Rak pęcherza moczowego - opracowanie dla lekarzy

1. Epidemiologia

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u ludzi. U mężczyzn występuje niemal 4 razy częściej niż u kobiet i pod względem ilości zachorowań jest piątym nowotworem złośliwym po raku prostaty, płuca jelita grubego i żołądka. Ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem. Najczęściej jest rozpoznawany jest 7. dekadzie życia.

W Polsce nowotwory pęcherza moczowego stanowią prawie 7% przypadków nowotworów złośliwych u mężczyzn i nieco ponad 2% u kobiet. W 2017 roku zdiagnozowano 7293 nowych zachorowań (5488 przypadków u mężczyzn i 1805 u kobiet). W tym samym roku prawie 4000 chorych zmarło z powodu raka pęcherza (3056 mężczyzn i 899 kobiet).

Pomimo iż w Polsce częstość zachorowań na nowotwory pęcherza moczowego jest niższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej , to umieralność na ten rodzaj nowotworów jest w Polsce, wśród mężczyzn, znacznie wyższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej.

Warto w ramach profilaktyki antynowotworowej wykonywać profilaktyczne badanie USG jamy brzusznej. Badanie takie może wykryć na tyle wczesne zmiany nowotworowe, że nie dają one jeszcze żadnych niepokojących objawów. Powinniśmy je wykonywać dla własnego bezpieczeństwa co roku.

2. Etiopatogeneza - czynniki ryzyka

Za czynniki sprzyjające zachorowaniu na nowotwory pęcherza moczowego uważa się:

• zawodowe narażenie na związki chemiczne (m.in. z grupy amin aromatycznych) w niektórych gałęziach przemysłu, zwłaszcza w przemyśle chemicznym, gumowym, hutniczym i gazowym
• palenie papierosów, u osob palących papierosy odnotowuje się częstsze występowania raka o wysokiej złośliwości
• przewlekłe stany zapalne pęcherza moczowego
• rak płaskonabłonkowy pęcherza moczowego ma związek z częstymi zakażeniami Schistosoma haematobium wywołującymi Schistosomatozę. Na szczęście ta tropikalna choroba pasożytnicza występuje jedynie w rejonach tropikalnych i subtropikalnych. Do Polski jest zawlekana rzadko
• nieprawidłowości genetyczne np. protoonkogenów RAS i MYC oraz TP53

3. Objawy w przypadkach nowotworów pęcherza

Główne objawy obserwowane u pacjentów:

• krwiomocz
• ból przy oddawaniu moczu
• częste oddawanie moczu
• parcie na mocz (odczuwalna potrzeba oddania moczu jednak bez jego oddawania)
• niekiedy czasowe zatrzymanie moczu
• późnym objawom towarzyszą: ból i obrzęk miednicy, pachwin i kończyn dolnych
• bóle kostne, mogą one świadczyć o przerzucie raka pęcherza do kości

4. Diagnostyka nowotworów pęcherza

Badania w przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na możliwość rozwoju nowotworu muszą być wykonane szybko. Badana podstawowe to:

• badanie palpacyjne dwuręczne z uwzględnieniem nadania per rectum i miednicy (w celu wykrycia ewentualnych zmian pozapęcherzowych)
• cystoskopia, badanie polegające na wprowadzeniu wziernika poprzez cewkę moczową do pęcherza moczowego, celem wzrokowej oceny wnętrza pęcherza moczowego.
• badanie ultrasonograficzne dróg moczowych, jest ono badaniem nieinwazyjnym, nie obciążającym chorego. Jego potencjalną słabością, wynikającą z poziomu dokładności aparatu USG, jest możliwośc przeoczenia wczesnych, małych zmian nowotworowych.

Badania dodatkowe:

• badanie ogólne moczu + posiew w kierunku chorób infekcyjnych
• celowe wydaje się również wykonanie badania cytologicznego moczu, umożliwiającego wykrycie obecności komórek nowotworu w próbce moczu chorego.
• badanie urograficzne (Urografia - badanie radiologiczne mające na celu uwidocznienie nerek, pęcherza i dróg moczowych. Polega na dożylnym podaniu środków kontrastowych i wykonaniu zdjęć radiologicznych (RTG) jamy brzusznej.
• ultrasonografia USG jamy brzusznej, w tym USG doodbytnicze – umożliwia ocenę stanu przestrzeni pozapęcherzowej
• tomografia komputerowa (TK) – pomaga w ocenie stopnia naciekania miejscowego przez nowotwór i w ocenie węzłów chłonnych
• RTG i scyntygrafia – wykonane w razie dolegliwości bólowych kości
• oznaczanie markerów surowiczych nie należy do metod rutynowej diagnostyki

5. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego

5.1 Klasyfikacja histopatologiczna

Nowotwory złośliwe pęcherza moczowego wywodzące się z nabłonka przejściowego tradycyjnie nazywano rakami przejściowo komórkowymi (carcinoma transitionale). Sanowią one 90% wszystkich nowotworów złośliwych pęcherza moczowego. Obecnie częściej używa się terminu nowotwory (raki) urotelialne (ang. urothelial neoplasms).

Ze względu na typ wzrostu wyróżniamy:
- raki brodawkowate naciekające
- raki płaskie naciekające
- raki płaskie nienaciekające (in situ).

Klasyfikacja WHO w zależności od stopnia zróżnicowania nowotworu wyróżnia:
- nowotwory dobrze zróżnicowane, o niskim potencjale złośliwości (G1) [44%]
- nowotwory o średnim stopniu złośliwości (G2) [28%]
- nowotwory źle zróżnicowane, o wysokim stopniu złośliwości (G3) [22%]
- nowotwory niezróżnicowane, anaplastyczne G4 [6%]

Raki płaskonabłonkowe pecherza moczowego carcinoma planoepitheliale są stosunkowo rzadkie i stanowią około 5% raków tego narządu. Inne nowotwory złośliwe pęcherza stanowią łącznie mniej niż 5% przypadków, zalicza się tu:
- gruczolakoraki (adenocarcinoma)
- raki drobnokomórkowe (small cell carcinomas)
- pierwotne chłoniaki pęcherza moczowego (lymphoma)
- mięśniaki (leiomiosarcoma, rhabdomiosarcoma).

5.2 Klasyfikacja TNM raka pęcherza moczowego (8. edycja UICC)

5.3 Stopień zaawansowania (ang. staging) raka pęcherza moczowego (8. edycja UICC)

6. Leczenie nowotworów pęcherza

6.1 Leczenie chirurgiczne

W leczeniu chirurgicznum raka pęcherza moczowego wyróżnia się dwie metody. Pierwszą z nich jest przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego – TURT. Drugim sposobem leczenia raka pęcherza moczowego jest cystectomia czyli chirurgiczne usunięcie pęcherza moczowego. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta i jego rokowania.

6.1.1 Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego – TURT (inaczej TURBT)
TURT - (ang. transurethral resection of tumor) jest zabiegiem endoskopowym polegającym na resekcji (wycięciu) guza pęcherza moczowego przeprowadzanej przez cewkę moczową. Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego poprzedzona jest cystoskopią, w czasie której urolog ocenia wnętrze pęcherza moczowego. Zabieg wykonywany jest w pozycji ginekologicznej.

Standardowo TURT wykonywany jest w znieczuleniu regionalnym lub ogólnym złożonym. Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego – TURT wykonywana jest resektoskopem. Resektoskop jest narzędziem, w którym ruch pętli elektrycznej powoduje usuwanie tkanki nowotworowej.

Materiał uzyskany podczas TURT wysyłany jest do badania histopatologicznego. TURT może być jedynym sposobem leczenia w przypadku powierzchownych raków pęcherza moczowego (nowotwory nienaciekające mięśniówkę ściany pęcherza moczowego). Około 70% raków pęcherza w chwili rozpoznania ma charakter powierzchowny.

Usunięcie guza przezcewkowe (elektroresekcja przezcewkowa - TURT) jest stosowane w przypadku raków brodawczakowatych w stopniu zaawansowania Ta, Tis, T1, T2, gdy liczba ognisk jest niewielka zaś stopień atypii niezbyt wysoki. Zabieg TURT można wykonać w stopniu zaawansowania T3a, jeżeli średnica podstawy guza nie jest większa niż 2 cm. W guzach o stopniu zaawansowania T3, T4 zabieg ten może być stosowany jako leczenie paliatywne, podobnie jak w przypadkach guzów o wysokim stopniu złośliwości histologicznej.

6.1.2 Cystectomia
Cystectomia jest zabiegiem polegającym na usunięciu pęcherza moczowego. Rak pęcherza moczowego naciekający mięśniówkę pęcherza moczowego, którego leczenie jest niemożliwe TURT jest wskazaniem do cystectomii radykalnej.

W czasie zabiegu u mężczyzn usuwany jest pęcherz moczowy, węzły chłonne, gruczoł krokowy. U kobiet w czasie cystectomii radykalnej usuwany jest pęcherz moczowy, węzły chłonne, przydatki, macica.

Cystectomia radykalna jest skomplikowanym zabiegiem wykonywanym w znieczuleniu ogólnym. Po usunięciu pęcherza moczowego pozostaje problem odprowadzenia moczu. Sposób odprowadzenia moczu po cystectomii radykalnej jest ustalany z pacjentem przed operacją. Metoda odprowadzenia moczu uzależniona jest od wieku chorego, współistniejących schorzeń i rokowania co do przewidywanego okresu przeżycia pacjenta. Nie zawsze udaje się wykonać zaplanowany przed zabiegiem sposób odprowadzenia moczu i konieczne jest wykonanie alternatywnego odprowadzenia o czym dyskutuje się z pacjentem przed operacją.

Całkowite wycięcie pęcherza moczowego (cystektomia) jest zabiegiem o największym stopniu doszczętności. U mężczyzn wycięcie pęcherza moczowego jest związane z wycięciem prostaty. Zabieg cystektomii wykonuje się u chorych z rakiem niskozróżnicowanym o wysokim stopniu złośliwości - stopień G3, nowotworami naciekającymi szyjkę pęcherza moczowego lub część sterczową cewki moczowej, w przypadku wznowy raka po leczeniu za pomocą innych metod, w przypadku trudnych do opanowania krwawień z guza oraz w raku przedinwazyjnym (Tis) gdy istnieje rozległy naciek nowotworowy lub naciek wieloogniskowy.

6.2 Radioterapia

Jest przeprowadzana u pacjentów, którzy nie wyrazili zgody na radykalną cystectomię lub przy przeciwwskazaniach do jej wykonania. Podaje się dawkę 45 Gy na miednicę, a nastepnie stosuje się boost na guz pęcherza do dawki 65 Gy.

6.3 Chemioterapia

Polega na leczeniu paliatywnym (zmniejszanie dolegliwości bólowych) lub na kojarzeniu chemioterapii z innymi technikami leczenia. Chemioterapia indukcyjna ma zmniejszyć rozmiar guza, najczęściej przed napromienianiem. Chemioterapia neoadjuwantowa (przedoperacyjna) stosowana u chorych już pierwotnie „operacyjnych” ma za zadanie zmniejszyć odsetek wznów pooperacyjnych, podobnie jak chemioterapia adjuwantowa (pooperacyjna).

Rola i wpływ tych taktyk na odległe wyniki leczenia nie są udowodnione. Chemioterapia indukcyjna pozwala u części chorych bezpieczniej i łatwiej wykonać leczenie radykalne (chirurgiczne lub promieniami), a chemioterapia uzupełniająca leczenie radykalne ma – według niektórych źródeł – przedłużyć czas do wystąpienia nawrotu.

Obecnie coraz częściej stosuje się chemioterapię indukcyjną (najczęściej 2-3 cykle). Należy jednak pamiętać, że część chorych nie odpowiada na leczenie.

6.5 Leczenie dopęcherzowe i immunoterapia

Wskazania do stosowania tej metody postępowania są zależne od stopnia zaawansowania choroby. W leczeniu dopęcherzowym stosowane są szczepionka BCG oraz leki cytostatyczne: mitomycyna, doksorubicyna, epirubicyna i gemcytabina.

Immunoterapia raka pęcherza moczowego
Dopęcherzowe podawanie szczepionki BCG może być skuteczną metodą zapobiegania czy też opóźniania nawrotów powierzchownego raka pęcherza moczowego po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym TURT.

Szczepionka BCG działa poprzez reakcję immunologiczną silnie związaną z apoptozą komórek. W badaniach nad BCG odkryto, że miejscowa odpowiedz immunologiczna na BCG działa niszcząco na guz, aczkolwiek szczegółowy mechanizm tego zjawiska nie został jeszcze poznany. Stwierdzono, że koniecznym warunkiem dla skuteczności działania szczepionki BCG jest jej bezpośredni kontakt z komórkami raka pęcherza moczowego. Podawanie ogólnoustrojowe nie ma wpływu na nowotwór.

Efektywność działania szczepionki BCG wzrasta w przypadku skojarzenia jej z chemioterapią dopęcherzową. Chemioterapia dopęcherzowa powodując chemiczne zapalenie pęcherza, umożliwia przyleganie cząsteczek BCG do ściany pęcherza, zwiększając tym samym skuteczność działania BCG. W badaniach wykazano, że skuteczność immunoterapii wzrasta po wcześniejszym zastosowaniu chemioterapii.

7. Rak pęcherza moczowego - rokowanie

Rokowanie w przypadku nowotworów o wysokim stopniu dojrzałości (niskim stopniu złośliwości) i niskim stopniu zaawansowania (nowotwory nienaciekające) jest dobre i jest podobne, jak w populacji osób zdrowych.

W przypadku raka brodawkowatego pęcherza moczowego naciekającego rokowanie zalezy od stopnia zaawansowania. W przypadku chorych z nowotworami w stopniu zaawansowania Ta, Tis, T1 - przeżycie 5-letnie wynosi 70%, natomiast w przypadku pacjentów z nowotworem w stopniu zaawansowania wymagającym wykonania wycięcia pęcherza moczowego (cystektomia) - przeżycia 5-letnie wynoszą około 20%.

Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej