Rak piersi - pytania i odpowiedzi dotyczące diagnostyki i leczenia

Czy rak piersi jest chorobą o zawsze niekorzystnym rokowaniu?

Nie. Wcześnie wykryty rak piersi w stadium przedinwazyjnym (DCIS, LCIS) jest chorobą praktycznie całkowicie do wyleczenia. Także rak inwazyjny ( carcinoma invasivum ) jest chorobą, w której rokowanie może być dobre. Dotyczy to zwłaszcza wcześnie wykrytych nowotworów, gdy nie ma jeszcze przerzutów do węzłów chłonnych. W takich przypadkach przeżycie 5-letnie, będące synonimem wyleczenia, wynosi aż 90%. Ogólnie można powiedzieć, że rak wcześnie wykryty jest wyleczalny.

Czy zawsze należy amputować pierś?

Nie. Obecnie jedynie w wybranych, zaawansowanych przypadkach raka podstawowym zabiegiem jest amputacja piersi. Dotyczy to zmian większych niż 3 cm, a także mniejszych u kobiet z małym biustem, gdy zabieg operacyjny z zachowaniem gruczołu piersiowego dałby brzydki efekt kosmetyczny. Innym wskazaniem do amputacji piersi jest obecność innych niż guz pierwotny, rozsianych zmian nowotworowych w całym gruczole piersiowym. W takiej sytuacji jedynym zabiegiem dającym pewność na radykalne usunięcie wszystkich zmian nowotworowych jest amputacja piersi.

Która kobieta jest narażona bardziej niż inne na to, że będzie miała raka piersi?

W przypadku zachorowania matki lub siostry przed 40 rokiem życia istnieje uzasadnienie, że rak piersi może być uwarunkowany genetycznie. W tej sytuacji ryzyko raka piersi jest bardzo duże. Ażeby sprawdzić, czy jest się w grupie ryzyka zachorowania na dziedzicznego raka piersi, a także raka jajnika, należy wykonać badanie na obecność mutacji genu BRCA1 i BRCA2. Do innych czynników ryzyka zachorowania na raka piersi należą:

• późna pierwsza ciąża ( po 30 roku życia ryzyka wzrasta 2-3 krotnie)
• kobiety, które nie rodziły ( ryzyko 3-krotne w stosunku do kobiet rodzących)
• obecność zmian rozrostowych ( proliferacyjnych ) w piersiach - ryzyko prawie 2- krotne)
• obecność zmian rozrostowych z rozrostem atypowym - ryzyko 4,5- krotne
• obecność raka zrazikowatego nieinwazyjnego ( LCIS - lobular carcinoma in-situ). - ryzyko 10- krotne
• kobiety, u których wcześnie wystąpiła pierwsza miesiączka w porównaniu do kobiet, u których pierwsza miesiączka wystąpiła późno
• późna menopauza ( kobiety wchodzące w okres przekwitania powyżej 55 roku życia mają większe narażenie na zachorowanie na raka piersi niż te poniżej 45 roku życia)
• stosowanie hormonoterapii zastępczej u kobiet w wieku przekwitania. Uważa się, że ryzyko wzrasta o ponad 2,5% na każdy rok jego stosowania
• doustne środki antykoncepcyjne - uważa się, że wpływ jest niewielki, zaś po zaprzestaniu ich stosowania ryzyko zachorowania na raka piersi szybko się zmniejsza i po 10 latach jest takie jak u kobiet nie stosujących doustnych środków antykoncepcyjnych

Gdzie można się zbadać, czy jest się zagrożoną rakiem dziedzicznym?

Pracownie genetyczne są prowadzone w ośrodkach onkologicznych, ale coraz częściej są one dostępne w szpitalach i ośrodkach prywatnych.

Jeśli chciałabym wykonać badanie genetyczne prywatnie, jaki jest koszt badania?

Koszt badania oceniającego mutację genu BRCA1 i BRCA2 wynosi około 300-400 zł, ale rzeczywisty koszt w danym ośrodku może być oczywiście nieco inny.

Kiedy należy wykonać pierwsze badanie mammograficzne?

Bezpłatne badania profilaktyczne są wykonywane u kobiet w wieku 50-69 lat. Każda kobieta w tym wieku ma prawo wykonać badanie co 2 lata. Nie znaczy to, że badania piersi należy wykonywać jedynie w tym przedziale wiekowym. Każda kobieta powinna być badana przez lekarza przynajmniej raz w roku i mieć wykonane badanie USG ( ultrasonografia, mammosonografia ). Jeśli kobieta należy do grupy ryzyka, wiek, w którym należy wykonać mammografię, obniża się i może dotyczyć kobiet od 35 roku życia, a także, w zależności od decyzji lekarza, młodszych.

Czy mammografia może zawsze wykryć wczesne postacie raka?

Mammografia ma ograniczoną wartość w przypadku piersi mocno gruczołowych, gdzie w obrazie mammograficznych tkanka gruczołowa jest tak gęsta, że daje objaw białej plamy. W takich przypadkach należy wykonać dodatkowe badanie ultrasonograficzne albo rezonans magnetyczny.

Co to jest hormonoterapia zastępcza i czy wiąże się z większym ryzykiem zachorowania na raka piersi?

Hormonoterapia zastępcza jest to stosowanie leków hormonalnych w okresie okołomenopauzalnym w celu zmniejszenia i złagodzenia dolegliwości związanych z przekwitaniem ( menopauza). Długotrwałe przyjmowanie leków hormonalnych opartych na estrogenach ma wpływ na zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi. Z tego względu hormonoterapia zastępcza nie powinna być stosowana profilaktycznie lecz jedynie w przypadku, gdy objawy związane z menopauzą są tak nasilone, że nie ma innego wyboru.

Czy częste wykonywanie mammografii ma wpływ na zachorowanie na raka piersi?

Narażenie na promieniowanie jonizujące ma bezpośredni wpływ na zapadalność na raka piersi, np w grupie osób leczonych radioterapią w obszarze klatki piersiowej z powodu chłoniaków. Mammografia wykonywana u kobiet w wieku 40-49 lat powoduje wzrost zachorowania na raka piersi o około 4 przypadki na 1 milion kobiet, zaś w wieku 50-60 lat - o około 1-2 przypadki na 1 milion kobiet. Ryzyko jest więc bardzo małe i niewspółmierne do odnoszonych korzyści z wcześnie wykrytego raka piersi.

Czy karmienie piersią zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi?

Tak. Karmienie piersią ma znaczenie ochronne przed zachorowaniem na raka piersi, ale wydaje się na podstawie badań, że większe znaczenie ma ilość ciąż. W każdym bądź razie z karmienia piersią korzyści odnosi zarówno dziecko (m.in. zwiększona odporność) jak i matka (obniżenie ryzyka zachorowania na raka piersi).

Czy zabiegi oszczędzające pierś są zabiegami radykalnymi?

Tak. Zarówno amputacja całej piersi jak i zabiegi oszczędzające pierś z uzupełniającą radioterapią są zabiegami radykalnymi. Różnią się zakresem wyciętych tkanek wokół guza. Za względu na to, że po zabiegach oszczędzających pierś zostaje większość gruczołu piersiowego, w którym obecne są naczynia chłonne (naczynia limfatyczne) mogące zawierać komórki nowotworowe, wskazana jest dodatkowo radioterapia. Zabiegi oszczędzające pierś obarczone są nieco większym odsetkiem wznów miejscowych ( około 5%) w stosunku do zabiegów amputacji całkowitej piersi (około 1-2%).

Dlaczego po zabiegu oszczędzającym niekiedy trzeba amputować pierś po zbadaniu wyciętego fragmentu gruczołu piersiowego?

Badanie wyciętego guza wraz z otaczającymi tkankami, może wykazać obecność innych, dodatkowych zmian nowotworowych w otoczeniu guza, obecność zatorów w naczyniach limfatycznych lub krwionośnych w dalszej odległości od guza. Wszystkie te zmiany świadczą nie tylko o tym, że guz jest wycięty nieradykalnie, ale i o tym, że w innych, nie wyciętych częściach gruczołu piersiowego, mogą być ogniska nowotworowe, które można usunąć jedynie wykonując całkowitą amputację piersi.

