onkonet.pl » dla pacjentów » inf. o nowotworach » nowotwory układu moczowo-płciowego
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Rak nerki

Epidemiologia

Rak nerki jest stosunkowo rzadki i stanowi 3 % ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe. W Polsce jest to około 1500 zachorowań u mężczyzn i około 900 zachorowań u kobiet.

Rak nerki występuje głównie u mężczyzn. Główna grupa ryzyka dotyczy mężczyzn po 45 roku życia, a kobiet między 55 a 74 rokiem życia. W ostatnich latach opisywane są przypadki zachorowań w młodym wieku oraz po wysokich dawkach chemioterapii.

Spis treści:

1 Epidemiologia
2 Etiopatogeneza - czynniki ryzyka
3 Objawy raka nerki
4 Diagnostyka
5 Klasyfikacja raka nerki
   5.1 Klasyfikacja histopatologiczna
   5.2 Klasyfikacja TNM
6 Leczenie
   6.1 Leczenie chirurgiczne
   6.2 Chemioterapia
   6.3 Leczenie systemowe
7 Rokowanie

Etiopatogeneza

Wśród czynników ryzyka zachorowania na nowotwory nerki wymienia się między innymi uwarunkowania środowiskowe, hormonalne oraz genetyczne. Do istotnych należą:

  • palenie papierosów (wpływ substancji kancerogennych zawartych w dymie tytoniowym na nefrony) - szacuje się, że w około 30% przypadków u mężczyzn i 24% u kobiet nowotwór nerki może zostać bezpośrednio spowodowany paleniem tytoniu.
  • ekspozycja na substancje chemiczne - nitrozaminy, azbest, dwutlenek toru, kadm
  • nadużywanie środków przeciwbólowych
  • otyłość związana z większym ryzykiem wystąpienia nowotworu nerek, szczególnie u kobiet
  • wśród nowotworów występujących dziedzicznie można wyróżnić raka nerki w zespole von Hippel-Lindaua, zespole Bourneville'a - Pringla, także w rzadko występującym tzw. rodzinnym raku nerki. Rakowi nerkopochodnemu towarzyszą często zmiany chromosomalne jak: translokacja między 8 i 3 chromosomem, delecje w obrębie 5, 11 i 17, obecność genu supresorowego 3p.

Objawy raka nerki

Główne objawy:

  • złośliwy nowotwór nerki przez długi okres czasu może rozwijać się bezobjawowo.
  • klasyczna triada (krwiomocz, ból i wyczuwalny guz) spotykana jest zaledwie u 7-15% chorych. Świadczą one o znacznym zaawansowaniu choroby. Każdy z objawów występując osobno jest obserwowany częściej.
  • krwiomocz (pojawia się u około 40-60% chorych) jest najczęściej bezbolesny i może pojawić się każdym stopniu zaawansowania choroby, szybciej w przypadku zajęcia przez proces nowotworowy układu kielichowo-miedniczkowego.

Guz nerki rzadko bywa wyczuwalny przez powłoki, w obecnej dobie postępu badań obrazowych najczęściej wykrywany jest przypadkowo w trakcie badania USG. Ból może mieć charakter kolkowy lub tępych pobolewań w okolicy lędźwiowej. Świadczy o zajęciu struktur mięśniowo-nerwowych tylnej ściany jamy brzusznej lub towarzyszy tamponadzie układu kielichowo-miedniczkowego w trakcie krwawienia.

U znaczącej liczby pacjentów można zaobserwować objawy systemowe takie jak:

  • niedokrwistość niedobarwliwa
  • czerwienica (wzrost ilości czerwonych krwinek RBC)
  • stany podgorączkowe lub gorączka
  • spadek masy ciała
  • hiperkalcemia(wzrost poziomu wapnia we krwi)
  • nocne poty
  • podwyższone ciśnienie tętnicze krwi
  • podwyższone OB
  • zespoły paraneoplazmatyczne (ektopowe wydzielanie substancji biologicznie czynnych takich jak: parathormon, erytropoetyna, fosfataza alkaliczna, prostaglandyny, ACTH, insulina, aldosteron, gonadotropiny, IL-6)
  • zapalenie wielomięśniowe
  • skrobiawica (amyloidoza)
  • upośledzenie funkcji wątroby – encefalopatia wątrobowa

U około 30% pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem nerki, stwierdza się obecność przerzutów odległych. Narządami do których najczęściej przerzutuje rak nerki są:

- płuca (75%)
- tkanki miękkie (33%)
- kości (20%)
- wątroba (18%)
- centralny układ nerwowy (8%)

Guzy łagodne zazwyczaj przebiegają bezobjawowo, wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki innych schorzeń. Dolegliwości bólowe okolic lędźwiowych pojawiają się wtedy, gdy guz osiągnie znaczne rozmiary. Jedynie w przypadku angiomyolipoma rzadko mogą wystąpić objawy wynikające z krwawień do przestrzeni okołonerkowej lub krwiomocz.

Diagnostyka raka nerki

Rozpoznanie nowotworu nerki ustala się najczęściej na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych oraz obrazowych. Należy oznaczyć pełną morfologię krwi, transaminazy, fosfatazę alkaliczną, azot mocznika, kreatyninę, klirens kreatyniny oraz wykonać badanie ogólne moczu.

Badania obrazowe pozwalają na ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego opartego o klasyfikację TNM i obejmują:

  • badanie USG jamy brzusznej - ocena naciekania mięśni lędźwiowych, węzłów chłonnych oraz czopów nowotworowych w naczyniach żylnych nerki i żyle głównej. W przypadkach czopów nowotworowych oraz w przypadkach wątpliwych ocenia się przepływy krwi, stosując technikę USG dopplerowskiego.
  • TK jamy brzusznej - ocena regionalnych węzłów chłonnych, stosunek guza do narządów sąsiadujących oraz różnicowanie pomiędzy elementami torbieli a litymi guzami.
  • MRI jamy brzusznej - badanie szczególnie wartościowe w przypadku diagnostyki obrazowej guzów onkocytoma, podobnie jak arteriografia - charakterystyczny obraz tętnic promieniście rozchodzących się z części centralnej guza ku obwodowi (koło szprychowe).
  • Urografia - obecnie częściej rezygnuje się z niej na korzyść tomografii komputerowej z podaniem środka cieniującego, ze względu na niską czułość i specyficzność
  • RTG klatki piersiowej oraz scyntygrafia kości w celu diagnostyki obecności przerzutów odległych

W przypadku nowotworu nerki BAC nie jest polecaną metoda diagnostyczną z uwagi na niską czułość, gdyż masy nowotworowe w nerce mają heterogenny charakter i wyniki są często fałszywe.

Klasyfikacja raka nerki

Klasyfikacja Histopatologiczna (wg WHO)

Nowotwór nerki może rozwinąć się z:

1. Nabłonka kanalików nerkowych lub innych składników nefronu:
- rak jasnokomórkowy
- rak z komórek chromofilnych (zasadochłonnych, kwasochłonnych)
- rak z komórek chromofobowych (typowych, kwasochłonnych)
- onkocytoma pochodzenia nerkowego
- rak kanalików zbiorczych (Belliniego)

2. Podścieliska:
- Łagodne - włókniaki, tłuszczaki, naczyniaki, guzy mieszane (angiomyolipoma)
- Złośliwe - mięsaki, chłoniaki, szpiczaki

3. Niezróżnicowanej tkanki płodowej nerki:
- Guz Wilmsa – głównie u dzieci

4. Nabłonka przejściowego dróg moczowych

Klasyfikacja TNM

Klasyfikacja patologiczna pT, pN odpowiada klasyfikacji klinicznej T, N.

