Rak okrężnicy, rak jelita grubego

Epidemiologia

Zachorowalność na raka okrężnicy w Polsce stale wzrasta. W 1996 roku zanotowano 2732 nowe zachorowania u mężczyzn i 2830 u kobiet. Umiejscawia to ten nowotwór na 5 miejscu u mężczyzn i na 6 u kobiet. Umieralność w tym okresie wynosiła 1728 u mężczyzn (7 miejsce) i 1998 u kobiet (5 miejsce).

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, w tym i raka okrężnicy, zalicza się następujące czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne, w tym genetyczne:

Czynniki wewnętrzne:

• colitis ulcerosa (wrzodziejace zapalenie jelita grubego). Ryzyko zachorowania wzrasta 6-krotnie.
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• polipowatość rodzinna
• gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm)
• zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego – HNPCC – hereditary nonpoliposis colorectal cancer). Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.
• zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
• zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystępowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)
• zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu APC – adenomatosus polyposi coli gene). Obecność genu APC powoduje wzrost prawdopodobieństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%.
• zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami ośrodkowego układu nerwowego), także związany z występowaniem genu APC

Czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

• obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych
• palenie papierosów
• zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie
• zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem)
• duża ilość czerwonego mięsa w diecie
• zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu
• zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie, otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego pierwszego stopnia na raka jelita grubego (ryzyko powstania nowotworu wzrasta 2 do 4 razy), wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości (wskazane jest przeprowadzanie kontrolnego badania endoskopowego!), napromienianie miednicy z powodu innych nowotworów.

Objawy kliniczne raka okrężnicy

Objawy kliniczne raka okrężnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w prawej połowie okrężnicy częściej przebiegają z niedokrwistością (krwawienie do światła jelita) a guz jest zazwyczaj większych rozmiarów aniżeli w lewej połowie jelita grubego.

Do najczęstszych objawów raka okrężnicy należą:
- krwawienie utajone
- krwawienie jawne (częściej w guzach lewej strony okrężnicy)
- wyczuwalny przez powłoki brzuszne guz
- bóle brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (związane z wystąpieniem przerzutów)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej. Ponadto u około 15% chorych, w chwili wykrycia raka jelita grubego, są już obecne przerzuty odległe, głównie (50% przypadków) do wątroby.

Badania diagnostyczne

W celu ustalenia rozpoznania raka okrężnicy i ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:
- badanie per rectum (w każdym przypadku!)
- RTG płuc
- sigmoidoskopię/kolonoskopię
- pobranie wycinków do badania histopatologicznego
- wlew doodbytniczy
- USG jamy brzusznej
- Tomografię komputerową (TK)
- Rezonans magnetyczny (NMR)

CEA – antygen rakowo-płodowy

Ze wszystkich dotychczas zbadanych markerów jedynie CEA (antygen rakowo-płodowy carcino-embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby. U części chorych, tzw. niewydzielaczy, wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego.

U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

Klasyfikacja nowotworów okreżnicy

Klasyfikacja histologiczna

Określenie „rak okrężnicy” stosuje się do następujących typów histologicznych nowotworów:
- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)
- rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) (więcej niż 50% komórek)
- rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma) (więcej niż 50% komórek)
- rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)
- rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)
- rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)
- rak nie dający się skalsyfikować

Klasyfikacja TNM

Cecha T - wielkość guza

Tx – brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 – nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis – carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)
T1 – guz nacieka błonę podśluzową
T2 – guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T3 – guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołookrężniczą
T4 – guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną. Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak esicy nacieka kątnicę)

Cecha N - węzły chłonne

Nx – nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 – nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 – przerzuty obecne w 1 – 3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 – przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych.