Czy zawsze trzeba usuwać węzły chłonne?

Nie. W przypadku, gdy nie są one wyczuwalne w badaniu ręcznym ( nie są wyczuwalne palpacyjnie) najpierw trzeba oznaczyć i usunąć węzeł wartowniczy. Gdy patolog stwierdzi obecność przerzutów raka piersi w węźle wartowniczym wówczas należy wyciąć wszystkie węzły chłonne z pachy. W przypadku otyłości, gdy nie ma możliwości obiektywnego badania palapacyjnego, należy wykonać badanie USG pachy. Gdy radiolog nie zobaczy cech mogących świadczyć o obecności przerzutów w węzłach wówczas można oznaczyć węzeł wartowniczy. We każdym przypadku, gdy węzły chłonne pachowe są wyczuwalne w badaniu ręcznym i podejrzane o obecność przerzutów, trzeba wyciąć wszystkie węzły chłonne pachowe.

Jak często w raku piersi są obecne przerzuty do węzłów chłonnych?

W przypadku niewyczuwalnych węzłów chłonnych pachowych, u chorych kwalifikowanych do zabiegu oznaczenia i badania węzła wartowniczego, częstość przerzutów do węzłów chłonnych wynosi około 20%. W przypadku powiększonych regionalnych węzłów chłonnych, u chorych kwalifikowanych do zabiegu ich wycięcia (limfadenektomia) badanie histopatologiczne wykrywa przerzuty do węzłów u ponad 80%.

Kiedy można odtworzyć pierś po zabiegu amputacji?

Pierś można odtworzyć albo bezpośrednio po amputacji, w trakcie tego samego zabiegu operacyjnego, albo w terminie późniejszym, po zakończeniu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia). Decyzję o tym, czy można odtworzyć pierś i kiedy to zrobić podejmuje zespół w składzie: chirurg, onkolog i patolog, w porozumieniu z pacjentką, uwzględniając jej oczekiwania.

Jakie są sposoby odtworzenia piersi?

Pierś można odtworzyć używając w tym celu tkanek własnych pacjentki, zawierających skórę, tkankę podskórną i mięsień. Cała ta część musi być odpowiednio ukrwiona, więc musi być zabrana i przesunięta w miejsce piersi razem z szypułą naczyniową. Zazwyczaj materiał tkankowy pobiera się z powłok jamy brzusznej (mięsień prosty brzucha) lub bocznej części tułowia (mięsień najszerszy grzbietu), ale, w niektórych przypadkach, gdy nie ma odpowiedniej grubości tkanek ( np. u osób bardzo szczupłych) płat tkankowy można pobrać m.in. z pośladka. Przecina się wówczas naczynia krwionośne, które następnie łączy się mikrochirurgicznie z innym naczyniem, blisko ściany klatki piersiowej ( naczynia piersiowe wewnętrzne).

Inny sposób odtworzenia piersi to wszczepienie protezy pod mięsień piersiowy. Po amputacji piersi i zeszyciu skóry, odtworzenie piersi w terminie późniejszym tą metodą wiąże się z założeniem najpierw protezy rozprężającej, której systematyczne powiększanie poprzez dostrzykiwanie roztworu soli fizjologicznej rozciąga skórę i wytwarza jej nadmiar potrzebny do wytworzenia piersi. Po uzyskaniu wymaganych wymiarów, protezę rozprężającą (ekspander) zamienia się na protezę ostateczną.

Co to są czynniki predykcyjne i do czego służą?

Czynniki predykcyjne to czynniki, na podstawie których można przewidzieć odpowiedź na konkretny rodzaj leczenia. Do czynników predykcyjnych w raku piersi należą: receptory hormonalne: receptory estrogenowe (ER) i receptory progesteronowe (PR). Do innych czynników predykcyjnych należy receptor naskórkowego czynnika wzrostu (HER2). W przypadku obecnych receptorów hormonalnych (dodatnich) komórki nowotworowe będą najprawdopodobniej wrażliwe na leczenie hormonalne. Jeśli są nieobecne (ujemne) nie stosuje się ich, gdyż nie mają punktu uchwytu i nie działają.
Podobna sytuacja dotyczy receptorów HER2. Jeśli są one mocno wyrażone (3+++) leczenie odpowiednim lekiem ( przeciwciała monoklonalne ) będzie skuteczne w stosunku do komórek rakowych posiadających ten receptor.

Jak często receptory HER2 są obecne u kobiet z rakiem piersi i czy ma to wpływ na rokowanie ?

Receptory HER2 występują u około 20% chorych na raka o typie inwazyjnym. Występowanie tych receptorów pogarsza rokowanie i dlatego ważne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia zawierającego przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko temu receptorowi.

Co to jest metoda FISH?

Jest to specjalna metoda (hybrydyzacja fluororescencyjna) pozwalająca na określenie liczby kopii genu odpowiedzialnego za powstawanie receptora HER2. Za jej pomocą określa się dokładnie, jaka bardzo aktywny jest receptor HER2 co jest pomocne w podjęciu decyzji o leczeniu specyficznymi przeciwciałami skierowanymi przeciwko temu receptorowi.

Co to jest typ luminarny raka piersi?

Coraz większa ilość informacji na temat raka piersi uzyskana z badań genetycznych oraz molekularnych spowodowała potrzebę stworzenia nowej klasyfikacji raka piersi opartego na profilu molekularnym. Na jego podstawie określono typy raka: typ luminalny A, typ luminalny B, typ bazalny, typ HER2.

Jak często zdarza się ból piersi?

Zaobserwowano, że ponad 70% kobiet skarży się w różnych okresach życia na bolesność piersi. Zazwyczaj są to bóle związane z cyklem miesięcznym (mastalgia cykliczna - ból piersi pojawiający się cyklicznie), ale dolegliwości bólowe mogą również występować niezależnie od fazy cyklu. U około 25% kobiet ból piersi jest opisywany jako uciążliwy i długotrwały, trwający powyżej 5-ciu dni.

Co jest przyczyną bólu piersi związanego z cyklem miesięcznym?

Najczęstszą przyczyną tych dolegliwości są zaburzenia w gospodarce hormonalnej. Zaburzenia te związane są podwyższeniem estrogenu oraz obniżeniu progesteronu. U kobiet skarżących się na ból piersi stwierdza się także czasami podwyższony poziom prolaktyny.

Czy są jakieś substancje, czynniki, które mogą powodować zwiększenie dolegliwości bólowych piersi?

Do czynników mogących zwiększać lub wywoływać dolegliwości bólowe piersi należy palenie tytoniu, picie dużej ilości kawy a także przewlekły, długotrwały, stres, brak aktywności fizycznej.

Jak leczy się ból piersi?

Po wykluczeniu zmian chorobowych mogących być rakiem piersi, wad budowy klatki piersiowej, mogących powodować bolesność okolicy piersi, najczęściej stosuje się, z dobrym skutkiem, preparaty wiesiołka. Korzystne działanie mają leki dopaminergiczne niehormonalne, takie jak mastodynon. Nie należy zapominać o niesterydowych lekach przeciwzapalnych, które mogą być stosowane także w postaci żeli i kremów. Zastosowanie doustne tych leków może uszkadzać błonę śluzową żołądka i dlatego powinno się jednocześnie przyjmować leki osłaniające, takie jak np. inhibitory pompy protonowej. Korzystne działanie wspomagające ma także zwiększone przyjmowanie witaminy E i B6. Jeśli opisane powyżej leki nie przynoszą spodziewanych efektów, można sięgnąć po leki hormonalne, takie jak tamoxifen (gdy stwierdza się podwyższony poziom estrogenów) lub bromokryptynę, gdy jest obecny podwyższony poziom prolaktyny.