Cecha T - guz pierwotny

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
T1 - guz o średnicy do 7 cm, ograniczony do miąższu
T2 - guz o średnicy powyżej 7 cm, lecz ograniczony do miąższu nerki
T3 - guz nacieka naczynia żylne lub nadnercze albo tkankę tłuszczową okołonerkową lecz bez przekraczania powięzi Geroty
T3a - guz nacieka nadnercze lub tkankę tłuszczową okołonerkową bez przekraczania powięzi Geroty
T3b - guz makroskopowo wrasta w żyłę(y) nerkową lub żyłę główną dolną, nie przekraczając poziomu przepony
T3c - guz wrasta w żyłę główną dolną, sięgając powyżej przepony
T4 - guz nacieka powięź Geroty

Cecha N - okoliczne węzły chłonne

Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych
N1 - przerzut w pojedynczym węźle chłonnym
N2 - przerzut do więcej niż jednego lokalnego węzła chłonnego

Cecha M - przerzuty odległe

Mx - nie można ocenić czy są przerzuty odległe
M0 - brak przerzutów odległych
M1 - przerzuty odległe

Leczenie raka nerki

Rak nerki jest nowotworem, w przypadku którego jedyną skuteczną metodą leczenia jest postępowanie chirurgiczne, ze względu na umiarkowaną wrażliwość na promieniowanie jonizujące i chemioterapię.

Metody leczenia chirurgicznego

Radykalna nefrektomia z objęciem nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz górnej części moczowodu.
Częściowa nefrektomia lub wyłuszczenie guza stosowana w razie konieczności wykonania zabiegu oszczędzającego (w obustronnym raku nerki). Obustronna nefrektomia wykonywana w przypadku zajęcia obu nerek i w razie braku możliwości wykonania przynajmniej jednostronnie częściowej nefrektomii

Coraz częściej dopuszcza się  do miejscowego usunięcia guza polegającego na resekcji klinowej nerki wraz z guzem lub wyłuszczenia-enukleacji guza. Wcześniej postępowanie to było zarezerwowane dla chorych z jedyną nerką lub obustronnego nowotworu. Obecnie udowodniono, że dla guzów obwodowych do 4 cm przeżywalność jest podobna jak przy całkowitym usunięciu nerki. W wielu ośrodkach laparoskopowa nefrektomia staje się standardem.

Nefrektomia u chorych z przerzutami odległymi według większości autorów nie poprawia wyników leczenia.

Chemioterapia

Standardowo, po radykalnym zabiegu chirurgicznym nie zaleca się chemioterapii pooperacyjnej (adjuwantowej), ale jedynie obserwację. Niestety u 20-50% chorych leczonych radykalnie dochodzi w ciągu mniej więcej 3 lat po zabiegu do wznowy choroby, miejscowej lub uogólnionej.

Leczenie systemowe

Aktualnie nie ma ustalonego schematu stosowania leczenia systemowego. Zarówno leczenie uzupełniające, jak i terapia w przypadku wznowy nieoperacyjnej prowadzone są w ramach kontrolowanych badań klinicznych. W przypadku raka nerki uzasadnione są próby z zastosowaniem immunoterapii, chemioimmunoterapii oraz radioterapii.

Leczenie systemowe ma ograniczoną wartość i zarezerwowane jest głównie dla pacjentów z wyjściowo wysokim zaawansowaniem choroby, u których leczenie radykalne nie jest możliwe, lub u chorych ze wznową choroby. Podejmowane są próby leczenia winkrystyną, interferonem alfa, interleukiną 2.

Podsumowując, aktualnie nie ma ustalonego schematu stosowania leczenia systemowego. Zarówno leczenie uzupełniające, jak i terapia w przypadku wznowy nieoperacyjnej prowadzone są w ramach kontrolowanych badań klinicznych.

Rak nerki - rokowanie

Rokowanie jest zależne od stopnia zaawansowania klinicznegonowotworu. W przypadku chorych z nowotworem w I stopniu zaawansowania 5-letnie przeżycie wynosi 80-90%, dla chorych z nowotworem o II stopniu zaawansowania 5-letnie przeżycie wynosi 50-70%, dla chorych z nowotworem z III stopniem zaawansowania 20-30% i dla chorych z nowotworem w najbardziej zaawansowanym stadium (stopień IV) przeżycie 5-letnie wynosi około 5%.

Rokowanie pogarsza się w przypadku obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub obecności zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach żylnych.




Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej




» powrót na początek strony