Cecha M - przerzuty odległe

Mx – nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 – nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 – stwierdza się obecność przerzutów odległych

Klasyfikacja Dukes’a w modyfikacji Aatler-Collera i Turnbulla

Stopień A – guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej
Stopień B1 – guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis propria)
Stopień B2 – guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej lub błony surowiczej jelita)
Stopień C1 – B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień C2 – B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień D – zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego (niektórzy autorzy określają ten stan jako D1) lub obecności przerzutów odległych (niektórzy autorzy określają ten stan jako D2)

Leczenie raka okrężnicy

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu nowotworu z co najmniej 5 cm marginesem w ocenie makroskopowej wraz z zakresem krezki jelita zawierającej regionalne węzły chłonne. Niezbędne jest usunięcie wraz z guzem nacieczonych przyległych tkanek dla uzyskania doszczętności resekcji. Guzy zaawansowane kątnicy i okrężnicy wstępującej wymagają wykonania hemikolektomii prawostronnej (wycięcia prawej strony okrężnicy). W tym przypadku jelito kręte zespala się z poprzecznicą.

Radykalna resekcja raka poprzecznicy wymaga wykonania wycięcia poprzecznicy i zespolenia wstępnicy ze zstępnicą. Nowotwory zstępnicy wymagają wykonania wycięcia lewej strony okrężnicy (hemikolektomia lewostronna) z częścią poprzecznicy i esicy oraz zespolenia dalszej części esicy z poprzecznicą. Uważa się, że raki lewej części okrężnicy wymagają szerszego zakresu wycięcia aniżeli guzy części prawej.

Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i zespolenia zstępnicy z odbytnicą.
W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie sieci większej.

W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań klinicznych.

Leczenie adjuwantowe

Chemioterapia adjuwantowa – chemioterapia zastosowana jako leczenie uzupełniające do wcześniejszego leczenia miejscowego, w celu uzyskania lepszego efektu leczniczego, zarówno pod względem ewentualnej wznowy miejscowej nowotworu, jak i wpływu na przeżycie odległe Leczenie adjuwantowe jest postępowaniem standardowym w III stopniu zaawansowania klinicznego raka okrężnicy (obecność przerzutów do węzłów chłonnych, stopień C1, C2 wg Astler-Collera). Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę) i 5-Fluorouracylu (370 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni. Cykl powtarza się 6 razy, co 28 dni.
Stosowanie chemioterapii adjuwantowej w II stopniu zaawansowania klinicznego (stopień B2 w klasyfikacji Astler-Collera) nie jest ogólnie akceptowane, zaś opinie co do zasadności takiego postępowania są podzielnone.

Dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii

Dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii - sposób leczenia zmian przerzutowych w otrzewnej raka jelita grubego, raka żołądka, międzybłoniaka otrzewnej, śluzaka rzekomego otrzewnej. Polega na podaniu cytostatyku do płynu perfuzyjnego, ogrzanego do temperatury 42°C, co pozwala na synergistyczne działanie wysokich dawek tych leków i podwyższonej temperatury. Więcej na ten temat:
"Metody leczenia - HIPEC"
"Dootrzewnowa Chemioterapia Perfuzyjna w Hipertermii" W przypadku obecności przerzutów do otrzewnej raka jelita grubego zaleca się wykonanie dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hypertermii (DCPH). Warunkiem skuteczności tego zabiegu jest wykonanie zabiegu wycięcia radykalnego guza pierwotnego w zakresie takim, jak w sytuacji gdy nie stwierdza się przerzutów do otrzewnej, oraz wykonania cytoredukcji przerzutów do otrzewnej w jak największym zakresie. Im jest on większy, tym lepsze wyniki zabiegu DCPH.

Rokowanie

Wyniki leczenia są wciąż niezadowalające. Przeżycie 5-letnie wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego:
I stopień – 70%
II stopień – 63%
III stopień – 46%
IV stopień – 12%

W Polsce, w porównaniu do innych krajów, wskaźnik śmiertelności jest bardzo wysoki i wynosi około 0,83. Oznacza to, że wyleczalność w przypadku raka jelita grubego wynosi około 20%, co w porównaniu do 60% w innych krajach stwarza sytuację dramatyczną. Warunkiem zmiany tej sytuacji jest prowadzenie szerokich działań w zakresie profilaktyki pierwotnej (oświata onkologiczna) oraz wtórnej (badania przesiewowe „skreening” – badania na krew utajoną w kale oraz kolonoskopia).

Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej