Chirurgia onkologiczna - chirurgiczne leczenie raka i nowotworów

Wprowadzenie

Zabiegi operacyjne (chirurgiczne) są jednym z podstawowych sposobów leczenia raka i nowotworów. Operacje chirurgiczne wykonywane są jako jedyna forma leczenia (np. we wczesnych postaciach czerniaka, mięsaków tkanek miękkich, raka jelita grubego i innych ) lub jako element terapii skojarzonej (z radioterapią, chemioterapią, hormonoterapią). Zabiegi operacyjne w onkologii wykonywane są z różnych wskazań: jako zabiegi radykalnego leczenia miejscowego, jako zabiegi zmniejszającej masę guza w skojarzeniu z innymi sposobami leczenia (np. chemioterapia systemowa, HIPEC), czy zabiegi interwencyjne np. w niedrożności przewodu pokarmowego, w przypadku masywnego krwawienia z guza, w zaburzeniach połykania itp.

Postępy medycyny w leczeniu nowotworów umożliwiają coraz częściej wykonanie zabiegów oszczędzających dany narząd lub zabiegów odtwórczych po wcześniejszym po wcześniejszym wycięciu (np. zabiegi rekonstrukcji piersi po wcześniejszej amputacji, zabiegi odtwarzające ciągłość przewodu pokarmowego po wycięciu części odbytnicy).

Zabiegi operacyjne wykonywane są także w skojarzeniu z innymi sposobami leczenia inwazyjnego, np z termoablacją guzów wątroby, gdy niemożliwe jest dojście przezskórne, radioterapią śródoperacyjną w obrębie jamy brzusznej i innych.

Zabiegi operacyjne wykonywane są także w diagnostyce nowotworów lub dla ustalenia stopnia zaawansowania. Do takich zabiegów należy biopsja wycinająca w czerniaku i mięsakach, biopsja węzłów wartowniczych w czerniaku i raku piersi, laparoskopowe pobranie wycinków do badania histopatologicznego w przypadku przerzutów do otrzewnej itp.

Do zabiegów chirurgicznych zalicza się także zabiegi pozwalające na zastosowanie innych sposobów leczenia jak np. założenie portu naczyniowego do chemioterapii.

Radykalne chirurgiczne leczenie nowotworów

Celem zabiegu radykalnego jest całkowite chirurgiczne usunięcie nowotworu z organizmu chorego. By mieć pewność usunięcia całej tkanki nowotworowej, wraz z guzem wycina się także pewien obszar tkanki zdrowej dookoła guza - jest to tzw. margines tkanki zdrowej. Jeśli po wykonaniu operacji w badaniu histopatologicznym wyciętych tkanek zostaną stwierdzone cechy braku wycięcia radykalnego (np. zostanie stwierdzona obecność komórek nowotworowych w linii cięcia czy obecność innych ognisk nowotworowych w marginesie tkankowym wokół guza) to zabieg uznaje się za nieradykalny i wymagane jest wykonanie zabiegu poszerzenia marginesu tkankowego lub całkowite wycięcie narządu.
Do zabiegów radykalnych należy m.in. całkowite wycięcie żołądka z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych w zakresie określanym jako D2, wycięcie miejscowe czerniaka skóry z marginesem 1-2 cm ( w zależności od grubości naciekania) oraz biopsją węzła wartowniczego lub całkowitym wycięciem regionalnych węzłów chłonnych, wycięcie mięsaka kończyny z marginesem tkanek zdrowych (linia cięcia wolna od obecności komórek nowotworowych) i inne.

Do zabiegów radykalnych należą także zabiegi oszczędzające (np. zabiegi oszczędzające pierś – BCT (ang. Breast Conserving Treatment). Zabiegi oszczędzające (pierś, zwieracze odbytnicy, częściowe wycięcie narządów jak np. GIST żołądka) są zabiegami radykalnymi, czyli takimi, które z założenia polegają na całkowitym wycięciu nowotworu z marginesem tkanek zdrowych.

Chirurgiczne zabiegi cytoredukcyjne

Zabiegi cytoredukcyjne są wykonywane w celu zmniejszenia lub całkowitego usunięcia tkanki nowotworowej przed zastosowaniem innego, skojarzonego z chirurgią, sposobu leczenia (z dootrzewnową chemioterapią perfuzyjną w hipertermii HIPEC, wycięcie guza nowotworowego nie reagującego na zastosowane leczenie systemowe, częściowe wycięcie przerzutów do otrzewnej raka jajnika – cytoredukcja optymalna - przed chemioterapią systemową).

