę, której objętość (wielkość) można okresowo zwiększać. Taka proteza nosi nazwę ekspandera ( proteza rozciągająca). Po wytworzeniu nadmiaru skóry ( trwa to różnie długo, w zależności od tego, jak duża ma być odtworzona pierś) na miejsce ekspandera wprowadza się protezę ostateczną.

Często, po rekonstrukcji jednej piersi, druga różni się od tej odtworzonej. Ich wielkość i kształt można wyrównać wykonując zabieg podniesienia drugiej piersi (tzw. mastopexia) lub wszczepiają protezę po gruczoł piersiowy lub pod mięsień piersiowy piersi zdrowej.

Jest to taka sama amputacja, jak całkowita amputacja piersi, ale bez wycięcia węzłów chłonnych pachy. Dotyczy tylko usunięcia samego gruczołu piersiowego. Wykonuje się ją wówczas, gdy pierwotnie guz był dużych rozmiarów i kwalifikował się do wstępnej chemioterapii, mającej na celu uzyskanie zmniejszenia masy guza ( tzw. chemioterapia indukcyjna ).

Po zmniejszeniu guza możliwe jest wykonanie amputacji, ale ze względu na pierwotny stopień zaawansowania i odpowiedź na chemoterapię nie ma uzasadnienia usuwanie regionalnych węzłów chłonnych.

Innym wskazaniem do wykonania amputacji prostej jest sytuacja, gdy po wykonaniu zabiegu oszczędzającego pierś i wycięciu węzła wartowniczego badanie histopatologiczne wykazało brak obecności przerzutów do węzła ( czyli nie ma potrzeby wykonywania wycięcia wszystkich węzłów z pachy), ale w otoczeniu guza i w tkance gruczołowej stanowiącej margines tkanek otaczających guz stwierdzono dodatkowe ogniska nowotworu lub zatory z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych bądź krwionośnych. Wówczas należy wyciąć dodatkowy margines tkanek. Jeśli nie jest to możliwe ze względu na rozległość tych dodatkowych zmian nowotworowych lub wielkość piersi nie pozwala na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego, należy wykonać amputację prostą.

Leczenie neoadjuwantowe (indukcyjne) w raku piersi ma na celu poprawę wyników leczenia poprzez likwidację komórek nowotworowych w guzie piersi przed zaplanowanym następnie zabiegiem operacyjnym. Leczenie neoadjuwantowe może być oparte o chemioterapię systemową, ale coraz częściej także o hormonoterapię, gdy w badaniu histopatologicznym z biopsji gruboigłowej występują receptory estrogenowe (receptory estrogenowe dodatnie).
Leczenie to, poza poprawą wyników leczenia, pozwala niejednokrotnie na wykonanie zabiegu oszczędzającego pierś, nawet jeśli przed tym leczeniem nie było takiej możliwości. W celu oceny odpowiedzi na leczenie, patolog po zabiegu operacyjnym ocenia zmiany, które się dokonały w guzie nowotworowym. Stopień tych zmian (stopień remisji) można ocenić różnymi klasyfikacjami, jak np. klasyfikacją Chevalklier’a (Tab. 1) lub Sataloff (Tab. 2).


Tab. 1 Klasyfikacja Chevallier odpowiedzi na leczenie w raku piersi
1brak komórek nowotworowych w piersi i brak przerzutów do węzłów chłonnych
2obecność raka in situ w piersi
3obecność przetrwałych komórek raka inwazyjnego ze zmianami w podścielisku (sklerotyzacja, zwłóknienie)
4niewielki efekt lub brak efektu terapeutycznego


Tab. 2 Klasyfikacja Sataloff odpowiedzi na leczenie w raku piersi
T (tumor) - guz
T - ACałkowita lub prawie całkowita odpowiedź na leczenie
T - BEfekt leczniczy większy niż 50% ale nie całkowity
T - CEfekt leczniczy mniejszy niż 50%
T - DBrak efektu leczniczego
N (nodal) - węzły chłonne
N - ACałkowity efekt leczniczy, brak przetrwałych komórek nowotworowych
N - BEfekt leczniczy niewidoczny, ale brak przerzutów do węzłów
N - CWidoczny efekt leczniczy ale obecne przetrwałe komórki nowotworowe
N - DŻywe komórki nowotworowe, brak efektu leczniczego


Radioterapia uzupełniająca – wskazania:
- przerzuty w więcej niż 4 węzłach chłonnych
- pT powyżej 5 cm
- komórki nowotworowe w linii cięcia

Obszar napromieniany: pacha, okolica nadobojczykowa, ściana klatki piersiowej, mostek. U chorych po BCT napromienia się pachę, jeśli stwierdza się przerzuty w więcej niż 4 węzłach chłonnych. Uwaga: Napromienianie przeprowadza się po zakończeniu chemioterapii.

Leczenie uzupełniające – wskazania:
Wszystkie chore z przerzutami do węzłów chłonnych (pN1)
Chore bez przerzutów do węzłów kwalifikuje się do jednej z 3 grup rokowniczych: o rokowaniu dobrym, pośrednim i złym:


 Rokowanie dobre:
- guz poniżej 1 cm
- I0 złośliwości wg Bloom’a
- ER (+) lub PR (+)
- wiek powyżej 35 lat
Rokowanie pośrednie:
- guz 1 – 2 cm
- I0 lub II0 złośliwości wg Bloom’a
- ER (+) lub ER (+)
Rokowanie złe:
- powyżej 2 cm, lub
- II0 – III0 złośliwości, lub
- ER (-) i PR (-), lub
wiek poniżej 35 lat
ER (+) lub PR (+)ER (-) lub PR (-)
Przed menopauząNie wymagają leczenia systemowego TAM +/- CHTHCHTH+TAMCHTH
Po menopauzieTAMTAMCHTH
Podeszły wiekTAMTAMTAM


W przypadku obecności przerzutów do węzłów chłonnych:


 ER (+) lub PR (+)ER (-) i PR (-)
Przed menopauząCHTH + TAMCHTH
Po menopauzieTAMCHTH
Podeszły wiekTAMTAM


Leczenie systemowe należy rozpocząć w ciągu 4 – 6 tygodni od daty zabiegu radykalnego (jeśli zabieg dwuetapowy w przypadku leczenia oszczędzającego – od daty limfadenektomii).



Tab. Biologiczne podtypy raka piersi
Podtyp raka piersiCharakterystykaZalecany sposób leczenia pozachirurgicznego
Luminalny AER (+)
HER 2 (-)
Ki-67 < 14%
PR > 20%
Hormonoterapia
Luminalny BLuminalny B - HER 2 (-)
ER (+)
PR (+)
Ki-67 > 14%
Hormonoterapia
+
chemioterapia
Luminalny B HER 2 (+)
ER (+)
Każdy PR
Każdy Ki-67
Chemioterapia
+
leki blokujące aktywność receptora HER2
+
hormonoterapia
HER 2 nie-luminalnyHER 2 (+)
ER (-)
PR (-)
Chemioterapia
+
leki blokujące aktywność receptora HER2
Basal-like (potrójnie ujemny)HER 2 (-)
ER (-)
PR (-)
Chemioterapia

Objaśnienia:
ER – receptor estrogenowy
PR – receptor progesteronowy
HER2 – human epidermal growth factor receptor 2 (receptor ludzkiego czynnika wzrostu naskórka)
Ki-67 – marker proliferacji komórkowej



Schematy chemioterapii stosowane w leczeniu raka piersi:

CMF (1)
Cyclophosphamid – 100 mg/m2 p.o. d. 1 – 14
Methotrexat – 40 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
5-Fluorouracyl – 600 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Należy podać 6 kursów w ciągu 6 miesięcy

CMF (2)
Cyclophosphamid – 600 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Methotrexat – 40 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
5-Fluorouracyl – 600 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Odstęp między cyklami wynosi 4 tygodnie

CMFVP
Cyklofosfamid 100 mg/m2 p.o. d 1 – 14
Metotrexat 40 mg/m2 i.v. d 1 i 8
5-Fluorouracyl 500 mg/m2 i.v. d 1 i 8
Winkrystyna 1 mg/m2 i.v. d 1 i 8
Prednizon 40 mg/m2 p.o. d. 1 – 14
Odstęp między cyklami wynosi 4 tygodnie

CAF (1)
Cyklofosfamid 100 mg/m2 p.o. d. 1 – 14
Doksorubicyna 25 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
5-Fluorouracyl 500 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Odstęp pomiędzy cyklami wynosi 4 tygodnie

CAF (2)
Cyklofosfamid 500 mg/m2 i.v. d. 1
Doksorubicyna 50 mg/m2 i.v. d. 1
5-Fluorouracyl 500 mg/m2 i.v. d. 1
Odstęp pomiędzy cyklami wynosi 3 tygodnie

AC
Doksorubicyna 60 mg/m2 i.v. d. 1
Cyklofosfamid 600 mg/m2 i.v. d. 1
Odstęp pomiędzy cyklami wynosi 3 tygodnie

Hormonotrapia: Tamoxifen 20 mg/dobę przez okres 5 lat


Test diagnostyczny MammaPrint:

Logo MolGenDia MammaPrint jest testem diagnostycznym do oceny ryzyka wystąpienia przerzutów raka piersi do innych części ciała. Pomaga lekarzom w określeniu, czy poszczególni pacjenci odniosą korzyść z chemioterapii. MammaPrint jest częścią pakietu Symphony Suite wspomagającego decyzje terapeutyczne w leczeniu raka piersi, wprowadzonego do obrotu przez firmę Agendia. MammaPrint jest oparty na 70-genowym „podpisie genetycznym” raka piersi. Wykorzystuje on tkanki zatopione w parafinie lub świeże do analizy z użyciem mikromacierzy. Po takim badaniu diagnostycznym lekarz może zdecydować o zastosowaniu najbardziej odpowiedniego schematu leczenia.

W lutym 2007 r. organ U.S. Food and Drug Administration (FDA) zatwierdził test MammaPrint do stosowania w Stanach Zjednoczonych u pacjentek w każdym wieku z rakiem piersi z ujemnym odczynem w węzłach chłonnych oraz z ujemnym lub dodatnim odczynem ER, których guz jest mniejszy niż 5 cm.


Badania kontrolne po leczeniu radykalnym:

  • co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata
  • co 6 miesięcy w czasie 2 – 5 lat po zabiegu
  • raz na rok po 5-latach od zabiegu

Badania dodatkowe:

  • u kobiet po amputacji radykalnej – mammografia raz na rok
  • u kobiet po BCT – mammografia po 6 miesiącach i następnie raz na rok. Scyntymammografia po 6 mies. (jeśli badanie dostępne)
  • RTG płuc – raz na rok
  • badanie ginekologiczne + cytologia – raz na rok


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku





» powrót na początek strony