Rak odbytu

Epidemiologia

Rak płaskonabłonkowy odbytu należy do nowotworów rzadko występujących. Stanowi około 1% - 2% wszystkich nowotworów jelita grubego (100 – 200 nowych zachorowań w roku). Występuje głównie u ludzi powyżej 60 roku życia.

Czynniki ryzyka i zmiany przednowotworowe

W zachorowaniu na raka płaskonabłonkowego odbytu, który dzielimy na raka kanału odbytniczego i raka brzegu odbytu, odgrywają rolę następujące czynniki:

• uwarunkowanie genetyczne (zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu chromosomu 3)
• zmiany prekursorowe:
  • zmiany płaskie – występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia – ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1 (dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja dużego stopnia, carcinoma in situ).
    
    Do zmian płaskich należy choroba Bowena (złośliwa transformacja nabłonka płaskiego, charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją). Charakteryzuje się ona powolnym wzrostem, ale u 5% chorych przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2% występują przerzuty odległe.
    
    Do innych zmian płaskich należy choroba Pageta, występująca rzadko w tym umiejscowieniu, oraz leukoplakia, występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia.
  • Zmiany wyniosłe – kłykciny kończyste (condylomata acuminata) i rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum). Występują one zazwyczaj w wyniku zakażenia wirusem z rodziny Human Papilloma Virus (HPV), często jako skutek kontaktów płciowych.

Do innych zmian nowotworowych okolicy odbytu zalicza się guzy:
- brodawczak płaskonabłonkowy
- gruczolak potowy brodawkowaty
- keratoakanthoma
- polipy
- zapalny polip kloakogenny (na podłożu zmian zapalnych)
- oleogranuloma ziarniniak rozwijający się na podłożu podanych oleistych substancji obliterujących żylaki

Objawy kliniczne raka odbytu

- krwawienie (występuje w ponad 50% przypadków)
- świąd odbytu
- wydzielina śluzowa
- miejscowa bolesność
- bolesne parcia
- uczucie ciała obcego
- wyczuwalny guz
- nietrzymanie gazów i/lub stolca
Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony przez długi czas jako zmiana łagodna (75% - 90% przypadków)

Diagnostyka

- Badanie przedmiotowe (rak odbytu może objawiać się jako guz, zmiana płaska, owrzodzenie, może imitować obraz szczeliny odbytu)
- Biopsja
- USG przezodbytnicze
- Tomografia komputerowa (TK) lub/i rezonans magnetyczny (NMR)
- Badania immunohistochemiczne (antygen SCC – squamous cell carcinoma)

Klasyfikacja

Klasyfikacja histologiczna

Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:
- rak wielkokomórkowy rogowaciejący
- rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (typ raka przejściowego)
- rak bazaloidalny

Klasyfikacja TNM

Cecha T - (wielkość guza)

Tx – nie można ocenić guza pierwotnego
T0 – nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis – rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1 – guz o średnicy poniżej 2 cm
T2 – guz o średnicy 2 – 5 cm
T3 – guz o średnicy powyżej 5 cm
T4 – guz każdego wymiaru, naciekający okoliczne narządy (pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy). Naciekanie mięśni zwieraczy bez naciekania innych struktur nie zalicza guza do cechy T4

Cecha N - (węzły chłonne)

Nx – nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych
N1 – obecne przerzuty do węzłów okołoodbytniczych
N2 – obecne przerzuty do węzłów biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych po stronie guza
N3 – obecne przerzuty w węzłach okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych

Cecha M (przerzuty odległe)

M0 – nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 – obecne przerzuty odległe

Leczenie raka odbytu

W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona (radioterapia wraz z chemioterapią). W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wystąpienia wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu skojarzonym, zaleca się wykonanie amputacji brzuszno-kroczowej (Miles’a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske).

W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie. Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie skojarzone (radioterapia wraz z chemioterapią) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).

Nie stosuje się selektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.

Leczenie skojarzone

Chemioterapia:
5 – Fluorouracyl 1000 mg/m2 (nie przekraczać dawki 1800 mg/dzień!) we wlewie ciągłym w dniu 2–5 i 29–32.
Mitomycyna C 10 mg/m2 (nie przekraczać dawki 18 mg/dzień!) i.v. w 3-cim dniu radioterapii
Zazwyczaj podaje się dwa cykle leczenia chemicznego.

Radioterapia:
45 Gy – 50 Gy we frakcjach po 2 Gy/dzień

Rokowanie

Rak brzegu odbytu
Jeśli guz jest mniejszy niż 2 cm średnicy i wycięcie następuje z marginesem przynajmniej 1 cm marginesu zdrowych tkanek to wyleczalność sięga 95%. W przypadkach bardziej zaawansowanych wyleczalność wynosi do 65%. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, występująca u około 20% chorych, powoduje spadek przeżyć 5-letnich do 30%.

Rak kanału odbytniczego
5-letnie przeżycie po leczeniu skojarzonym wynosi 65% - 90% w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. U około 15% chorych dochodzi do wznowy miejscowej. Wielkość guza jest najważniejszą cechą rokowniczą. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych znacząco zmniejsza odsetek przeżyć 5-letnich.

Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej