onkonet.pl » dla pacjentów » informacje o sposobach leczenia
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

HIPEC - metoda leczenia przerzutów do otrzewnej

Przerzuty nowotworów do otrzewnej są określane w klasyfikacji zaawansowania nowotworów jako przerzuty odległe, zaś rokowanie jest z reguły niepomyślne. Średnie przeżycie w nieleczonych, zaawansowanych przypadkach wynosi około 6 miesięcy.

Jednak u chorych, u których nie ma potwierdzonego badaniami radiologicznymi (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, PET) przerzutów drogą krwi, albo są one niewielkie i mogą być leczone skutecznie innymi metodami (pojedynczy przerzut do płuca, przerzuty raka jelita grubego do wątroby do 3 ognisk), rokowanie w przypadku samych przerzutów do otrzewnej jest lepsze.
Metodą pozwalającą na uzyskanie dobrych i bardzo dobrych wyników leczenia przerzutów do otrzewnej jest Dootrzewnowa Chemioterapia Perfuzyjna w Hipertermii (ang. HIPEC - Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy). Wyniki leczenia są tym lepsze, im mniejsze i na mniejszym obszarze są umiejscowione przerzuty do otrzewnej.
Warunkiem uzyskania dobrych wyników leczenia jest wykonanie całkowitej (CC-0) lub prawie całkowitej ( CC-1) cytoredukcji masy nowotworu, czyli jego wycięcie. Zabiegi te są bardzo trudne technicznie oraz długotrwałe. Średni czas zabiegu wycięcia całkowitego nowotworu wynosi 6-8 godzin, ale zabieg taki może trwać i dłużej. Z tego powodu bardzo ważna jest odpowiednia kwalifikacja pacjentów do leczenia. Pomimo obecności zaawansowanej choroby nowotworowej pacjent musi być w dostatecznie dobrej kondycji fizycznej, aby mógł być poddany długotrwałemu, obciążającemu zabiegowi operacyjnemu oraz jednoczesnej, w czasie tego samego zabiegu, chemioterapii dootrzewnowej w podwyższonej temperaturze.


Procedura HIPEC w toku

Fot. 1 Procedura HIPEC w toku



Jednak rokowanie u chorych, którzy przebyli zabieg całkowitej cytoredukcji i HIPEC jest zdecydowanie lepsze aniżeli u chorych nieleczonych. W przypadku śluzaka rzekomego otrzewnej ( pseudomyxoma peritonei) można uzyskać wyleczenie aż u 95% chorych we wczesnych stopniach zaawansowania. W przypadku raka jelita grubego przeżycie 5-letnie można uzyskać u 30%-50% chorych. Zabiegi te stosuje się także u chorych z przerzutami do otrzewnej raka żołądka, raka jajnika, raka trzustki, międzybłoniakiem otrzewnej (mesothelioma peritonei), mięsaka przestrzeni zaotrzewnowej oraz innych nowotworów, w przypadku których otrzewna jest jedynym miejscem przerzutów.

Otrzewna (łac. Peritoneum) to błona surowicza, pokrywająca od wewnątrz ścianę jamy brzusznej (peritoneum parietale) oraz wszystkie narządy, które się w niej znajdują ( peritoneum viscerale): żołądek, część dwunastnicy, jelito cienkie, większość jelita grubego i górną część odbytnicy, część pęcherza moczowego, macicę i jajniki, wątrobę, śledzionę. Jej powierzchnia wynosi ok 1,5 - 2 metrów kwadratowych i jest tak duża jak cała zewnętrzna powierzchnia człowieka.

Przerzuty do otrzewnej mogą dawać wszystkie nowotwory rozwijające się wewnątrz jamy otrzewnej. Należą do nich nowotwory jelita grubego, jajnika, żołądka, jelita cienkiego, śluzak rzekomy otrzewnej (pseudomyxoma peritonei), międzybłoniak otrzewnej (mesothelioma).

Mechanizmy powstania przerzutów są złożone i zależne od wielu czynników. Najczęściej dochodzi do nich, gdy nowotwór obejmuje całą ścianę narządu, w którym powstał, z naciekaniem otrzewnej pokrywającej ten narząd. Dochodzi wówczas do złuszczania się komórek nowotworowych, które swobodnie przemieszczają się w obrębie jamy otrzewnej i mogą zagnieżdżać się w niej, w każdym jej miejscu.

Innym mechanizmem jest powstawanie przerzutów do otrzewnej spowodowane przechodzeniem komórek nowotworowych z przeciętych w trakcie zabiegu naczyń chłonnych, w przypadku, gdy przerzuty nowotworu znajdują się w węzłach chłonnych. W takim przypadku do przerzutów do otrzewnej może dochodzić także, gdy nowotwory znajdują się poza jamą otrzewną (np. rak trzustki, nowotwory jądra dające przerzuty do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej (leżącej w jamie brzusznej lecz poza jamą otrzewnową).

Przerzuty w otrzewnej mogą znajdować się w każdym jej miejscu. Najczęściej znajdują się w miejscu przylegania nowotworu do otrzewnej, czyli w okolicy guza. Ze względu na kierunek przepływu płynu znajdującego się w jamie otrzewnej częstym umiejscowieniem przerzutów jest otrzewna pokrywająca dno miednicy (okolica pęcherza moczowego, górnej części odbytnicy, kątnicy - początkowego odcinka jelita grubego) oraz w okolicy nadwątrobowej na otrzewnej pokrywającej przeponę (mięsień oddechowy, oddzielający jamę brzuszną od klatki piersiowej).

Rozsiew nowotworu do otrzewnej powoduje "zlepianie się" narządów, powodując w ten sposób upośledzenie przechodzenia pokarmów przez przewód pokarmowy i doprowadzając do niedrożności. Sytuacja taka wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej i wykonania zabiegu operacyjnego w trybie pilnym.

W przypadkach zaawansowanych często nie ma możliwości wykonania zabiegu operacyjnego ze względu na masywne naciekanie narządów w jamie brzusznej. Naciekanie nowotworu na ścianę jamy brzusznej i wciągającego w naciek jelito może doprowadzić do powstania przetok jelitowych w powłokach jamy brzusznej.

Rak jelita grubego jest przyczyną przerzutów do otrzewnej u około 15% chorych z tym nowotworem, ale aż u ponad 40% w przypadku, gdy doszło do wznowy nowotworu po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym.

Rak jajnika powoduje powstanie przerzutów do otrzewnej u około 50% chorych i jest jednym z najczęstszych przyczyn przerzutów o tej lokalizacji.

Śluzak rzekomy otrzewnej (pseudomyxoma peritonei) wywodzi się najczęściej z wyrostka robaczkowego, ale punktem wyjścia może też być jajnik. Jest rzadkim nowotworem, który często ma postać łagodną, jednak ze względu na produkcję dużych ilości treści śluzowej może stanowić poważny problem leczniczy. Powtarzające się zabiegi odbarczające jamę otrzewną z mas śluzowych często związane z wycięciem odcinków jelita mogą doprowadzić do masywnych zrostów i niedrożności, trudnych do zoperowania. Postać złośliwa wymaga wykonania zabiegów cytoredukcyjnych (wycięcie całej masy nowotworu). Zabiegi cytoredukcyjne i dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii jest w wielu ośrodkach leczeniem z wyboru w tym typie nowotworu.

Międzybłoniak otrzewnej (mesothelioma peritonei) podobnie jak w przypadku śluzaka, jest to nowotwór rzadki. Pierwotnym punktem wyjścia jest sama otrzewna. Może występować w postaci łagodnej lub złośliwej.

Rak żołądka. Przerzuty tego nowotworu do otrzewnej stanowią poważny problem leczniczy. W przypadku, gdy zmiany na otrzewnej są ograniczone do niewielkiego obszaru i możliwe jest usunięcie żołądka oraz wykonanie zespolenia jelitowo-przełykowego w granicach zdrowych tkanek, zabieg HIPEC może być brany pod uwagę jako alternatywa leczenia uzupełniającego. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań związanych z nieszczelnością zespoleń należy rozważyć nie tylko wskazania, ale i przeciwwskazania do wykonania tego sposobu leczenia.

Mięsak (sarcoma ), rak trzustki (pancreas cancer), rak dróg żółciowych (biliary cancer), inne nowotwory - w przypadku ograniczonych do otrzewnej zmian przerzutowych w tych typach nowotworów decyzję o zabiegach cytoredukcyjnych należy podejmować indywidualnie, mając na uwadze przede wszystkim możliwość wykonania radykalnego zabiegu cytoredukcyjnego (całkowitego wycięcia zmian nowotworowych).

Istnieje klika podstawowych warunków, które muszą być spełnione, ażeby zakwalifikować pacjenta do tego zabiegu.

Pierwszym z nich jest ograniczenie rozsiewu nowotworu do jamy otrzewnej. Obecność przerzutów drogą krwi, poza pojedynczym, możliwym do wycięcia przerzutem do płuca oraz pojedynczymi, możliwymi do wycięcia lub termoablacji (do 3) przerzutami raka jelita grubego do wątroby, jest przeciwwskazaniem do HIPEC ze względu na niekorzystne rokowanie bez względu na leczenie przerzutów do otrzewnej.

Drugim warunkiem jest ograniczona rozległość zmian przerzutowych do otrzewnej, nie przekraczająca 20 pkt. w skali Sugerbaker'a.

Trzecim warunkiem jest możliwość wykonania całkowitej (CC-0) lub prawie całkowitej cytoredukcji (CC-1) tkanki nowotworowej w trakcie zabiegu operacyjnego, ze względu na fakt, że leki przeciwnowotworowe stosowane w dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii są skuteczne do grubości 1-3 mm tkanki nowotworowej. Wszystkie większe i grubsze przerzuty nowotworowe muszą być wycięte.

U chorych, u których występują objawy związane z zaawansowaną chorobą nowotworową (niedrożność, bóle brzucha, wymioty, chudnięcie, problemy z oddychaniem, wyniszczenie nowotworowe) decyzję o możliwości wykonania zabiegu należy podejmować indywidualnie na podstawie wiedzy i doświadczenia w wykonywaniu tego sposobu leczenia.

Skala Sugerbaker'a (Peritoneal Cancer Index - PCI) - jest to skala punktowa, służąca do określenia stopnia zaawansowania przerzutów do otrzewnej. Dzieli ona otrzewną pokrywającą jamę brzuszną od wewnątrz oraz jelito cienkie na 13 obszarów, które ocenia się pod kątem rozległości i wielkości przerzutów.

W zależności od stopnia zaawansowania ilość punktów może wynosić od 1do 39. Za graniczną wartość zaawansowania, w której można uzyskać korzyści lecznicze poprzez wykonanie zabiegów cytoredukcyjnych oraz HIPEC uważa się 20 pkt. Ten zakres nie dotyczy naciekania otrzewnej w przypadku śluzaka rzekomego otrzewnej, w którym rokowanie jest lepsze aniżeli w innych typach nowotworów.

Celem zabiegów cytoredukcyjnych jest wycięcie całej masy tkanki nowotworowej w celu umożliwienia wykonania dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii. Po otwarciu jamy brzusznej chirurg decyduje, czy jest możliwe technicznie wycięcie wszystkich struktur zajętych przez nowotwór. Zabiegi cytoredukcyjne są bardzo czasochłonne (trwają nawet 10 godzin) i często bardzo trudne technicznie.

Zakres wycięcia może obejmować nie tylko część otrzewnej, ale także część jelita grubego z górną częścią odbytnicy, część żołądka, różne odcinki jelita cienkiego, sieć większą, pęcherzyk żółciowy, brzeżny fragment wątroby, śledzionę, jajniki, macicę, część ściany pęcherza moczowego, ogniskowo fragmenty przepony.

Z tego względu śródoperacyjną kwalifikację do zabiegu oraz wykonanie zabiegu powinien wykonywać bardzo dobrze wyszkolony chirurg mający duże doświadczenie oraz wiedzę w zakresie możliwości leczenia, nie tylko chirurgicznego, ale także onkologicznego.




Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku




» powrót na początek strony