Przerzuty raka jajnika do otrzewnej – jak skutecznie leczyć chirurgicznie?

25.06.2022

W maju 2022 została opublikowana w prestiżowym czasopiśmie JAMA Surgery praca zespołu koreańskiego Lim M. i wsp. ^[1] dotycząca wyników leczenia raka jajnika po wykonaniu zabiegów cytoredukcyjnych. Ogólnie badanie nie wykazało skuteczności adjuwantowej chemioterapii dootrzewnowej w hipertermii (HIPEC) u chorych poddanych zabiegom operacyjnym, natomiast wykazało i potwierdziło skuteczność stosowania HIPEC po wykonaniu zabiegu operacyjnego u chorych, u których przed zabiegiem podano chemioterapię systemową (neoadjuwantową – NACT) ^[2]. Zwraca uwagę zwłaszcza wynik uzyskany na grupie 37% pacjentów (NACT+Surgery+HIPEC+ ACT) w porównaniu z grupą bliską połowie badanej populacji chorych (47%) u których nie wykonano chemioterapii neoadjuwantowej.

Dyskusja odnośnie skuteczności HIPEC w leczeniu raka jajnika toczy się od wielu lat, ale nabrała intensywności po opublikowaniu przez zespół badaczy holenderskich wyników badania OVHIPEC w roku 2018^[3]. Badanie to było wielokrotnie krytykowane z powodu błędów metodologicznych i niekonsekwencji w doborze materiału klinicznego, między innymi z powodu małej liczebnie grupy 232 pacjentów^[4]. Dla porównania w pracy Lim i wsp. badana grupa liczy 184 pacjentów^[1].

Do najbardziej interesujących i najważniejszych informacji wynikających z obu prac jest długość przeżycia i długość okresu wolnego od wznowy. W przypadku oceny skuteczności dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii najważniejszym czynnikiem wydaje się być okres wolny od wznowy nowotworu w otrzewnej. Tu z kolei ważne są takie czynniki jak całkowite makroskopowe wycięcie tkanki nowotworowej (wznowa po okresie wolnym od choroby jest wznową realną) lub wycięcie optymalne lub suboptymalne (progresja choroby w jamie otrzewnej nie powinna być opisywana jako wznowa a jako progresja choroby szczątkowej) oraz skuteczność chemioterapii neoadjuwantowej (lepsze wyniki leczenia po uzyskaniu całkowitej remisji).

W pracy van Diel i wsp. wykazano lepsze rokowanie u chorych, u których przerzuty do otrzewnej obejmowały mniejszy obszar otrzewnej. Podobnie wykazano w pracy Lim i wsp.: lepsze wyniki leczenia chorych po zabiegach cytoredukcyjnych z HIPEC obserwowano im mniejsze było zaawansowanie według PCI (Peritoneal Carcinomatosis Index). W obu badaniach wykazano wysoki odsetek zabiegów całkowitej cytoredukcji w grupie chorych z HIPEC, odpowiednio 69% i 81,5%.

Oceniając wyniki obu badań zwraca uwagę zgodność w ocenie lepszych wyników leczenia chorych z przerzutami do otrzewnej po zabiegach cytoredukcyjnych z HIPEC, u których zastosowano chemioterapię neoadjuwantową.

Jak wobec powyższych danych ocenić wiarygodność obu badań i odnieść je do praktyki klinicznej ? Oceniając skuteczność chemioterapii dootrzewnowej jako leczenia uzupełniającego radykalny zabieg chirurgiczny nie wolno zapominać o obiektywnej skuteczności danych leków na tkankę i komórki nowotworowe. Badania Lim i van Diel oparte były na zastosowaniu cisplatyny jako leku stosowanego w HIPEC, w dawce 75 mg/m2^[1] i 100 mg/m2^[3] w czasie 90 minut w obu badaniach. Dootrzewnowe zastosowanie cisplatyny jest oparte na wynikach badań wskazujących na uzyskanie wysokiego stężenia leku w porównaniu do podania dożylnego analogicznej dawki z jednoczesną minimalną ekspozycją systemową cytostatyku oraz większą penetrację w obręb tkanki nowotworowej^[5].

Analizując wyniki badań, w tym badań randomizowanych, należy pamiętać, że najlepsze wyniki leczenia operacyjnego uzyskuje się wykonując, w ramach możliwości technicznych i merytorycznych, zabieg radykalny, polegający na całkowitym, makroskopowym wycięciu wszystkich zmian nowotworowych.

Opracowanie:
prof. nadzw dr hab. med. Tomasz Jastrzębski