onkonet.pl » dla pacjentów » inf. o nowotworach » nowotwory przew. pokarmowego » rak odbytu
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Rak odbytu

Rak płaskonabłonkowy odbytu należy do nowotworów rzadko występujących. Stanowi około 1% - 2% wszystkich nowotworów jelita grubego. Zachorowalność w roku 2011 wynosiła 59 u mężczyzn i 141 u kobiet. Występuje głównie u ludzi powyżej 60 roku życia.

W zachorowaniu na raka płaskonabłonkowego odbytu, który dzielimy na raka kanału odbytniczego i raka brzegu odbytu, odgrywają rolę następujące czynniki:

  • uwarunkowanie genetyczne (zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu chromosomu 3)
  • zmiany prekursorowe:
    • zmiany płaskie – występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia – ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1 (dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja dużego stopnia, carcinoma in situ).

      Do zmian płaskich należy choroba Bowena (złośliwa transformacja nabłonka płaskiego, charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją). Charakteryzuje się ona powolnym wzrostem, ale u 5% chorych przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2% występują przerzuty odległe.

      Do innych zmian płaskich należy choroba Pageta, występująca rzadko w tym umiejscowieniu, oraz leukoplakia, występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia.
    • Zmiany wyniosłe – kłykciny kończyste (condylomata acuminata) i rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum). Występują one zazwyczaj w wyniku zakażenia wirusem z rodziny Human Papilloma Virus (HPV), często jako skutek kontaktów płciowych.

Do innych zmian nowotworowych okolicy odbytu zalicza się guzy:
- brodawczak płaskonabłonkowy
- gruczolak potowy brodawkowaty
- keratoakanthoma
- polipy
- zapalny polip kloakogenny (na podłożu zmian zapalnych)
- oleogranuloma ziarniniak rozwijający się na podłożu podanych oleistych substancji obliterujących żylaki

- krwawienie (występuje w ponad 50% przypadków)
- świąd odbytu
- wydzielina śluzowa
- miejscowa bolesność
- bolesne parcia
- uczucie ciała obcego
- wyczuwalny guz
- nietrzymanie gazów i/lub stolca
Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony przez długi czas jako zmiana łagodna (75% - 90% przypadków)

- Badanie przedmiotowe (rak odbytu może objawiać się jako guz, zmiana płaska, owrzodzenie, może imitować obraz szczeliny odbytu)
- Biopsja
- USG przezodbytnicze
- Tomografia komputerowa (TK) lub/i rezonans magnetyczny (NMR)
- Badania immunohistochemiczne (antygen SCC – squamous cell carcinoma)

Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:
- rak wielkokomórkowy rogowaciejący
- rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (typ raka przejściowego)
- rak bazaloidalny


T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
Tisrak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1guz o średnicy poniżej 2 cm
T2guz o średnicy 2 – 5 cm
T3guz o średnicy powyżej 5 cm
T4guz każdego wymiaru, naciekający okoliczne narządy (pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy). Naciekanie mięśni zwieraczy bez naciekania innych struktur nie zalicza guza do cechy T4


N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych
N1obecne przerzuty do węzłów okołoodbytniczych
N2obecne przerzuty do węzłów biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych po stronie guza
N3obecne przerzuty w węzłach okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych


M (metastases) - przerzuty odległe
M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe


Tab. Zaawansowanie kliniczne TNM
stopieńCecha TCecha NCecha M
0TisN0M0
IT1N0M0
IIT2
T3
N0
N0
M0
M0
IIIAT1
T2
T3
T4
N1
N1
N1
N0
M0
M0
M0
M0
IIIBT4
każdy T
każdy T
N1
N2
N3
M0
M0
M0
IVkażdy Tkażdy NM1

Przygotowanie żywieniowe do leczenia

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.

W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona (radioterapia wraz z chemioterapią). W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wystąpienia wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu skojarzonym, zaleca się wykonanie amputacji brzuszno-kroczowej (Miles’a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske).

W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie. Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie skojarzone (radioterapia wraz z chemioterapią) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).

Nie stosuje się selektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.



Tab. Schemat leczenia raka płaskonabłonkowego odbytu w zależności od umiejscowienia i stopnia zaawansowania klinicznego
Stopień zaawansowania klinicznegoUmiejscowienieLeczenie
0   wycięcie miejscowe (MW)
Iskóra lub brzeg odbytuwycięcie miejscowe MW
Ikanał odbytniczyleczenie skojarzone (LS) +/- MW
IIskóra lub brzeg odbytu - T2wycięcie miejscowe MW
IIKanał odbytniczy – T2
wszystkie T3
LS +/- MW
IIIAwszystkie umiejscowieniaLS +/- MW lub Miles/Kraske
IIIBwszystkie umiejscowieniaLS + leczenie chirurgiczne 2-etapowe:
1 etap – Miles/Kraske lub MW
2 etap – limfadenektomia węzłów pachwinowo-biodrowych (jednostronnie lub obustronnie)
IVwszystkie umiejscowienialeczenie paliatywne

Chemioterapia:
5 – Fluorouracyl 1000 mg/m2 (nie przekraczać dawki 1800 mg/dzień!) we wlewie ciągłym w dniu 2–5 i 29–32.
Mitomycyna C 10 mg/m2 (nie przekraczać dawki 18 mg/dzień!) i.v. w 3-cim dniu radioterapii
Zazwyczaj podaje się dwa cykle leczenia chemicznego.

Radioterapia:
45 Gy – 50 Gy we frakcjach po 2 Gy/dzień

Rak brzegu odbytu
Jeśli guz jest mniejszy niż 2 cm średnicy i wycięcie następuje z marginesem przynajmniej 1 cm marginesu zdrowych tkanek to wyleczalność sięga 95%. W przypadkach bardziej zaawansowanych wyleczalność wynosi do 65%. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, występująca u około 20% chorych, powoduje spadek przeżyć 5-letnich do 30%.

Rak kanału odbytniczego
5-letnie przeżycie po leczeniu skojarzonym wynosi 65% - 90% w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. U około 15% chorych dochodzi do wznowy miejscowej. Wielkość guza jest najważniejszą cechą rokowniczą. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych znacząco zmniejsza odsetek przeżyć 5-letnich.




Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku




» powrót na początek strony