onkonet.pl » dla pacjentów » leczenie objawowe » wodobrzusze
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Wodobrzusze (Ascites)

Spis treści:

1. Anatomia otrzewnej jamy brzusznej
2. Objawy
3. Diagnostyka
4. Leczenie
   4.1 Leczenie - omówienie
   4.2 Chemioterapia dootrzewnowa
   4.3 Dootrewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii
   4.4 Katumaksomab

Anatomia otrzewnej jamy brzusznej

Otrzewna (peritoneum), błona surowicza łącznotkankowa składa się z dwóch blaszek: otrzewnej ściennej - wyścielającej ściany jamy brzusznej i miednicy od wewnątrz i drugiej blaszki - otrzewnej trzewnej, która, jak sama nazwa wskazuje, pokrywa całkowicie lub częściowo trzewia. Jama otrzewnowa to przestrzeń znajdująca się między dwiema blaszkami otrzewnej - u mężczyzn całkowicie zamknięta, u kobiet łączy się ze środowiskiem zewnętrznym za pośrednictwem jajowodu, jego ujścia brzusznego. W warunkach prawidłowych otrzewna produkuje płyn, który otaczając organy zwilża ich ściany zmniejszając tarcie - pełni funkcję ochronną.

Płyn surowiczy obecny jest w jamie otrzewnowej zawsze, w niewielkiej ilości, w sumie do około 20 ml. W warunkach fizjologicznych jego ilość w jamie otrzewnowej stanowi wynik różnicy między procesem aktywnego wytwarzania i wchłaniania. Fizjologicznie stan ten jest w równowadze. Produkcja płynu zależy od wielu czynników, m.in. od ciśnienia onkotycznego, ciśnienia wrotnego, dystrybucji elektrolitów i wody w organizmie. Do akumulacji płynu w jamach ciała dochodzi w wyniku nadprodukcji lub upośledzenia jego drenażu.

Wodobrzusze samo w sobie nie jest chorobą. Jest to objaw wielu patologii nie tylko w obrębie jamy brzusznej, ale również patologii innych, odległych organów i narządów bądź ogólnoustrojowych zaburzeń homeostazy.

Najczęstszą przyczyną wodobrzusza są choroby wątroby i dróg żółciowych. Zwykle woda jest utrzymywana w krwioobiegu dzięki ciśnieniu onkotycznemu - którego prawidłowy poziom gwarantują albuminy, produkowane przez wątrobę. Niedostateczna produkcja białek skutkuje większą skłonnością wody do przenikania do tkanek otaczających, tworzenie obrzęków - na kończynach, tułowiu, w okolicy kręgosłupa u pacjentów leżących, oraz przesięków w jamach ciała - w opłucnej, osierdziu i jamie otrzewnej - rysując obraz kliniczny wodobrzusza. Choroby wątroby najczęściej powikłane wodobrzuszem to: marskość wątroby jako skutek wieloletniego nadużywania alkoholu, wirusowych zapaleń wątroby (B i C), ostra niewydolność wątroby jako rezultat uszkodzenia komórek wątrobowych przez leki (np. paracetamol, halotan) i ich ostre przedawkowanie, toksyny (grzyby), infekcje, przerzuty nowotworowe powoli zajmujące miąższ wątroby i zmniejszające ilość metabolicznie aktywnej tkanki.

W diagnostyce przyczyn wodobrzusza nie należy pomijać także chorób układu krążenia, a w szczególności przewlekłej niewydolności serca. Niewydolność prawokomorowa powoduje zastój krwi w naczyniach żylnych (żyła główna górna i dolna, z postępem procesu chorobowego - w mniejszych żyłach krążenia systemowego, w krążeniu wrotnym), prowadząc do obrzęków obwodowych kończyn oraz przesięków do jam ciała. Poza tym długotrwały zastój krwi - przekrwienie bierne tkanek i narządów - prowadzi do ich niedotlenienia i wtórnie zaostrzenia choroby podstawowej.

Ostre i przewlekłe choroby trzustki prowadzą do wodobrzusza na szereg różnych sposobów. W przypadku ostrego zapalenia trzustki przesięk płynu do jamy otrzewnej stanowi część odpowiedzi na infekcję. Przewlekłe zapalenie trzustki natomiast to proces ciągnący się przez lata, który przede wszystkim wiązać należy z niedożywieniem i zmniejszeniem całkowitego zapasu białka w organizmie prowadząc do spadku ciśnienia onkotycznego krwi i do ułatwionych przesięków płynu do przestrzeni trzecich.

Wodobrzusze może być jedynym objawem choroby nowotworowej, może też być jednym z wielu jej objawów. Pojawić się może jako efekt rozsiewu choroby bądź skutek leczenia onkologicznego. Nowotwory, w przypadku których często dochodzi do rozwoju wodobrzusza to: przerzuty raka piersi, płuc, jelita grubego, żołądka, trzustki, jajnika, macicy (rak endometrium) oraz pierwotne nowotwory otrzewnej i śluzak rzekomy otrzewnej.

Przyczyn wodobrzusza w przebiegu procesu nowotworowego może być wiele. Komórki nowotworowe, jako obce, rozprzestrzeniając się w otrzewnej bezpośrednio drażnią ją powodując miejscową reakcję zapalną – obronną - prowadząc do większej produkcji płynu i gromadzenia go w jamie otrzewnej. Poza zdolnością szybkich podziałów, komórki nowotworowe mają niekiedy tendencję do produkcji substancji (stymulantów), które pobudzają ich własny wzrost i rozrost, a poza tym zwiększają neoangiogenezę. Naczynia guza cechuje większa przepuszczalność i słabość ścian co nasila gromadzenie płynu puchlinowego. Enzymy wydzielane przez komórki nowotworowe (metaloproteinazy macierzy - MMP) służą im do niszczenia i remodelowania zrębu tkankowego w procesie szerzenia się przerzutów, np. w otrzewnej. Miejscowy rozsiew nowotworu nasila procesy odpowiedzi zapalnej i produkcję płynu.

W przypadku bardziej zaawansowanych nowotworów, z metaplazją do wątroby, przebudowa gruczołu prowadzi do zmniejszenia jej potencjału detoksykacyjnego, spadku produkcji białek i nasilenia skłonności do przesięków. Poza tym ucisk naczyń wewnątrzwątrobowych blokuje odpływ krwi z wątroby, powoduje wzrost ciśnienia w krążeniu wrotnym i narastanie wodobrzusza w mechanizmie podobnym, jak ma to miejsce w przypadku zaawansowanej niewydolności wątroby z marskością.

Ucisk naczyń limfatycznych, ich bezpośredni naciek bądź zatory komórek guza prowadzą do niedrożności małych naczyń limfatycznych lub przewodu piersiowego, a co za tym idzie upośledzeniem odpływu i gromadzeniem się chłonki w jamach ciała.

Należy zwrócić poza tym uwagę, że pacjent obciążony nowotworowo diagnozowany w momencie znacznego zaawansowania choroby może prezentować cechy niedożywienia białkowego bądź białkowo-kalorycznego. Niedobory białkowe predysponują do obrzęków - w związku z tym należy pomyśleć o wyrównaniu metabolicznym, podjęciu prób żywienia pozajelitowego czy dojelitowego, gdy istnieją cechy wyniszczenia, i kontroli wagi by nie przeoczyć momentu narastania wodobrzusza.

Objawy wodobrzusza

W badaniu fizykalnym zwraca uwagę zmiana wyglądu brzucha, w zależności od objętości zawartego w jamie otrzewnej płynu i ciśnienia wewnątrzotrzewnowego. Jeśli ilość płynu jest umiarkowana, nie stwierdza się nic więcej poza niewielkim uwypukleniem bocznych części brzucha i spłaszczeniem środkowej części w pozycji leżącej, niewłaściwe wystawanie najniższej części brzucha przy ułożeniu chorego na boku oraz wypełnienie dolnej części jamy brzusznej w pozycji stojącej.

