Wspomaganie żywieniowe w chorobie nowotworowej: dlaczego, kiedy i jak

Choroba nowotworowa jest nieodłącznie związana z problemami z odpowiednim odżywieniem. Problemy żywieniowe związane są z różnymi stanami klinicznymi, do których należy m.in osłabienie łaknienia, niechęć do przyjmowania pokarmów, trudności w połykaniu, zaburzenia wchłaniania czy upośledzenie normalnego pasażu jelitowego. Bardzo często problem niedożywienia jest złożony i brak jest jednej konkretnej przyczyny.

Badania kliniczne wykazały, że sama diagnoza choroby nowotworowej ma wpływ na prawidłowe odżywianie. U chorych z nowo rozpoznanymi nowotworami przewodu pokarmowego aż 2/3 z nich wykazywało cechy silnej lub średniej depresji, lęki, obniżenie nastroju, które to stany ograniczały w znaczący sposób chęć do normalnego spożywania pokarmów. Długo trwające stany depresyjne, wydłużąjąca się diagnostyka prowadzą do zaburzeń polegających na obniżeniu poziomu białka całkowitego i albumin.

Jak udowodniono w badaniach, jednostkowa ocena parametrów żywieniowych wykazała, że są one w granicach normy. Ale już badanie tych parametrów w odstępie dwóch i więcej tygodni wykazuje ich stopniowe obniżanie się, co jest oznaką katabolizmu (spalania białek i zmniejszania się ilości substancji energetycznych) pomimo tego, że wartości każdego z tych badań z osobna mieszczą się w granicach normy. Graficznie przedstawiono ten process na Ryc.1

Ryc. 1 Brak cech niedożywienia wg parametrów białkowych pomimo postępującego katabolizmu

Jeśli stan niedożywienia będzie trwać dalej, badane parametry obniżą się na tyle, że przekroczą dolną granicę normy (Ryc. 2). Wówczas będą wskazywać na niedożywienie.

Ryc. 2 Kliniczny stan niedożywienia wg parametrów białkowych

Przyczyny niedożywienia mogą być różne i wynikać z różnych stanów klinicznych. Wspomniana już depresja wpływa na zmniejszenie chęci do przyjmowania pokarmów. Innymi przyczynami są stany powodujące zaburzenia przechodzenia pokarmów w róznych odcinkach przewodu pokarmowego. Należą tu nowotwory przełyku, wpustu i oddźwiernika żołądka oraz jelita grubego, zwłaszcza w jego dalszej części. Objawami wskazującymi na przeszkodę w przewodzie pokarmowym są zaburzenia połykania, zwracanie pokarmów po ich połknięciu, wymioty treścią żołądkową lub jelitową, wzdęcia, bóle kolkowe, a w krańcowych przypadkach niedrożność przewodu pokarmowego.

Ocena stopnia odżywienia chorego na etapie diagnostyki, przed rozpoczęciem leczenia, ma olbrzymie znaczenie dla możliwości przeprowadzenia jak najbardziej skutecznej terapii przy jak najmniejszym prawdopodobieństwie wystąpienia powikłań związanych z niedostateczną podażą białkowo-kaloryczną.

Do klasycznych parametrów określających istnienie niedożywienia należy utrata masy ciała większa niż 10% występująca w okresie ostatnich 3-6 miesięcy w stosunku do wagi poprzedniej, stężenie albuminy w surowicy krwi poniżej 35 g/L a także indeks masy ciała (Body Mass Index) poniżej 18,5.

Oceniając stan chorego należy pamiętać o następujących faktach:

• niedostateczny lub zły stan odżywienia wpływa nie tylko na możliwość wystąpienia powikłań związanych z zastosowanymi sposobami leczenia, ale wpływa także na jego skuteczność
• włączenie leczenia żywieniowego nawet 2 tygodnie przed planowanym leczeniem poprawia stan fizyczny chorego i może odwrócić niekorzystny stan metaboliczny (katabolizm) w stan korzystny (anabolism)
• poprawa stanu odżywienia chorego przed leczeniem będzie zawsze skutkować poprawą możliwości wykonania zaplanowanego leczenia i uzyskania jak najlepszych wyników terapeutycznych
• poprawa stanu odżywienia wpływa znacząco na ograniczenie powikłań związanych z leczeniem, takich jak np. gojenie się ran, gojenie się zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego po zabiegach operacyjnych, zmniejszeniem odczynów popromiennych po radioterapii

Planując włączenie leczenia żywieniowego należy rozważyć kilka aspektów stanu klinicznego pacjenta:

• czy występuje niedożywienie i jakiego stopnia
• czy stopień niedożywienia może mieć wpływ na możliwość przeprowadzenia najbardziej skutecznego leczenia
• czy wdrożone leczenie nie spowoduje trudności w przyjmowaniu pokarmów w okresie dłuższym niż 7 dni
• jeśli wskazane jest rozpoczęcie leczenia żywieniowego, jaka droga podania będzie możliwa i najbardziej racjonalna
• czy leczenie żywieniowe należy prowadzić przed leczeniem, czy także po zakończeniu procedury leczniczej
• jakich preparatów żywieniowych użyć, ażeby były one jak najbardziej skuteczne w poprawie stanu odżywienia pacjenta

Analizując poszczególne punkty kwalifikacji do leczenia żywieniowego należy pamiętać, że wskazaniami bezwzględnymi są kliniczne cechy niedożywienia, ale suplementacja żywieniowa wpływa korzystnie także na stan ogólny chorych bez cech niedożywienia. Jeśli stan odżywienia może wpłynąć niekorzystnie na wykonanie zaplanowanego leczenia, należy rozważyć jego przesunięcie do czasu poprawy odżywienia.

Jeśli zaplanowane leczenie może wpłynąć na upośledzenie przyjmowania pokarmów w trakcie lub po leczeniu, należy wcześniej zaplanować odpowiedni sposób i drogę podawania pokarmów. Do takich sytuacji klinicznych należą m.in.:

• radioterapia w obrębie głowy i szyi
• radioterapia/chemioterapia w przypadku raka przełyku, raka wpustu żołądka
• zabieg operacyjny z wykonaniem licznych zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego
• resekcja części trzustki z zespoleniem jej z żołądkiem lub jelitem
• chemioterapia systemowa w oparciu o leki o znanym działaniu powodującym uporczywe wymioty lub/i uszkodzenie śluzówki jelita

Dla każdego z wymienionych i innych stanów klinicznych należy zaplanować odpowiednią drogę podawania pokarmów. Najbardziej fizjologiczną i korzystną drogą jest droga naturalna (żywienie doustne). Jest to droga preferowana w każdej sytuacji, gdy pacjent może połykać pokarmy i nie ma zaburzeń przechodzenia pokarmów przez przewód pokarmowy.

Nie zawsze możliwe jest dostarczenie odpowiedniej ilości pokarmów drogą doustną (np. wymioty w trakcie chemioterapii). W takiej sytuacji możemy zwiększyć podaż albo poprzez przetokę do karmienia do żołądka lub do jelita cienkiego, które zakłada się endoskopowo lub chirurgicznie. Zasadą zakładania przetoki do karmienia w przypadku obecności nowotworów przewodu pokarmowego (żoładek, jelito cienkie, jelito grube) jest założenie jej poniżej guza nowotworowego (np. w raku dystalnej części żoładka przetoka do jelita cienkiego, w raku przełyku – przetoka do zołądka lub jelita cienkiego).

Jeśli przeszkodą jest nieoperacyjny nowotwór jelita grubego należy przywrócić drożność przewodu pokarmowego poprzez wykonanie stomii odbarczającej przed guzem lub wykonania zespolenia omijającego guz ( np. w przypadku guza początkowego odcinka jelita grubego – kątnica, wstępnica – należy wykonać zespolenie jelita krętego z poprzecznicą).

Jeśli z jakiegoś powodu niemożliwe jest wykonanie takiego zabiegu, należy rozważyć żywienie drogą dożylną. Żywienie tą drogą jest wskazane u chorych, którzy nie mogą przyjmować pokarmów drogą naturalną lub stopień niedożywienia i zaburzenia metaboliczne wymagają intensywnej podaży różnych substancji (glukoza, białko, tłuszcze, witaminy, mikroelementy). W trakcie żywienia dożylnego należy bardzo często kontrolować parametry wodno-elektrolitowe we krwi, gdyż mogą one wpływać na pogorszenie stanu chorego (np. niewydolność nerek, obrzęk płuc i inne).

Wsparcie żywieniowe chorego w okresie przed-, w trakcie i po leczeniu jest niezwykle ważne i korzystne dla chorego. Powinno być stosowane rutynowo i rozważane przez lekarzy zarówno na etapie diagnostyki jak i leczenia, a także w okresie rekonwalescencji. Brak suplementacji żywieniowej w chorobie nowotworowej może niekorzystnie odbić się na wynikach leczenia.

Opracowanie: onkonet.pl