onkonet.pl » dla pacjentów » inf. o nowotworach » nowotwory przew. pokarmowego » rak odbytnicy
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Rak odbytnicy

Zachorowalność na raka odbytnicy w Polsce stale wzrasta. W 2011 roku zanotowano 3461 nowe zachorowania u mężczyzn i 2247 u kobiet. Umiejscawia to ten nowotwór na 7 miejscu u mężczyzn i na 8 u kobiet. Umieralność w tym okresie wynosiła 1842 u mężczyzn (8 miejsce) i 1275 u kobiet (10 miejsce).

Do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, w tym i odbytnicy zalicza się następujące czynniki środowiskowe (zewnętrzne) oraz wewnętrzne, w tym genetyczne:

Czynniki wewnętrzne:

  • colitis ulcerosa (wrzodziejace zapalenie jelita grubego). Ryzyko zachorowania wzrasta 6-krotnie.
  • choroba Leśniowskiego-Crohna
  • polipowatość rodzinna
  • gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm)
  • zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego – HNPCC – hereditary nonpoliposis colorectal cancer). Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.
  • zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
  • zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)
  • zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu APC – adenomatosus polyposi coli gene). Obecność genu APC powoduje wzrost prawdopodobiństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%.
  • Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami OUN), także związany z występowaniem genu APC

Czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

  • obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych
  • palenie papierosów
  • zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie
  • zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem)
  • duża ilość czerwonego mięsa w diecie
  • zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu
  • zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie, otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I stopnia na raka jelita grubego (ryzyko zachorowania wzrasta 2 do 4 razy), wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości (wskazane jest wykonanie kontrolnego badania endoskopowego!), napromienianie miednicy z powodu innych nowotworów.

Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:
- krwawienie utajone lub jawne
- stolce śluzowe
- wyczuwalny podczas badania per rectum guz
- bóle w dole brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność układu pokarmowego
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (spowodowane przerzutami nowotworu)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej. Dlatego niezmiernie ważne jest wczesne wykrycie raka odbytnicy, zmian przednowotworowych oraz ścisła kontrola lekarska u chorych z grup ryzyka.


W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:

  • badanie per rectum (w każdym przypadku!), około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca
  • RTG płuc
  • sigmoidoskopia/kolonoskopia
  • pobranie wycinków do badania histopatologicznego
  • wlew doodbytniczy
  • USG jamy brzusznej
  • USG przezodbytnicze
  • Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza) *
  • Tomografia komputerowa (TK)
  • rezonans magnetyczny (NMR)

* Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur, co ma często znaczący wpływ na decyzję o sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw radioterapia / radiochemioterapia).


Rak odbytnicy - pogrubienie ściany odbytnicy w obrazie TK

Fot. Rak odbytnicy - pogrubienie ściany odbytnicy w obrazie tomografii komputerowej



Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie CEA (antygen rakowo-płodowy carcino-embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby. U części chorych, tzw. niewydzielaczy, wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego.

U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

Określenie „rak odbytnicy” stosuje się do następujących typów histologicznych nowotworów:
- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)
- rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) (więcej niż 50% komórek)
- rak galaretowaty „śluzowokomórkowy”,”sygnetowato-komórkowy” (signet ring carcinoma) (więcej niż 50% komórek)
- rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)
- rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)
- rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)
- rak nie dające się skalsyfikować


T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
Tiscarcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej
T1guz nacieka błonę podśluzową
T2guz nacieka warstwę mięśniową
T3guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych
T4guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy lub przerasta otrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy)


N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1przerzuty nowotworu w 1–3 regionalnych węzłach chłonnych
N2przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych. Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych.


M (metastases) - przerzuty odległe
Mxnie można ocenić przerzutów odległych
M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe


Tab. Zaawansowanie kliniczne raka jelita grubego wg klasyfikacji Dukes’a w modyfikacji Astlera i Collera
DukesOpis zaawansowaniaZaawansowanie wg Astler/CollerPrzeżycie 5-letnie (%)
AZmiana nie przekracza błony śluzowejA90
BNaciekanie błony mięśniowej bez jej przekraczania. Brak przerzutów do węzłów chłonnychB175
Naciekanie błony mięśniowej na całej jej grubości. Brak przerzutów do węzłów chłonnychB265
CB1 + Obecne przerzuty do węzłów chłonnychC135
B2 + Obecne przerzuty do węzłów chłonnychC225
DObecne przerzuty odległeD< 5


Klasyfikacja kliniczna TNM
stopieńCecha TCecha NCecha Mklasyfikacja Dukes'a
0TisN0M0A
IT1
T2
N0
N0
M0
M0
A
B1
IIT3
T4
N0
N0
M0
M0
B2
B2
IIIT1
T2,T3,T4
N1,N2
N1,N2
M0
M0
C1
C2
IVkażdy Tkażdy NM1D (D2)

Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:

  • amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles’a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu ( 1 - 2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu są nacieczone przez nowotwór
  • niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) – w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów.
  • operacja sposobem Hartmanna – w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)
  • wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:
    • gruczolaki o różnym stopniu dysplazji
    • raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej
    • zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego
    • świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego

Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!) Wycięcie mezorectum – w każdym przypadku należy dążyć do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko niedokrwienia zespolenia lub kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie sieci większej.

W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań klinicznych.

Odbarczająca kolostomia – zalecana w przypadku wykonania niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze)

Przetaczanie krwi – uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie. Krew powinno się podawać albo w okresie przed zabiegiem, albo po 72 godzinach od zabiegu. Oczywiście należy przetaczać krew w każdym przypadku, gdy jest taka konieczność, ale około 25% - 30% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy nie wymaga jej podawania. Poza tym do końca nie jest pewne, czy czynnikiem działającym niekorzystnie na przebieg choroby jest sam fakt podania krwi, czy też przyczyny, z powodu których należało ją podać (np. znaczne zaawansowanie miejscowe, naciekanie okolicznych struktur).


Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie masy guza ( schemat I ) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej ( schemat I, II ), co ma wpływ zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć odległych (o około 10%).

Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania, napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne. Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T3) lub naciekanie okolicznych struktur (T4). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.

Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

Schematy leczenia:

I. 5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4 – 6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

II. 1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 - 500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 – 7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej.


Klasyfikacja zmian histopatologicznych raka odbytnicy po leczeniu radioterapią lub radio-chemioterapią

Leczenie przedoperacyjne raka odbytnicy ma na celu zmniejszenie lub zniszczenie masy guza, pozwalając wyciąć go bez obawy rozprzestrzenienia komórek nowotworowych w otaczających tkankach.

Często leczenie przedoperacyjne ma na celu „sterylizację“ pola tkankowego wokół guza lub zmniejszenie jego rozmiarów, co powoduje możliwość zachowania zwieraczy odbytu. Ten sposób radioterapii lub radiochemioterapii nazywamy neoadjuwantową.

Gdy guz odbytnicy jest pierwotnie nieoperacyjny, zaś stosując radioterapię lub radio-chemioterapię spodziewamy się doprowadzić do regresji (zmniejszenia) masy guza, uzyskując możliwość wykon ania zabiegu, to takie postępowanie nosi nazwę radioterapii lub radio-chemioterapii indukcyjnej.

Gdy guz odbytnicy jest nieoperacyjny, zaś za pomocą radioterapii lub radiochemioterapii chcemy osiągnąć stabilizację (zatrzymanie) choroby lub zmniejszyć niekorzystne objawy kliniczne (np. ból), to postępowanie takie jest postępowaniem paliatywnym.

Zastosowanie radioterapii, chemioterapii lub radio-chemioterapii ma w założeniu prowadzić do regresji guza nowotworowego. Po zastosowaniu tego leczenia w tkance guza dochodzi do zniszczenia komórek nowotworowych w róznym stopniu, w zalezności m.in. od wrażliwości guza na leczenie, dawki radioterapii lub leków przeciwnowotworowych, ciągłości leczenia i.tp. Dla oceny regresji histopatologicznej stosuje się różne, aczkolwiek podobne, klasyfikacje, które w tabeli przedstawiono poniżej.

Tab. Klasyfikacje regresji guza nowotworowego
Klasyfikacja wg
MandardDworakRodel
1. Regresja całkowita (włóknienie bez obecności tkanki nowotworowej)0. Brak regresji0. Brak regresji
2. Włóknienie z obecnością rozproszonych komórek nowotworowych1. Przewaga tkanki nowotworowej z obecnością włóknienia i uszkodzenia naczyń krwionośnych1. Regresja < 25% masy guza
3. Włóknienie i komórki mnowotworowe z przewagą włóknienia2. Przewaga włóknienia z obecnością rozproszonych komórek nowotworowych2. Regresja 25%-50% masy guza
4. Włóknienie i komórki nowotworowe z przewagą komórek nowotworowych3. obecność jedynie pojedynczych komórek nowotworowych w polach włóknienia3. Regresja > 50% masy guza
5. Tkanka nowotworowa bez cech regresji4. Brak obecności komórek nowotworowych4. Całkowita regresja


Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:

  • naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
  • przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła
  • naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
  • obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych
  • wysoki stopień złośliwości nowotworu
  • perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu operacyjnego

Dzięki zastosowaniu radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1, C2 można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów miejscowych o około 50%.


Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania okolicznych struktur i narządów (stopień zaawansowania D). Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę) i 5-Fluorouracylu (325 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4 - 6 razy. Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.

Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem Irinotecanu, na który obserwuje się więcej odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU. Jest on coraz częściej i chętniej stosowany jako leczenie I-go rzutu.


Do sposobów leczenia paliatywnego należą raka odbytnicy należą:
- radioterapia
- resekcja paliatywna (zabieg sposobem Hartmanna)
- wycięcie miejscowe
- kałowa przetoka odbarczająca
- laseroterapia
- krioterapia

5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:
I stopień – 70%
II stopień – 63%
III stopień – 46%
IV stopień – 12%

5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania według Dukes’a:
B1 – 70%
B2 – 48%
C1 – 38%
C2 – 24%
D1 (T4) – 13%




Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku




» powrót na początek strony