Menu

Rak prostaty (rak gruczołu krokowego)

Rak prostaty jest drugim co do częstości zachorowań na nowotwory u mężczyzn po raku płuca. Co roku w Polsce stwierdza się około 15 tysięcy nowych zachorowań na ten nowotwór. Co roku umiera z tego powodu około 5 tys. osób. Zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po 50 roku zycia.

Badania przesiewowe (screening) u chorych w wieku 55-69 lat przeprowadzone w Europie w ciągu 13 lat obserwacji doprowadziły do zmniejszenia śmiertelności z powodu raka prostaty o 21%.

Prawdopodobieństwo zachorowania na raka prostaty rośnie wraz z wiekiem. Rzadko rozpoznawany jest poniżej 40 r.ż. szczyt zachorowania występuje około 65-70 r.ż., osiągając ponad 60% ryzyko wystąpienia u osób powyżej 80 r.ż. W większości przypadków u osób w starszym wieku choroba nie występuje w postaci objawowej.

U mężczyzn rasy czarnej w USA i na Karaibach zachorowalność na raka prostaty jest najwyższa na świecie. Zachorowalność w krajach Europy zachodniej jest porównywalna. Zwraca się uwagę na aspekty środowiskowe, co opisano badając zwiększoną zachorowalność osób pochodzenia azjatyckiego, które wyemigrowały do USA w porównaniu do ilości zachorowań w krajach ich pochodzenia.

Do czynników ryzyka należy także spożywanie produktów bogatotłuszczowych. Otyłość jest następnym czynnikiem ryzyka a z kolei zwiększona aktywność fizyczna jest czynnikiem ograniczającym to ryzyko. Spożycie produktów zawierających karotenoidy zmniejsza ryzyko zachorowania na raka prostaty.

Do czynników ryzyka należy także obciążenie genetyczne. Zachorowanie na raka prostaty u członka rodziny w pierwszej linii pokrewieństwa zwiększa ryzyko 2-3 krotnie. Im większa ilość przypadków zachorowania na raka prostaty w rodzinie, tym większe ryzyko, dochodzące nawet do 10-krotności ryzyka zachorowania w stosunku do populacji osób nieobciążonych dziedzicznie.

Jednym z badań pozwalających na wczesne wykrycie raka prostaty jest badanie poziomu antygeny specyficznego dla prostaty antygenu PSA (Prostate Specific Antigen). Norma wynosi < 4,0 ng/mL, ale należy pamiętać, że nawet u 10% osób z poziomem PSA w granicach normy może dojść do zachorowania na raka prostaty.

Z drugiej strony nawet u 25% mężczyzn z podwyższonym poziomem PSA nie ma raka prostaty. Do podwyższonego poziomu PSA może dochodzić także w ciągu 48 godzin od jazdy na rowerze lub stosunku płciowego. Badanie PSA powinni wykonywać mężczyźni po 50 r.ż. lub młodsi, w rodzinach których dochodziło do zachorowań na ten nowotwór.

Badaniem bardziej specyficznym jest oznaczanie t.zw. „wolnego” PSA (fPSA). Jest to frakcja całkowitej ilości PSA, wynosząca około 5% - 40%, niezwiązana z enzymami proteolitycznymi. Stosunek fPSA do PSA całkowitego powinien wynosić więcej niż 25%. Jeśli jest mniejszy niż 10% uważa się, że ryzyko raka prostaty jest zwiększone. Jeszcze innym badaniem jest ocena gęstości PSA (stosunek stężenia PSA do objętości prostaty, ocenianej badaniem ultrasonograficznym (USG).

Badaniem, które pozwala na ocenę bezpośrednią gruczołu krokowego jest badanie przez odbyt (per rectum). Za pomocą tego badania można ocenić nie tylko wielkość gruczołu, ale jego konsystencję (twardość) i budowę (symetryczna, guzowata).

Badaniem najbardziej miarodajnym jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS – TransRectal UltraSonography). Badania populacyjne wykazały, że badania przesiewowe nie są wskazane u osób po 70 r.ż., u których nie występują objawy związane z powiększeniem prostaty.

Uwaga: Mężczyźni po 50 r.ż. powinni mieć wykonane badanie przez odbyt i oceniony poziom PSA

Objawy związane są z powiększeniem gruczołu krokowego, przez który przechodzi cewka moczowa. Ucisk cewki koczowej prowadzi do dłuższego oddawania moczu, słabszego strumienia moczu, niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego, co z kolei powoduje uczucie parcia na mocz, częstsze oddawanie moczu oraz potrzebę nocnego oddawania moczu (nycturia).

Zastój moczu w pęcherzu może prowadzić do zakażeń układu moczowego, co objawia się bólem przy oddawaniu moczu lub bólem podbrzusza. Jeśli nowotwór rozwija się miejscowo i nacieka cewkę moczową może pojawić się krew w moczu (krwiomocz, hematuria).

Bardziej zaawansowane miejscowo guzy mogą doprowadzić do całkowitego bezmoczu, zaburzeń oddawania stolca, bolesności krocza. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych może doprowadzić do obrzęku kończyny dolnej lub genitaliów.

Pierwszym objawem raka prostaty mogą być powikłania wynikające z przerzutów do kości, takie jak bóle kostne czy złamania patologiczne. Dopiero dalsza diagnostyka pozwala na wykrycie ich przyczyny, ale u mężczyzn po 50 r.ż. zawsze należy myśleć o raku gruczołu krokowego jako o jednej z możliwych przyczyn.

Rak prostaty w 90% przypadków jest wykrywany w stadium miejscowym, a jedynie 10% w stadium zaawansowanym.

Mężczyźni, którzy dziedziczą mutacje genów supresorowych, biorących udział w naprawie DNA takich jak BRCA2 i BRCA1 są bardziej narażeni na występowanie agresywnych postaci raka prostaty. Mutacje w innych genach biorących udział w naprawie DNA, takich jak ATM, CHEK2 i MSH2/MSH6 także związane są ze zwiększonym ryzykiem. Pomimo tej wiedzy brak jest specyficznych rekomendacji dotyczących leczenia chorych z dziedzicznymi mutacjami tych genów lub rodzinnego występowania agresywnych postaci raka prostaty.

Badania poszczególnych mutacji genowych mogą być wykonywane w ośrodkach zajmujących się diagnostyką genetyczną. Mogą być wykonywane oddzielnie lub w kompleksie, często w postaci specyficznych testów (np. OncotypeDX® Genomic Prostate Score).

Pierwszym, podstawowym badaniem prostaty jest badanie tego narządu palcem przez odbyt (DRE – Dogital Rectal Examination). Niezbędna jest ocena poziomy antygenu sterczowego PSA w surowicy krwi. Do badań diagnostycznych należy ultrasonografia przez brzuszna lub, bardziej precyzyjna, ultrasonografia przezodbytowa (TRUS). Badanie TRUS umożliwia pobranie wycinków biopsyjnych z prostaty. Pobiera się je osobno z każdego płata, uzyskując kilka wycinków (bioptatów) z każdego z nich.

Następnym badaniem ,które pozwala ocenić stopień zaawansowania miejscowego jest tomografia komputerowa (TK) lub badanie rezonansem magnetycznym (MRI). To ostatnie badanie uważa się za najbardziej dokładne w ocenie miejscowej raka prostaty.

U chorych, u których podejrzewa się przerzuty do kości, lub stopień zaawansowania może wskazywać na ich istnienie, wykonuje się scyntygrafię kości (badanie izotopowe). Ograniczeniem tego badania jest brak możliwości różnicowania zmian nowotworowych ze zmianami zapalnymi i pourazowymi.

Badanie klasyczne PET (Pozytonowa Emisyjna Tomografia) z użyciem izotopu glukozy jest rzadko stosowanym ze względu na mała aktywność metaboliczną komórek raka prostaty. W celu uwidocznienia zmian nowotworowych, w raku prostaty większe zastosowanie ma inny znacznik – cholina, znakowana radioaktywnym izotopem węgla lub fluoru.

Najczęstszym rodzajem zmian nowotworowych prostaty jest rak gruczołowy, występujący w 95% przypadków. Do mniej częstszych nowotworów należą nowotwory drobnokomórkowe (small-cell carcinoma) i nowotwory neuroendokrynne, które mogą stanowić także część utkania wraz z rakiem gruczołowym. Różnicowanie to jest ważne ze względu na odmienne sposoby leczenia w zależności od rodzaju nowotworu.

Zaawansowanie kliniczne raka prostaty określane jest według klasyfikacji TNM.

T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
T1guz klinicznie niewidoczny w badaniach obrazowych, niebadalny
  T1aprzypadkowo wykryty guz w wyciętej tkance < 5% objętości wyciętej tkanki
  T1bprzypadkowo wykryty guz w wyciętej tkance > 5% objętości wyciętej tkanki
  T1cguz wykryty biopsją wykonaną z innych wskazań, np. podwyższony poziom PSA
T2guz wyczuwalny lub widoczny w badaniach obrazowych, w obrębie prostaty
  T2awielkość poniżej połowy jednego płata, guz ograniczony do jednego płata
  T2bwielkość powyżej połowy jednego płata, guz ograniczony do jednego płata
  T2cguz obejmuje oba płaty
T3guz przekracza granice torebki gruczołu krokowego
  T3aguz nacieka poza torebkę, w tym mikroskopowe naciekanie szyi pęcherza moczowego
  T3bnaciekanie pęcherzyków nasiennych
T4guz nieruchomy lub naciekający przyległe struktury inne niż pęcherzyki nasienne, np. zwieracz zewnętrzny odbytu, pęcherz moczowy, mięsień dźwigacz odbytu, ściana miednicy

N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M (metastases) - przerzuty odległe
Mxbrak możliwości oceny przerzutów odległych
M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1obecne przerzuty odległe
  M1aprzerzuty w jednym lub więcej pozaregionalnych węzłach chłonnych
  M1bprzerzuty do kości
  M1cPrzerzuty o innym umiejscowieniu niż wcześniej wymienione

Badanie histopatologiczne określa stopień złośliwości histologicznej osobno dla tkanki z każdego bioptatu. Pod uwagę bierze się dwie skrajne wartości i je dodaje. Badanie ocenia osobno stopień złośliwości dla płata prawego i lewego. Stopień złośliwości określa się punktowo od 1 pkt (rak wysoko zróżnicowany) do 5 pkt (rak niezróżnicowany).

Na podstawie klasyfikacji TNM (cechaT), oceny histopatologicznej z pobranych wycinków (skala Gleasona) oraz poziomu antygenu sterczowego PSA ocenia się stopnie ryzyka dla przebiegu raka prostaty

Tab. Stopnie ryzyka dla raka gruczołu krokowego
 Niskie ryzykoPośrednie ryzykoWysokie ryzyko
cecha TT1 - T2aT2b lubT2c lub
Skala Gleasona (GS)GS < 6GS 7 lubGS 8 do 10 lub
Poziom PSA (ng/mL)PSA < 10PSA 10 do 20PSA > 20


Najbardziej optymalnym sposobem leczenia wczesnych postaci raka prostaty jest chirurgiczne usunięcie tego narządu. Polega ono na wycięciu prostaty klasycznym dojściem załonowym, ale bardziej popularne obecnie są zabiegi laparoskopowe. Coraz częściej zabiegi wycięcia prostaty wykonywane są za pomocą chirurgii robotowej.

Do najważniejszych zasad chirurgicznych, którymi należy się kierować, należy wycięcie nowotworu w granicach tkanek zdrowych, minimalna utrata krwi i maksymalne ograniczenie powikłań pooperacyjnych. W ostatnim czasie do kryteriów związanych z wynikiem leczenia chirurgicznego doszła także jakość życia po operacji, co jest niezmiernie ważne także przy podejmowaniu decyzji odnośnie wskazań do zabiegu.

Jednak, biorąc pod uwagę nie tylko stopień zaawansowania nowotworu ale także wiek chorego, choroby współistniejące, ostatecznie o sposobie leczenia decyduje konsylium lekarskie złożone z onkologów klinicznych, radioterapeutów, urologów, radiologów i patologów po rozmowie z pacjentem. Opcje lecznicze, w zależności od stopnia ryzyka podano w poniższej tabeli (na podstawie poz. 2. piśm.).

Tab. Opcje lecznicze w zależności od stopnia ryzyka raka prostaty
Grupy ryzyka dla raka gruczołu krokowego
Niskie ryzykoPośrednie ryzykoWysokie ryzyko
• Radykalne wycięcie prostaty,
• Dokładna okresowa kontrola,
• Brachyterapia (radioterapia miejscowa),
• Teleterapia (radioterapia zewnętrzna)
• Radykalne wycięcie prostaty,
• Dokładna okresowa kontrola,
• Brachyterapia (radioterapia miejscowa),
• Teleterapia (radioterapia zewnętrzna) +/- ADT
• ADT + Radioterapia + ADT,
• Radykalne wycięcie prostaty z limfadenektomią (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych

ADT – hormonalne leczenie antyandrogenowe (Androgen Deprivation Therapy)


Interesującą opcją leczenia jest terapia protonowa. Polega ona na zastosowaniu energii protonów metodą skumulowanej wiązki, co pozwala chronić okoliczne tkanki, leżące w najbliższej odległości od gruczołu krokowego, przed ich szkodliwym działaniem. Jak dotychczas nie ma jednak wystarczających dowodów, pozwalających stwierdzić, że ta metoda leczenia jest lepsza pod względem terapeutycznym od „klasycznej” radioterapii.

Jest to nieinwazyjna metoda leczenia guzów, w tym nowotworów prostaty, polegająca na zastosowaniu wysokoskupionej wiązki fal ultradźwiękowych do miejscowego podniesienia temperatury tkanek, które ma na celu doprowadzenie do jej zniszczenia.

Metoda HIFU może być stosowana jako leczenie pierwszorzutowe lub w przypadku niepowodzenia innych form terapii, takich jak brachyterapia. Charakteryzuje się niskim odsetkiem powikłań i porównywalnym do innych metod leczenia odsetkiem wznów miejscowych. Metoda HIFU jest obecnie traktowana jako terapia eksperymentalna, ale coraz częściej stosowana.

W tym stopniu zaawansowania leczenie chirurgiczne nie jest zalecane, poza chorymi w stopniu zaawansowania T3a, u których po zabiegu należy wykonać radioterapię. Opcją zabiegu operacyjnego jest wykonanie wycięcia prostaty połączone z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych, ale częściej stosuje się leczenie hormonalne antyandrogenowe (ADT) w połączeniu z radioterapią (ADT – Radioterapia – ADT), ze względu na niepewną rokowniczo wartość wycięcia węzłów chłonnych.(1)

W przypadku stwierdzenia po zabiegu wycięcia prostaty naciekania torebki gruczołu lub/i naciekania pęcherzyków nasiennych należy pacjenta zakwalifikować do uzupełniającej radioterapii, najczęściej w połączeniu z terapią antyandrogenną.

Leczeniem z wybory są leki antyandrogenne (ADT) mające na celu zmniejszenie poziomu tersosteronu. W przypadku braku odpowiedzi na leki ADT (t.zw. pacjenci oporni na kastrację farmakologiczną) stosuje się leki antyandrogenne drugiej generacji (enzalutamid, abiraterone – inhibitor enzymu CYP17A biorącego udział w syntezie androgenów), kastrację chirurgiczną, cytostatyki (mitoxantron, docetaxel, cabazitaxel, leki immunologiczne (sipilueucel-T). Stosuje się także terapię radem (radium223).

Objawy przerzutów raka prostaty do kości

Rak prostaty jest nowotworem, w którym, w zaawansowanej postaci, często obserwuje się przerzuty do kości. Do objawów należy ból, spowodowany naciekaniem okostnej i okolicznych struktur nerwowych. Mogą wystąpić także złamania patologiczne, aczkolwiek nie są one częste.

Leczenie przerzutów raka prostaty do kości

Leczenie przerzutów do kości w raku prostaty polega przede wszystkim na farmakologicznym zmniejszeniu dolegliwości bólowych. Poza lekami typowo przeciwbólowymi należy rozważyć leki zmniejszające obrzęk (sterydy) oraz leki stosowane pomocniczo w przypadku bólów neuropatycznych związanych z naciekaniem nerwów ( np. gabapentyna).

W przypadku pojedynczych, zlokalizowanych miejsc bólowych stosuje się radioterapię. Uogólnione, rozległe dolegliwości bólowe związane z licznymi przerzutami do kości można leczyć wykorzystując preparaty zawierające radioaktywne izotopy strontu Sr89. Leczenie to wykonywane jest w szpitalnych zakładach medycyny nuklearnej.

Przerzuty do kości raka prostaty, w odróżnieniu od przerzutów innych nowotworów, mają formę osteosklerotyczną, t.zn, zwiększającą gęstość kości, a nie osteolityczną (zmniejszającą gęstość). Jednak także w przypadku tych przerzutów podaje się niektóre leki zmniejszające aktywność komórek rozrzedzających gęstość kości (osteoklasty) jakimi są bifosfoniany.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku


Piśmiennictwo:

  1. Cancer. Principles and Practice of Oncology. DeVita, Hellman, Rosenberg. Wyd. Wolters Kluwer 2019;
  2. Parker C. i wsp.: Cancer of the prostate: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015;25(suppl):v69-v77.
  3. Guidelines on Prostate Cancer. Wytyczne postępowania u chorych na raka stercza. PTU 2011
  4. Cheng H. i wsp.: Prostate Cancer Screening in a New Era of Genetics. Clin Genitourin Cancer 2017;15:625-628;
  5. Badania genetyczne - Oncotype DX prostaty - Europejskie Centrum Zdrowia Otwock
  6. Hostiou T. i wsp.: Salvage high-intensity focused ultrasound for locally recurrent prostate cancer after low-dose-rate brachytherapy: oncological and functional outcomes. BJU Int 2019 May;
  7. Glybochko P. i wsp.: Hemiablation of Localized Prostate Cancer by High-Intensity Focused Ultrasound: A Series of 35 Cases. Oncology 2019;97:44-48;
  8. Stabile A. i wsp.: Medium-term oncological outcomes in a large cohort of men treated with either focal or hemi-ablation using high-intensity focused ultrasonography for primary localized prostate cancer. BJU Int 2019 Feb.
» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

test PSA zdjęcie poglądowe

Przesiewowe badanie PSA zmniejsza ryzyko zgonu na raka prostaty o 30%

Badanie przesiewowe poziomu PSA zmniejsza śmiertelność z powodu raka prostaty o około 30%. Potwierdza to przeprowadzona w Szwecji analiza oparta na danych dotyczących 20 000 mężczyzn monitorowanych przez ponad 20 lat. Poziom PSA zmierzony u mężczyzn przy rozpoczęciu badania okazał się bardzo istotny jako wskaźnik ryzyka zachorowania na raka w przyszłości.

wizualizacja prostaty

Innowacyjna metoda leczenia raka prostaty pozwalająca zachować sprawność seksualną i komfort życia

Naukowcy z Wydziału Medycznego Uniwersytetu Teksańskiego (UTMB), kierowani przez dr Erica Walsera, wykazali, że selektywne niszczenie nowotworowej tkanki gruczołu krokowego laserem jest tak samo skuteczne jak całkowite usunięcie gruczołu krokowego lub radykalna radioterapia, przy jednoczesnym zachowaniu prawidłowego funkcjonowania układu moczowego i funkcji seksualnych.

test genetyczny Oncotype DX

Oncotype DX - test genetyczny oceniający stopień ryzyka raka prostaty

Test Oncotype DX Prostate Score to test genetyczny, który pozwala określić stopień ryzyka danego przypadku raka prostaty. Test mierzy aktywność genów odpowiedzialnych za wzrost i przetrwanie komórek guza. Dzięki tym informacjom test może pomóc w określeniu, jak zachowa się rak i czy istnieje prawdopodobieństwo, że okaże się złośliwy. Test pozwala także przewidzieć, czy istnieje prawdopodobieństwo przerzutów do innych części ciała w ciągu najbliższych 10 lat.

Chirurgia robotowa, ©2018 Intuitive Surgical, Inc.

Chirurgia robotowa – daleki skok w technologiach medycznych

Najbardziej optymalnym sposobem leczenia wczesnych postaci raka prostaty jest chirurgiczne usunięcie tego narządu. Polega ono na wycięciu prostaty klasycznym dojściem załonowym, ale bardziej popularne obecnie są zabiegi laparoskopowe. Coraz częściej zabiegi wycięcia prostaty wykonywane są za pomocą chirurgii robotowej.