Menu

Rak trzonu macicy (rak endometrium) - objawy, diagnostyka, leczenie

Rak endometrium to najczęstszy nowotwór żeńskich narządów rodnych. W 2020 roku odnotowano 9869 nowych przypadków zachorowalności i 2195 zgonów tej choroby zajmując odpowiednio 4 oraz 6 miejsce na liście nowotworów u kobiet w Polsce. Liczba ta z roku na rok wzrasta ze względu na wydłużenie życia i zwiększenie odsetka otyłości w Europie.

Mimo względnie dużej skuteczności leczenia i często niskiego stopnia zaawansowania choroby w momencie jej rozpoznania, nadal liczba zgonów w Polsce przewyższa średnią europejską (Crude Rate : 11 vs 7.7 / 100 tys.).

Rak trzonu macicy występuje najczęściej u kobiet po menopauzie, pomiędzy 55 a 70 rokiem życia. Incydenty przedmenopauzalne stanowią 10-15% wszystkich przypadków, zazwyczaj jako rezultat długotrwałych cykli bezowulacyjnych (PCOS), a 3% ma związek z mutacją germinalną genów mutatorowych MMR ( MLH1, PMS2, MSH2 and MSH6) warunkującą zespół Lyncha. Zachorowalność na ten typ nowotworu przed 40 rokiem życia jest rzadka, nie przekracza 4% wszystkich przypadków.

W raku trzonu macicy wyróżniamy na dwa typy:

  • Typ 1 - gruczolakorak endometrialny (stanowi 80-90% wszystkich rozpoznań): zależnym od estrogenów, o lepszym rokowaniu - G1-G3 wg FIGO),
  • Typ 2 - gruczolakorak nieendometrialny, do którego zalicza się: raka surowiczego, raka jasnokomórkowego, guzy niezróżnicowane oraz mieszane. Występują głównie u starszych kobiet, cechują się gorszym rokowaniem (G3 wg FIGO) i brakiem związku z hiperestrogenizmem.

Do czynników ryzyka raka trzony macicy należą:

  • hiperestrogenizm: związany z niezrównoważoną gestagenami terapią estrogenową, nowotworami wydzielającymi estrogeny, otyłością, nierództwem lub niepłodnością często na podłożu zespołu policystycznych jajników (PCOS),
  • wczesna menarche lub późna menopauza,
  • inne składowe zespołu metabolicznego, jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze,
  • rodzinne występowanie nowotworów jelita grubego i endometrium - zespół Lyncha / HNPCC,
  • przyjmowanie tamoksyfenu u kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Nie stosuje się powszechnych, populacyjnych badań wczesnego wykrywania tego nowotworu. W przypadku występowania czynników ryzyka rozwoju raka trzonu macicy zaleca się coroczne badanie ginekologiczne z badaniem ultrasonograficznym przezpochwowym (USG-TV).

Nosicielki mutacji w genach mutatorowych MMR (zespół Lyncha) po ukończeniu 35 roku życia powinny co roku poddać się kontroli ginekologicznej obejmującej badanie ginekologiczne, USG-TV oraz biopsję aspiracyjną endometrium (każdorazowo lub co 2 lata) do czasu histerektomii. Profilaktyczna histerektomia (wycięcie macicy) z obustronną adneksektomią (wycięciem jajników i jajowodów) powinna być wykonana po zakończeniu planów reprodukcyjnych, preferencyjnie przed 40 rokiem życia. Pacjentce należy przedstawić wszystkie argumenty za i przeciw związane z działaniami prewencyjnymi wystąpienia raka endometrium i jajnika oraz samym zabiegiem i jego skutkami. Jeśli to możliwe należy dążyć do technik małoinwazyjnych (laparoskopia) i zaproponować hormonalną terapię zastępczą pacjentkom w wieku przedmenopauzalnym.

Każde krwawienia, plamienia czy upławy ropne z dróg rodnych u kobiet po menopauzie są wskazaniem do pogłębienia diagnostyki ginekologicznej w kierunku raka błony śluzowej trzonu macicy.

Przed menopauzą podstawowym objawem są acykliczne (niewiązane z cyklem menstruacyjnym) krwawienia z dróg rodnych lub nadmierne regularne krwawienia bez uzyskania poprawy po leczeniu hormonalnym, szczególnie u kobiet z otyłością.

U wszystkich kobiet, u których występują powyższe objawy wskazujące na możliwy rozrost nowotworowy endometrium należy wykonać:

  • badanie ginekologiczne możliwie uzupełnione o ultrasonograficzne badanie przezpochwowe,
  • biopsję endometrium ( klasyczne diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy, biopsję celowaną w trakcie histeroskopii lub biopsję aspiracyjną).

W celu oceny stopnia zaawansowania choroby można wykonać RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i transrektalne, tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, rezonans magnetyczny miednicy mniejszej, cystoskopię oraz rektoskopię.

Rozpoznanie ustalane jest na podstawie badania histopatologicznego materiału uzyskanego podczas biopsji endometrium, dostarczając informacji o typie histologicznym endometrialny/nieendometrialny) i stopniu zróżnicowania histologicznego (grading) wg FIGO dzieląc raka trzonu macicy na 3 grupy:

  • G1 - rak wysoko zróżnicowany (< 5 % utkania części litej)
  • G2 - rak średnio zróżnicowany ( 6-50% utkania części litej)
  • G3 - rak niskozróżnicowany ( > 50% utkania części litej)

Stopnie G1 i G2 w terminologii anglosaskiej przynależą do grupy low-grade a G3 - do high-grade.

Stopień zaawansowania raka endometrium (staging) określa klasyfikacja Międzynarodowej Federacji GInekologi i Położnictwa ( FIGO) z 2009 roku.

Stopień zaawansowania raka trzonu macicy (endometrium) według FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2009
Stopień zaawansowaniaOcena
I rak ograniczony do trzonu macicy
IA brak nacieku lub głębokość nacieku mięśniówki mniejsza niż 50%
IB głębokość nacieku mięśniówki równa lub większa niż 50%
II rak nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę
III lokalne i/lub regionalne naciekanie
IIIA rak nacieka surowicowkę macicy i/lub przydatki
IIIB przerzuty do pochwy i/lub przymacicz
IIICprzerzuty do węzłów chłonnych miedniczych i/lub węzłow okołoaortalnych
IIIC1obecność przerzutów w węzłach chłonnych miednicy
IIIC2obecność przerzutów w węzłach chłonnych okołoaortalnych z zajętymi lub nie węzłami miednicy
IV rak nacieka pęcherz moczowy i/lub śluzowką odbytnicy i/lub występują przerzuty odległe
IVA rak nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
IVB występują przerzuty odległe, w tym przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych i węzłów chłonnych w jamie brzusznej

Leczenie raka endometrium obejmuje chirurgię, radioterapię, chemioterapię oraz terapię hormonalną.

Leczenie chirurgiczne należy stosować, gdy możliwe jest osiągnięcie całkowitej cytoredukcji, poprzez uzyskanie wolnych od komórek nowotworowych marginesów cięcia ( R0). Operacje wykonuje się poprzez laparoskopie, laparotomię lub z dostępu przezpochwowego, dążąc do najmniej inwazyjnych rozwiązań.

Podstawowa procedura obejmuje prostą histerektomię z wycięciem przydatków, bez naruszenia mankietu pochwy i przymacicz. Radykalną histerektomię przeprowadza się jako element cytoredukcji u chorych z podejrzeniem stopnia FIGO IIIB i w niektórych przypadkach FIGO IVA, po podjęciu takiej decyzji przez interdyscyplinarny zespół planujący leczenie onkologiczne. W typie surowiczym i mięsakoraku wykonuje się dodatkowo wycięcie sieci większej.

W przypadku stopnia FIGO II, IIIA i IIIB zalecana jest limfadenektomia miednicza i okołoaortalna, niezależnie od typu histologicznego nowotworu. W FIGO I można odstąpić od limfadenektomii w sytuacji niskiego ryzyka przerzutów do układu limfatycznego określanego, jako rak endometrialny G1 lub G2 o nacieku myometrium (MI) <50%, zaś w przypadku G3, MI >50% i wszystkich typów nieendometrialnych raka trzonu macicy należy obligatoryjnie wykonać staging węzłowy.

W sytuacji występowania przerzutów odległych - FIGO IVB, systematyczna limfadenektomia jest niezasadna.

W grupach niskiego i średniego ryzyka rozważyć można procedurę biopsji węzła wartownika z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej podanej w iniekcji do podścieliska szyjki macicy. Podczas zabiegu usuwane są wszystkie podejrzane węzły chłonne niezależnie od wybarwienia, a w sytuacji niepowodzenia oznaczenia węzłów wykonuje się limfadenektomię całej niewybarwionej strony.

Leczenie oszczędzające płodność jest możliwe tylko u pacjentek ze zdiagnozowaną w badaniu histopatologicznym wewnątrznabłonkową neoplazją endometrium ( endometrial intraepithelial neoplasia, EIN) lub wysoko zróżnicowanym rakiem endometrium w stopniu G1, gdy w rezonansie magnetycznym miednicy mniejszej lub eksperckim USG wykluczono naciekanie mięśniówki macicy. Pacjentki poddaje się 6 miesięcznej terapii hormonalnej octanem medroksyprogesteronu (MPA w dawce 400-600 mg/d) lub megestrolem ( MA w dawce 160-230 mg/d). Można rozważyć zastosowaniem wkładki domacicznej wydzielającej lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine device, LNG-IUD) z lub bez wydzielania agonistów GnRH. Po zakończeniu półrocznej terapii konieczna jest ponowna weryfikacja histopatologiczna i diagnostyka obrazowa skuteczności leczenia. W przypadku braku odpowiedzi należy wykonać histerektomię według określonych standardów.

W celu zaplanowania leczenia adjuwantowego z oceną prognostyczną grup ryzyka należy rozważyć typ histologiczny nowotworu, jego stopień zróżnicowania histopatologicznego (grading), głębokość nacieku mięśniówki macicy oraz zajęcie przestrzeni limfatycznej (lymphovascular space invasion, LVSI) wg rekomendacji Międzynarodowego Stowarzyszenia Patologów Ginekologicznych ( ISGyP).

Różne typy raka endometrium wykazują nie tylko różne cechy histologiczne, ale również odmienne cechy molekularne. The World Health Organization Classification of Tumours of the Female Genital Tract (wyd 5, 2020) podkreśla korelację między nową klasyfikacją molekularną, a tradycyjną - histo-morfologiczną.

Ustalono algorytm oparty o ocenę trzech markerów immunohistochemicznych (p53, MSH6 i PMS2) oraz testu molekularnego analizy mutacji POLE w celu identyfikacji grup prognostycznych analogicznych do klasyfikacji molekularnej opartej na The Cancer Genome Atlas (TCGA). Ze względu na korzyści kliniczne, jakie niesie uwzględnienie klasyfikacji molekularnej, zaleca się wdrażanie jej do procesu diagnostycznego.

W grupie niskiego ryzyka nie ma zaleceń do terapii adiuwantowej, w grupie pośredniego ryzyka zalecana jest brachyterapia, a przy wysokim ryzyku standardem jest teleterapia z możliwym zastosowaniem chemioterapii sekwencyjnej, alternatywnie - brachyterapia przy stadium I i II N0. Paklitaksel z karboplatyną ( 5-7 wlewów co 21 dni) jest najczęściej stosowanym schematem terapii adiuwantowej w zaawansowanym raku endometrium i jego nawrotów.

Leczenie hormonalne w pierwszym rzucie wskazane jest w przypadku zaawansowanego lub nawrotowego raka trzonu macicy o typie endometrialnym G1 lub G2 z ekspresją receptorów estrogenowych (ER) /progesteronowych (PgR), w którym to nie obserwuje się agresywnego wzrostu. Najczęściej stosowanymi gestagenami sa octan medroksyprogesteronu w dawce 200 mg i megestrol w dawce 160 mg.

Okres 5 letniego przeżycia dla społeczności europejskiej w 2020 roku wynosił średnio 34,7%. Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego i stanu pacjentki. W I stopniu wynosi 90%, w II - 60%, w III - 40%, a w stopniu IV - 5%.

Obserwacja po zakończeniu leczenia powinna składać się z wizyt co 3-4 miesiące, obejmujących badanie fizykalne i ginekologiczne, przez 2 pierwsze lata oraz co 6 miesięcy do osiągnięcia okresu 5 lat.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku


Bibliografia:

  1. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza MR, Marnitz S, Ledermann J, Bosse T, Chargari C, Fagotti A, Fotopoulou C, Gonzalez Martin A, Lax S, Lorusso D, Marth C, Morice P, Nout RA, O'Donnell D, Querleu D, Raspollini MR, Sehouli J, Sturdza A, Taylor A, Westermann A, Wimberger P, Colombo N, Planchamp F, Creutzberg CL. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021 Jan;31(1):12-39. doi: 10.1136/ijgc-2020-002230. Epub 2020 Dec 18. PMID: 33397713.
  2. World Health Organization. GLOBOCAN 2020: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2020, 2020. Available: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/24-Corpus-uteri-fact-sheet.pdf [Accessed 22 June 2021]
  3. European Society of Medical Oncology. (2020). ESMO POCKET GUIDELINES GYNAECOLOGICAL MALIGNANCIES. http://interactiveguidelines.esmo.org/esmo-web-app/toc/index.php?subjectAreaID=7&loadPdf=1
  4. utta Huvila, MD, PhDJessica N McAlpine, MD, FACOG, FRCPSC. (2020, September 15). Endometrial cancer: Pathology and classification. Uptodate.Com. https://www.uptodate.com/contents/endometrial-cancer-pathology-and-classification
  5. Jacek Jassem, Radzisław Kordek. (2019). ONKOLOGIA. podręcznik dla studentów i lekarzy (Vol. 5). Via Medica
  6. Jacek Jan Sznurkowski, Paweł Knapp, Lubomir Bodnar, Mariusz Bidziński, Robert Jach, Marcin Misiek, Andrzej Bieńkiewicz, Paweł Blecharz, Zbigniew Kojs, Jan Kotarski, Janina Markowska, Radosław Mądry, Włodzimierz Sawicki, Łukasz Wicherek, Antoni Basta. (2017). Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczące diagnostyki i leczenia raka endometrium Recommendations of the Polish Gynecological Oncology Society for the diagnosis and treatment of endometrial cancer. Current Gynecologic Oncology, 15(1), 34–44. https://doi.org/10.15557/CGO.2017.0003
  7. Grzegorz H. Bręborowicz. (2020). Położnictwo i ginekologia (3rd ed., Vol. 2). PZWL Wydawnictwo Lekarskie
  8. Zarys ginekologii onkologicznej (Red. J.Markowska, R.Mądry), Wyd. Termedia, Poznań 2018
  9. DeVita, Lawrence, Rosenberg: Cancer. Principles and Practice of Oncology. Wolters Kluwer 2019
» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Preparat Nutridrink do leczenia żywieniowego firmy Nutricia

preparat do leczenia żywieniowego Nutridrink firmy Nutricia

Stanowisko PTGO w sprawie chirurgii małoinwazyjnej w leczeniu nowotworów szyjki i trzonu macicy

Zarząd Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej uważa, że korzyści z małoinwazyjnej chirurgii (laparoskopia vs chirurgia robotowa) w porównaniu z laparotomią w przypadku nowotworów trzonu macicy są oczywiste i uzasadniają wybór tej formy terapii jako metody z wyboru.

Doustne środki antykoncepcyjne - ilustracja poglądowa

Doustne środki antykoncepcyjne chronią przed rakiem jajnika i trzonu macicy

Kompleksowe badanie przeprowadzone przez naukowców z Uniwersytu w Uppsali, w którym wzięło udział ponad 250 000 kobiet, pokazuje, że doustne środki antykoncepcyjne chronią przed rakiem jajnika oraz rakiem trzonu macicy (endometrium). Efekt ochronny utrzymuje się aż do 35 lat po zaprzestaniu stosowania pigułek.

ciąża - ilustracja poglądowa

Każda ciąża zmniejsza ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy

Badanie naukowców z australijskiego QIMR Berghofer Medical Research Institute wykazało, że każda dodatkowa ciąża, jakiej doświadcza kobieta, w tym również ciąża zakończona poronieniem, zmniejsza ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy (raka endometrium). Ryzyko spada z każdą następną ciążą, nawet w przypadku ośmiu ciąż.