Problem powstawania i leczenia ran oraz odleżyn u chorych leczonych onkologicznie

Przyczyny powstawania ran oraz ich wpływ na proces leczenia onkologicznego

Występowanie różnego rodzaju uszkodzeń powłok ciała, w tym tych najpoważniejszych w postaci ran czy odleżyn oraz problem z ich utrudnionym gojeniem się jest związany zarówno z samą chorobą nowotworową jak i ubocznymi skutkami leczenia onkologicznego. Proces powstawania ran jest złożony. Powstają one jako skutek oddziaływania czynników fizycznych, takich jak zabieg operacyjny, radioterapia, długotrwały ucisk na tkanki (odleżyny), a także chemicznych – w wyniku toksycznego działania leków stosowanych w trakcie chemioterapii powodujących uszkodzenia np. nabłonka jamy ustnej czy uszkodzenia śluzówki jelita cienkiego.

Wpływ na powstawanie ran, ich rozległość oraz stopień uszkodzenia tkanek mają takie czynniki jak: niedokrwienie w miejscu narażonym na uszkadzające czynniki fizyczne, stany niedożywienia białkowo-kalorycznego, infekcje miejscowe czy ogólnoustrojowe. Duży wpływ na powstawanie i gojenie się ran mają choroby współistniejące, takie jak zmiany niedokrwienne kończyn w przebiegu niewydolności krążenia obwodowego, zmiany zakrzepowo-zatorowe, cukrzyca, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, choroby upośledzające odporność organizmu (np. niewydolność nerek wymagająca dializoterapii, niedożywienie białkowo-kaloryczne, cukrzyca, choroby wątroby i inne).

Chemioterapia powoduje obniżenie naturalnej odporności organizmu i utrudnia proces gojenia się ran. W poważniejszych przypadkach może to doprowadzić do wstrzymania leczenia onkologicznego do czasu opanowania problemu z ranami. Podobny problem występuje w przypadku długotrwałego stosowania sterydów. Inną przyczyną powstawania ran i problemów z ich gojeniem się może być zaawansowany wiek pacjenta – ze względu na naturalne obniżenie parametrów odpornościowych jak i większe prawdopodobieństwo występowania chorób współistniejących. Należy także zwrócić uwagę na problem bólu związanego z raną, może on stać się przyczyną ograniczenia ruchomości pacjenta i tym samym spotęgować problem gojenia się rany.

Rys. 1. Czynniki wpływające na powstawanie i upośledzenie gojenia się ran

Zazwyczaj jest więcej niż jedna przyczyn powstawania ran, co powoduje konieczność kompleksowego podejścia do problemu profilaktyki uszkodzeń ciała w chorobie nowotworowej oraz ich leczenia. W każdym przypadku kwalifikacji do leczenia, przed jego rozpoczęciem, powinno się wziąć pod uwagę choroby współistniejące, kondycję pacjenta, stopień odżywienia, potencjalne zaburzenia przyjmowania lub wchłaniania pokarmów (mogące powstać już w trakcie leczenia), istniejące stany zapalne (np. choroby zębów, stopa cukrzycowa, rany podudzi będące skutkiem niewydolności krążeniowej), przyjmowane dotychczas leki (sterydy!).

Należy pamiętać, że uszkodzenia powstałe w wyniku leczenia onkologicznego dotyczą nie tylko samej skóry, ale także głębszych warstw ciała i narządów. W przypadku radioterapii są to tkanki płuca, serca, tkanki podskórnej, jelit; w przypadku operacji: tkanka podskórna, zespolenia jelitowe, mechaniczne obrażenia w obrębie przecinanych tkanek; w przypadku chemioterapii – uszkodzenie śluzówki jamy ustnej, uszkodzenie nabłonka jelitowego, zmiany zapalne powstałe w wyniku wynaczynienia cytostatyku do tkanki podskórnej.

Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwych skutkach ubocznych leczenia przeciwnowotworowego. Na podstawie wiedzy uzyskanej od pacjenta oraz znając skutki uboczne proponowanego leczenia lekarz przekazuje pacjentowi informacje o wskazaniach i spodziewanych korzyściach leczenia oraz możliwych negatywnych skutkach terapii. Pacjent powinien mieć możliwość zadawania pytań dotyczących wszelkich aspektów leczenia i uzyskać na nie wyczerpujące odpowiedzi. Dopiero wówczas może podjąć decyzję i podpisać świadomą zgodę na proponowane leczenie. Z kolei obowiązkiem lekarza jest podjęcie wszelkich możliwych działań, aby jak najbardziej zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań.

Odleżyny i profilaktyka przeciwodleżynowa

Odleżyna (łac. decubitus) to miejscowa martwica skóry i głębiej położonych tkanek, powstająca na skutek długotrwałego ucisku powodującego niedokrwienie tkanki i wynikające z niego niedotlenienie. Początkowo ma postać zaczerwienienia skóry, przechodzącą w jej owrzodzenie, penetrujące głębiej - dochodzące do tkanki podskórnej, a nawet mięśni i kości w najbardziej zawansowanych stadiach. Powstaje w miejscach przylegających do wypukłych części układu kostnego u osób leżących i unieruchomionych. Lokalizacja jest istotnie związana z pozycją, w której pacjent przebywa najczęściej.

U chorego spędzającego większość czasu w pozycji leżącej na wznak są to: okolica potylicy, małżowin usznych, okolice łopatek, łokcie, okolice kości krzyżowej i guzicznej, natomiast jeśli chory preferuje pozycję boczną, odleżyny mogą pojawiać się w okolicy stawów barkowych, stawu biodrowego, na kolanach, zwłaszcza w ich wewnętrznej części (w miejscu styku obu kolan).

Czynniki predysponujące do powstania odleżyn:

• długotrwale unieruchomienie i zły stan ogólny chorego
• pozostawanie długo w jednej pozycji - chory unieruchomiony
• nieodpowiednia technika zmiany pozycji pacjentów unieruchomionych ("siłowe", zsuwanie)
• zła pielęgnacja skóry, m.in. niedokładne mycie i osuszanie skóry
• nieodpowiednia bielizna osobista i pościelowa(szorstkie, ze sztywnych materiałów, drażniących skórę, gumki, guziki w miejscu wyniosłości kostnych)
• brak wspomagania się sprzętem przeciwodleżynowym
• niedożywienie lub otyłość
• zniesienie lub osłabienie czucia bólu(neuropatie, stan po uszkodzeniu rdzenia)
• cukrzyca (upośledzenie mikrokrążenia oraz zaburzenia czucia, gorsze gojenie już powstałych odleżyn)
• zanieczyszczanie się- nietrzymanie moczu i stolca
• współistnienie chorób krążenia - miażdżyca
• kolonizacja bakteriami, skórne infekcje bakteryjne
• podeszły wiek
• zbyt wysoka temperatura otoczenia, powodująca przegrzanie, nadmierną potliwość i odparzenia.

Profilaktyka przeciwodleżynowa:

• nie bagatelizowanie pierwszych objawów- zaczerwienienia skóry, uszkodzeń i pęcherzy naskórka w miejscu ucisku
• stała obserwacja skóry osoby zagrożonej powstaniem odleżyn
• eliminacja(wyżej wymienionych) czynników ryzyka
• regularna zmiana pozycji ciała chorego, najlepiej wspomagając się matami i sprzętem do ślizgowego przemieszczania chorych
• ograniczenie ucisku na skórę, pozycja odciążająca
• stosowanie poduszek, akcesoriów przeciwodleżynowych np. kółka
• zmiana materaca na materac przeciwodleżynowy(zmiennociśnieniowy)
• odzież bawełniana, pościel z tkanin naturalnych, delikatnych, nie wilgotna
• adekwatna, skrupulatna higiena chorego, krótkie przycinanie paznokci, oczyszczanie skóry chorego delikatnie, z użyciem specjalistycznych środków pielęgnacyjnych, dbałość o higienę również miejsc intymnych, unikanie stosowania silnych kosmetyków, na bazie alkoholu
• aktywizacja chorego na miarę jego możliwości i wydolności, stopniowe zachęcanie do samodzielnego wykonywania jak największej ilości czynności
• masaże skóry, najlepiej z pomocą aktywizującego żelu a nie spirytusu, który może nadmiernie wysuszyć skórę
• odpowiednia, zbilansowana dieta

Leczenie odleżyn

Odleżyna to rana przewlekła, biorąc pod uwagę charakter pacjenta, którego najczęściej to schorzenie dotyka, o bardzo niełatwym gojeniu i wielu możliwych powikłaniach.

Warunki niezbędne dla prawidłowego i szybszego gojenia ran przewlekłych:

• zapewnienie wilgotnego środowiska, które sprzyja naturalnym procesom oczyszczania rany, stwarza możliwość aktywnej regeneracji uszkodzonych wcześniej tkanek, ułatwia utrzymanie higieny rany oraz relatywnie obniża dolegliwości bólowe
• utrzymywanie obniżonego pH – w granicach 5.0- podnosząc kwasowość środowiska rany a tym samym stwarzając niekorzystne warunki dla drobnoustrojów, zmniejsza się ryzyko ich rozwoju i namnażania
• szczelne zamknięcie rany- okluzja chroni ranę przed zainfekowaniem bakteriami środowiska zewnętrznego (jak i florą fizjologiczną innych regionów ciała), poza tym chroni przed uszkodzeniami mechanicznymi w trakcie zmiany pozycji, ćwiczeń
• zapewnienie stałej temperatury na poziomie fizjologicznej temperatury ciała ( ok. 37°C) przyspiesza regenerację tkanek.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenia ran przewlekłych, opatrunek stosowany w leczeniu odleżyn powinien:

• utrzymywać wysoką wilgotność pod opatrunkiem(między opatrunkiem a raną),
• usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek,
• nie przylegać do rany by zapobiec uszkodzeniom tkanek regenerujących się,
• być nieprzepuszczalnym dla bakterii (mechaniczna bariera przed kolonizacją),
• zapewniać należytą wymianę gazową,
• utrzymywać odpowiednią temperaturę (nie dopuścić do przegrzania rany pod opatrunkiem- optymalna temperatura- bliska temperaturze ciała),
• zawierać w składzie substancje nietoksyczne, niedrażniące,
• być hipoalergiczny,
• być łatwym do wymiany (również przez osoby z najbliższego otoczenia chorego- nie tylko wykwalifikowany personel pielęgniarski),
• nie uszkadzać nowo powstałych tkanek w pierwszych etapach gojenia,
• być odporny na tarcie, uszkodzenia.

Produkowanych jest wiele opatrunków, które różnią się składem, właściwościami, zastosowaniem, należą do nich: błony poliuretanowe, hydrokoloidy, hydrożele, gąbki poliuretanowe, dekstranomery, opatrunki alginianowe lub złożone. O doborze opatrunku powinien decydować lekarz, biorąc pod uwagę stadium zaawansowania odleżyny, umiejscowienie zmiany, aktywność chorego, możliwość samoobsługi i pomocy bliskich.

Niekiedy, zwłaszcza w IV i V stadium zaawansowania, ranę odleżynową należy oczyścić chirurgicznie, usuwając nadmiar martwiczych tkanek z dna owrzodzenia. Tkanki martwicze upośledzają procesy gojenia rany, są źródłem zakażenia, uniemożliwiają miejscowe działanie lecznicze stosowanych opatrunków enzymatycznych (maści czy żeli).