W stanach bardziej zaawansowanych, gdy ilość płynu jest dostatecznie duża, brzuch jest gładki, napięty, kuliście wysklepiony powyżej linii żeber, ze spłaszczeniem pępka lub jego wysklepieniem. Kształt brzucha podlega niewielkim zmianom (zależnie od postawy i pozycji pacjenta). Skóra brzucha jest błyszcząca, śliska, napięta, powierzchowne żyły mogą być rozszerzone. Podczas palpacji płyn daje wyraźną falę chełbotania. Opukując stwierdza się przytłumienie lub stłumienie odgłosu w najniżej położonych częściach brzucha, zmiany przesuwają się wraz ze zmianą postawy i przemieszczeniem płynu. W pozycji leżącej na grzbiecie stłumienie odgłosu opukowego dotyczy bocznych części brzucha, a na szczycie stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy (jako efekt uderzeń w wypełnione gazem, unoszone przez płyn pętle jelit). Analogicznie, w pozycji kolanowo-łokciowej, nad obu częściami bocznymi brzucha stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy, podczas gdy stłumienie dotyczy śródbrzusza. Jeśli płyn w wodobrzuszu jest otorbiony, zmiany opukowe, zależne od zmian postawy, mogą nie występować, natomiast stłumienie opukowe będzie stałe w rzucie otorbionego płynu.

Poza objawami brzusznymi zauważyć należy inne objawy: trudności z oddychaniem i duszność na skutek wyższego ustawienia przepony spychanej przez nadciśnienie w jamie brzusznej, tor oddechu najczęściej piersiowy, oddechy krótkie, częste, klatka piersiowa słabo ruchoma. Przy osłuchiwaniu uderzenie koniuszkowe przemieszcza się ku górze i na zewnątrz, może wystąpić tachykardia i labilne ciśnienie tętnicze oraz problemy z oddawaniem moczu i zmiany rytmu wypróżnień na skutek zmiennych ciśnień i ucisku na jelita.

Diagnostyka

W diagnostyce wodobrzusza bardzo istotny jest wywiad oraz badanie fizykalne. Wielokrotnie jest ono bowiem objawem patologii toczącej się w jamie brzusznej, ale bywa, że stanowi jeden z symptomów ogólnoustrojowej patologii.

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na inne cechy mogące świadczyć o dysfunkcji wątroby jako częstej przyczyny wodobrzusza (wybroczyny i krwawienia, epizody żółtaczki, świąd, zaburzenia świadomości, objawy psychiczne). Obecność masy patologicznej wyczuwalnej przez powłoki powinna zwrócić uwagę na duże prawdopodobieństwo procesu rozrostowego. Istotne jest by w badaniu fizykalnym nie pominąć badania węzłów chłonnych. Wywiad należy nakierować na zmiany w charakterze objawów na przełomie ostatnich kilku tygodni. Istotna jest przeszłość onkologiczna, jak i internistyczna pacjenta, przebyte choroby, choroby towarzyszące i wywiad rodzinny.

Diagnostykę laboratoryjną należy poszerzyć o markery nowotworowe (antygen rakowo-płodowy CEA, antygen raka jajnika CA 125 i α-fetoproteinę AFP), pełen panel wątrobowy, trzustkowy, markery stanu zapalnego, przeciwciała HCV, HBV, panel żywieniowy.

Z badań obrazowych przydatne są RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej, USG oraz tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy. Poza tym niejednokrotnie podejmuje się nakłucia otrzewnej celem odbarczenia płynu, zarówno diagnostyczne jak i terapeutyczne. Sam wygląd płynu i jego morfologia dają dużo cennych informacji na temat potencjalnych przyczyn stanu pacjenta, wpływa na rozszerzenie diagnostyki, która ma na celu wykluczenie bądź potwierdzenie tła infekcyjnego, wysiękowego zapalenia trzustki lub nowotworowego.

Pobrany płyn należy przesłać do pracowni histopatologicznej celem oznaczenia markerów nowotworowych oraz badania cytologicznego. Najczęściej oznacza się antygen rakowo CEA (rak jelita grubego), CA-125 (rak jajnika), CA 19-9 (rak trzustki, rak żołądka) i α-fetoproteinę AFP podwyższoną w pierwotnych nowotworach komórki wątrobowej. W przypadku mesothelioma możemy obserwować podwyższony poziom CA-125, a także innych markerów, takich jak CA-19-9. Podwyższony wzrost markerów CA-125 i CEA może być obecny zarówno w raku jelita grubego jak i raku jajnika. To samo dotyczy CA 19-9 i raka trzustki oraz żołądka. W związku z tym przed podjęciem decyzji odnośnie terapii powinno się uzyskać materiał histologiczny potwierdzający rodzaj i typ nowotworu.

Leczenie wodobrzusza

Wodobrzusze będące wynikiem rozsiewu nowotworowego w otrzewnej stanowi około 10 % wszystkich przypadków patologicznego gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej. Objawy wodobrzusza pojawią się u 15-50 % chorych onkologicznych. Bywają one pierwszymi objawami procesów nowotworowych, są zwiastunem terminalnej fazy choroby i w większości przypadków niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Zahamowanie gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej poprawia komfort życia, a nawet może je przedłużyć. Zabiegi, często czysto paliatywne, stosowane z dobrym skutkiem w wodobrzuszu w przebiegu marskości wątroby, w przypadku wodobrzusza nowotworowego często nie przynoszą zadowalającego efektu.

Nowotwory, które są najczęściej przyczyną wodobrzusza to: rak jajnika, rak trzustki i dróg żółciowych, rak żołądka, rak przełyku, rak jelita grubego, rak piersi. Rzadziej występujące, ale w zaawansowanej postaci manifestujące się wodobrzuszem to pierwotny rak gruczołowy otrzewnej, mesothelioma i śluzak rzekomy otrzewnej (pseudomyxoma peritonei). Ten ostatni wywodzi się najczęściej z wyrostka robaczkowego albo jajnika. Kliniczne objawy sugerujące gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej obejmują: powiększenie się obwodu brzucha, bóle rozlane, słabo umiejscowione, nudności i wymioty, jadłowstręt, większy wysiłek oddechowy, a co z tym związane - duszność i zmęczenie.

Metody postępowania nie są jednoznacznie określone, bowiem to stan kliniczny pacjenta dyktuje najlepszą postępowanie lecznicze, szczególnie, gdy działania mają aspekt wyłącznie paliatywny i ograniczają się do działań objawowych: zmniejszenia lub zlikwidowania dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Jeżeli stan zaawansowania choroby nie pozwala na radykalne leczenie onkologiczne, należy oprzeć się na standardach leczenia wodobrzusza nienowotworowego, ewentualnie uzupełniając terapię o zwalczanie dodatkowych objawów ściśle uwarunkowanych typem nowotworu.

Jak w każdym przypadku wodobrzusza, tak i w przypadku chorych z wodobrzuszem o etiologii nowotworowej ze współistniejącym nadciśnieniem wrotnym (przerzuty w wątrobie, zamknięcie światła naczyń przez ucisk z zewnątrz) zaleca się stosowanie leków moczopędnych i ograniczenie spożycia soli. Diuretyki stosowane w tym wskazaniu: spironolakton oraz częściej - diuretyki pętlowe nawet przy dość istotnych uszkodzeniach nefronu mają wysoką skuteczność działania i dobra tolerancję. Poza tym sterowność dawki leku jest wysoka, można je podawać różnymi drogami, doraźnie bądź z ustalonym, regularnym dawkowaniem. Furosemid - diuretyk pętlowy nieoszczędzający potasu stosuje się najczęściej. W wyborze należy kierować się głównie skutecznością działania i poprawą w ocenie klinicznej, a dawki dostosowywać indywidualnie, konfrontując pozostałe obciążenia internistyczne. Poza tym nie należy zapomnieć o okresowych kontrolach morfologii krwi, jonogramów, poziomów białka - przy znacznej hipoalbuminemii, mimo dobrze prowadzonej gospodarki wodno-elektrolitowej, objawy kliniczne będą się utrzymywały, a wahania stężeń, głównie zewnątrzkomórkowego stężenia potasu mogą prowadzić do zaburzeń rytmu i funkcjonowania przewodu pokarmowego.

Paracenteza diagnostyczna, czyli nakłucie jamy otrzewnowej i pobranie niewielkiej ilości płynu stosuje się celem ustalenia jego etiologii: potwierdzenia procesu nowotworowego (badanie cytologiczne), zapalnego (bakteriologia), określenia zawartości i składu (wskaźnik SAAB). Paracentezę terapeutyczną - nakłucie jamy otrzewnej i upuszczenie większej ilości płynu puchlinowego stosuje się przede wszystkim wtedy, gdy obserwujemy brak efektów leczenia farmakologicznego, z bardzo silnymi objawami bólowymi, narastające bardzo szybko, oporne na leczenie lekami moczopędnymi oraz u długotrwale leczonych pacjentów, którym poprzednie nakłucia przyniosły zadowalający efekt. Jednorazowo dopuszcza się usunięcie do 5 l płynu - taka objętość nie wiąże się ze znamiennym ryzykiem zmiany objętości osocza (hematokryt), zaburzenia czynności nerek, wpływu na obciążenie układu krążenia. W przypadku płynu o istotnej zawartości białka należy się liczyć z możliwością wystąpienia hipoalbuminemii - stosowanie diety bogatobiałkowej oraz usuwanie mniejszych objętości płynu o etiologii nowotworowej w niewielkich odstępach czasu umożliwia redukcję ryzyka znacznego nagłego zmniejszenia zawartości białka (łatwiejsza odbudowa małych niedoborów), często obserwowanego u chorych po zabiegu. Nakłucie nie jest procedurą bez możliwych powikłań. Należy się liczyć z takimi niekorzystnymi zdarzeniami jak np. powikłania infekcyjne. W takich sytuacjach należy dreny usunąć możliwie szybko i stosować skuteczną antybiotykoterapię.

Wprowadzenie drenu na stałe należy rozważyć, jeśli wielokrotne nakłucia jamy otrzewnej nie pozwalają opanować objawów, pacjent jest w stanie klinicznym względnie dobrym i ustąpienie objawów znacznie poprawi jego komfort życia. Skuteczność omawianej metody jest bardzo duża, u 83-100% chorych udaje się opanować objawy wodobrzusza o etiologii nowotworowej, pamiętające jednak o takich następstwach jak hipoalbuminemia.

Innym sposobem stosowanym w leczeniu chorych z objawami wodobrzusza jest założenie przetoki otrzewnowo-żylnej odprowadzającej płyn z jamy otrzewnej do żyły głównej poprzez system jednokierunkowych zastawek, wszczepianych podczas zabiegu laparotomii. Przetoki otrzewnowo-żylne w sposób stały drenują płyn puchlinowy z jamy otrzewnowej bezpośrednio do żyły głównej, reagując na podwyższone ciśnienie w jamie otrzewnowej. Nie wiąże się to z utratą objętości płynu, białka i elektrolitów z ustroju. Za pomocą omawianej techniki poprawę uzyskać można u większości chorych ze stwierdzonymi przerzutami do wątroby. Czas utrzymania drożności przetoki wynosi około 10 tygodni. Wytworzenie przetoki otrzewnowo-żylnej wiąże się z koniecznością ciągłego, 24-godzinnego monitoringu ośrodkowego ciśnienia żylnego aby nie doprowadzić do znacznego obciążenia serca i nie pominąć innej, współistniejącej przyczyny zastoju płynu. Przeciwwskazaniem do wytworzenia przetok otrzewnowo-żylnych są głównie zaburzenia czynności układu krzepnięcia, zaawansowana niewydolność krążenia lub nerek, krwisty płyn, podejrzenie płynu zapalnego ze stężeniem białka > 4,5 g/l.

Chemioterapia dootrzewnowa, podawana do jamy otrzewnej bezpośrednio po usunięciu z niej nadmiaru płynu zabezpiecza chorych przed nawrotem wodobrzusza, niszczy komórki nowotworowe znajdujące się na powierzchni otrzewnej oraz, poprzez pobudzenie odkładania się na jej powierzchni włóknika, zmniejsza wytwarzanie płynu. Dootrzewnowe podawanie cytostatyków pozwala na uzyskanie dużych stężeń leków miejscowo, bez zwiększania ich ogólnoustrojowej toksyczności. Niestety, chemioterapia dootrzewnowa charakteryzuje się niewielkim przenikaniem w głąb guza (około 1 mm) i nierównomierną dystrybucją leku. Chemioterapia wewnątrzotrzewnowa ma zazwyczaj charakter paliatywny.

Dootrewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii (HIPEC – Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy) - skuteczność tej metody jest większa, gdy guz pierwotny jest chemiowrażliwy. Wybór cytostatyku opiera się na zasadach stosowanych przy wyborze leczenia systemowego. Wewnątrzotrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii, która poprzez podanie w ogrzanym do 41,5 st. C płynie zwiększa cytotoksyczność podawanych chemioterapeutyków (m.in. cisplatyny, mitomycyny C, 5-fluorouracylu) i penetrację leku do tkanek stosowana jest w przypadku operacyjnych przerzutów do jamy otrzewnej z towarzyszącym wodobrzuszem bądź nowotworów pierwotnie wywodzących się z otrzewnej, w przebiegu których wodobrzusze jest często pierwszym, a niejednokrotnie jedynym objawem. Celem operacji cytoredukcyjnej jest usunięcie wszystkich makroskopowo widocznych ognisk nowotworu, a następnie perfuzję jamy otrzewnowej gorącym cytostatykiem, co wiąże się z opanowaniem wodobrzusza o etiologii nowotworowej u większości chorych.

Katumaksomab Jednym z najnowszych sposobów leczenia wodobrzusza w przebiegu choroby nowotworowej jest dootrzewnowe podanie katumaksomabu (catumaxomab). Katumaksomab jest trójfunkcyjnym szczurzym-mysim hybrydowym przeciwciałem monoklonalnym, skierowanym swoiście przeciw antygenowi cząsteczki adhezyjnej komórek nabłonkowych (EpCAM) i antygenowi CD3. W większości rodzajów złośliwych nowotworów nabłonkowych następuje nadmierna ekspresja antygenu EpCAM. Ekspresja CD3 następuje na dojrzałych komórkach T jako element receptora komórek T. Trzecie funkcjonalne miejsce wiązania w rejonie Fc katumaksomabu umożliwia interakcję z pomocniczymi komórkami odpornościowymi poprzez receptory Fcδ. Ze względu na właściwości wiązania katumaksomabu komórki nowotworowe, komórki T i pomocnicze komórki odpornościowe znacznie się do siebie zbliżają. W związku z tym indukowana jest wspólna odpowiedź immunologiczna przeciw komórkom nowotworowym, obejmująca różne mechanizmy działania, takie jak aktywacja komórek T, cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity/ ADCC), cytotoksyczność zależna od dopełniacza (complement-dependent cytotoxic ty/ CDC) i fagocytoza. Prowadzi to do zniszczenia komórek nowotworowych. Leczenie musi być wykonywane w warunkach szpitalnych zarówno ze względu na potrzebę zachowania warunków sterylności postępowania, jak i możliwości wystąpienia powikłań uczuleniowych. Leczenie jest trudno dostępne ze względu na koszty wynoszące około 50.000 zł.



Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon,
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny

Konsultacja:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny




» powrót na początek strony