Chirurgiczne zabiegi paliatywne

Operacje paliatywne nie mają na celu wyleczenia, a jedynie zwiększenie komfortu chorego i poprawę jego stanu ogólnego. Celem zabiegów paliatywnych jest zmniejszenie dolegliwości wynikających na przykład z dużej masy guza, jego umiejscowienia (które może np. powodować niedrożność przewodu pokarmowego), krwawienia lub innych przyczyn.

Przykładami operacji paliatywnych może być:

• Wycięcie guza esicy z wyłonieniem przetoki kałowej w powłokach jamy brzusznej z powodu niedrożności jelita grubego spowodowanego przez rozrastający się guz u chorych z przerzutami do innych narządów, u których wyczerpano możliwości innego leczenia.
• Zabiegi polegające na wykonaniu zespoleń pomiędzy poszczególnymi częściami przewodu pokarmowego w celu ominięcia przeszkody jaką jest nieoperacyjny guz nowotworowy.
• Zabiegi resekcji guza nowotworowego powodującego krwawienie do światła przewodu pokarmowego w sytuacji, gdy poszerzony zabieg operacyjny nie jest możliwy lub nie przyniesie choremu korzyści.
• Amputacja piersi u chorych z owrzodziałym, krwawiącym guzem nowotworowym.

Operacje oszczędzające

Operacje oszczędzające są wynikiem przeprowadzonych badań wieloośrodkowych, pokazujących, że nie zawsze trzeba wykonać wycięcie nowotworu z rozległym marginesem tkankowym, by uzyskać radykalność onkologiczną zabiegu. Przykładem są zabiegi oszczędzające w raku piersi. Szerokie resekcje narządowe, takie jak np. zabieg amputacji piersi sposobem Halsteda (wycięcie całej piersi wraz z węzłami chłonnymi oraz mięśniami piersiowymi) należą już do dalekiej przeszłości. Zabiegi takie są zarezerwowane dla rozległych nacieków nowotworowych
Zabieg oszczędzający pierś (ang. BCT – Breast Conserving Treatment) polega na wycięciu guza nowotworowego z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, bez potrzeby resekcji całego gruczołu piersiowego. Ze względu na potencjalną możliwość występowania niebadalnych innych skupisk komórek nowotworowych w gruczole piersiowym poza miejscem guza pierwotnego, zabiegi BCT są uzupełniane radioterapią obejmującą cały pozostawiony gruczoł piersiowy.

Innym zabiegiem oszczędzającym jest mastektomia z zaoszczędzeniem skóry (ang. SSM – Skin Sparing Mastectomy) zabieg wycięcia całego gruczołu piersiowego z pozostawieniem skóry. W przypadku tego zabiegi niezbędne jest odtworzenie piersi za pomocą protezy, co łączy zabieg oszczędzający z zabiegiem odtwórczym - natychmiastowe odtworzenie piersi (ang. IBR – Immediate Breast Reconstruction).

Ocena regionalnych węzłów chłonnych metodą biopsji węzła wartowniczego jest zabiegiem oszczędzającym regionalny układ chłonny w sytuacji, gdy patolog nie stwierdza obecności przerzutu w tym węźle. W niektórych sytuacjach klinicznych zabiegi oszczędzające struktury anatomiczne są możliwe dopiero po zastosowaniu leczenia przedoperacyjnego, którego zadaniem jest zmniejszenie masy guza i nacieku nowotworowego, co pozwala na ograniczenie zakresu wycięcia. Jednak w każdym przypadku takiego postępowania ograniczenie zakresu zabiegu nie może być dokonane kosztem radykalności zabiegu operacyjnego.

Do takich sytuacji klinicznych należy obecność nisko położonego w stosunku do zwieraczy odbytu raka odbytnicy. Jeśli istnieje możliwość zmniejszenia masy guza a następnie wykonania zabiegu z zachowaniem zwieraczy, to można ten zabieg nazwać zabiegiem oszczędzającym. Musi on być w ocenie patologicznej zabiegiem radykalnym. Podobnie jest w guzach piersi, które pierwotnie kwalifikowałyby się do zabiegów amputacji piersi. Coraz częściej po zastosowaniu leczenia przedoperacyjnego (neoadjuwantowego) można uzyskać znaczące zmniejszenia masy guza, pozwalające na bezpieczne pod względem onkologicznym wykonanie zabiegu oszczędzającego pierś (BCT).

Innym przykładem zabiegów oszczędzających są zabiegi operacyjne mięsaków tkanek miękkich kończyn, po leczeniu indukcyjnym (czyli mającym na celu zmniejszenia masy guza), co pozwala na ograniczenia rozległości zabiegu i zaoszczędzenia kończyny przed jaj amputacją, która w innej sytuacji byłaby jedynym zabiegiem radykalnym.

Zabiegi rekonstrukcyjne w chirurgii nowotworów

Konieczność radykalnego wycięcia nowotworu z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych oraz nierzadko regionalnym układem chłonnym prowadzi do rozległych ubytków narządowych lub tkankowych. To z kolei było impulsem do zastosowania różnych rozwiązań chirurgicznych, prowadzących do rekonstrukcji operowanych obszarów.

Klasycznymi przykładami są zabiegi rekonstrukcji piersi za pomocą tkanek własnych (przesunięcia płatów skórno-mięśniowych z mięśnia najszerszego grzbietu lub mięśnia prostego brzucha, a także z użyciem sieci większej z jamy brzusznej) lub protez piersiowych, wszczepianych pod mięsień piersiowy lub podskórnie. Zabiegi te mogą być wykonywane jednoczasowo, z zachowaniem skóry, lub w sposób odroczony, po zakończeniu leczenia onkologicznego. Ich wykonanie jest możliwe nawet wiele lat po zabiegu amputacji piersi.

Zabiegi radykalne wykonywane w przypadku guzów ściany klatki piersiowej są zazwyczaj związane z jednoczasowym wykonaniem zabiegu rekonstrukcyjnego. Do tego celu używa się specjalnych siatek pokrywających ubytki tkankowe oraz stosuje się zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej polegające na przesunięciu płatów skórno-podskórnych lub skórno-mięśniowych.

To samo postępowanie dotyczy zabiegów w obrębie powłok jamy brzusznej (pierwotne guzy nowotworowe, nacieki nowotworowe z guza pierwotnego np. przewodu pokarmowego na powłoki jamy brzusznej). Zabiegi te często wymagają wielospecjalistycznego podejścia i zaplanowania postępowania rekonstrukcyjnego przed wykonaniem zabiegu.

Zabiegi chirurgiczne wykonywane w celu umożliwienia innego sposobu leczenia

Do takich zabiegów należy podskórne wszczepianie portów naczyniowych, które pozwalają na bezproblemowe podawanie chemioterapii, dożylne podawanie płynów oraz żywienia pozajelitowego. Procedury te nie są trudne technicznie, ułatwiają natomiast dożylne podawanie leków.

Innym przykładem jest wszczepianie cewnika do jamy otrzewnej pozwalającego na podawanie leków przeciwnowotworowych np. u chorych z wysiękiem nowotworowym (wodobrzusze, ascites).

Zabiegi operacyjne wysokospecjalistyczne w chirurgii nowotworów

Postępy w leczeniu nowotworów doprowadziły do opracowania nowych metod skojarzonej terapii, do których należą m.in. dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii (HIPEC – Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy) oraz dootrzewnowa chemioterapia podawana pod ciśnieniem (PIPAC - Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy).

Inne nowe metody leczenia wykorzystują oddziaływanie fizyczne bezpośrednio na tkanki nowotworowe, za pomocą chirurgicznie wprowadzonych do tkanek przyrządów. Jedną z nich jest termoablacja. Zabieg polega na wprowadzeniu do guza nowotworowego elektrod, poprzez które przepływa prąd o wysokiej częstotliwości. Powoduje on termiczne uszkodzenie komórek nowotworowych skutkujące ich śmiercią w wyniku uszkodzenia (nekroza) i tym samym zniszczenie tkanki nowotworowej. Termoablację wykonuje się w trakcie zabiegu operacyjnego, bezpośrednio wprowadzając elektrody do guza, lub przez skórę pod kontrola ultrasonografii (USG).

Podobną metodą do termoablacji jest Nano Knife czyli irreversible electroporation (IRE). W okolicę guza wprowadza się kilka elektrod, poprzez które przepuszczany jest prąd o napięciu 1550-3000 V. W przeciwieństwie do termoablacji ta metoda nie powoduje nekrozy tkanki nowotworowej. W wyniku przepływu prądu w błonie komórkowej powstają nanopory prowadzące do uszkodzenia komórek, które następnie obumierają w wyniku apoptozy (proces naturalnej śmierci komórki). Metoda ta pozwala na uzyskanie bardziej precyzyjnego obszaru niszczenia tkanki nowotworowej dzięki czemu umożliwia leczenie leczeniu guzów położonych blisko naczyń krwionośnych, jak np. żyły wątrobowe, które z tego powodu nie mogą być leczone za pomocą termoablacji.

Opracowanie: Onkonet.pl