W przypadku stwierdzenia miejscowej infekcji rany, stosowane są antybiotyki zgodnie z antybiogramem bądź empirycznie, miejscowo(żele, maści) lub ogólnie (doustnie lub dożylnie w lecznictwie zamkniętym).

Zmiany popromienne na skórze po radioterapii

Ostry odczyn popromienny skóry jest częstym objawem ubocznym radioterapii. Intensywność tej reakcji zależy od całkowitej dawki, wielkości dziennych frakcji a także powierzchni skóry, która jest narażona na promieniowania. Dodatkowo zastosowanie leczenia systemowego (chemioterapia) może nasilać reakcje popromienne skóry twarzy lub tam, gdzie istnieją fałdy skórne (okolica piersi, okolica krocza). Jeśli obszar promieniowania obejmuje skórę, która była wcześniej uszkodzona (w wyniku wcześniejszych zabiegów operacyjnych, oparzeń), to należy spodziewać się tam większych powikłań popromiennych.

Stopień uszkodzenia skóry zależy od dawki napromieniania, obszaru poddanego tej terapii, ale także od wieku, stopnia nawodnienia organizmu, stopnia odżywienia, współistniejących zmian infekcyjnych skóry, chorób współistniejących (cukrzyca, otyłość), wydolności układu limfatycznego (obrzęk po amputacji piersi !), nadużywania alkoholu oraz palenia tytoniu.

Odczyn popromienny skóry może być wczesny i późny. Odczyn wczesny może wystąpić nawet po około 10 godzinach od pierwszego napromieniania. Występuje w postaci zaczerwienienia (rumień) i zazwyczaj nie jest trwały. Odczyn późny jest objawem uszkodzenia skóry i występuje nawet po pół roku od zakończenia radioterapii. Może objawiać się zmianą zabarwienia skóry (przebarwienia i dobarwienia), zmiany naczyniakowate („pajączki”), stwardnienie skóry, bliznowacenia.

Pielęgnacja skóry w trakcie radioterapii

W trakcie okresu, w którym wykonywana jest radioterapia oraz w okresie około 4 tygodni po jej zakończeniu skórę w obszarze napromieniania należy myć bardzo delikatnie letnią wodą ewentualnie z dodatkiem mydła o pH neutralnym lub nawet wstrzymać się od mycia by nie powiększać urazu. Należy zwrócić również uwagę na wycieranie skóry po myciu - niedelikatne może spowodować nasilenie odczynu popromiennego i objawów uszkodzenia skóry.

Jeśli pole napromieniania obejmuje obszar, który był golony (skóra policzków, szyi), to goląc się należy unikać nadmiernego podrażniania skóry. Lepszym rozwiązaniem od maszynki mechanicznej jest maszynka elektryczna. Należy unikać dezodorantów i innych środków drażniących miejscowo.

Należy dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu, a więc i skóry. Picie 1,5 L wody mineralnej dziennie (oprócz innych płynów) to absolutne minimum. Zakazane jest palenie papierosów i spożywanie alkoholu. Należy unikać ekspozycji na promieniowanie UV (opalanie naturalne i w solariach), nie tylko w trakcie radioterapii ale również przez co najmniej rok po jej zakończeniu.

Skórę można smarować preparatami natłuszczającymi, ale w bardzo delikatny sposób. Wskazane jest noszenie luźnych ubrań i bielizny, które nie spowodują tarcia skóry w obszarze napromieniania. Nie wolno stosować na skórę okolicy poddanej radioterapii plastrów samoprzylepnych. Skóra uszkodzona przez promieniowanie jonizujące może boleć i swędzieć, jednak nie wolno jej drapać, trzeć czy podrażniać w inny sposób. Jeśli istnieje taka konieczność, lekarz powinien przepisać odpowiednie leki zmniejszające świąd i objawy bólowe.

Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon
Konsultacja:
dr hab. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed