Menu

Leczenie raka jelita grubego

Leczenie chirurgiczne

Leczenie raka jelita grubego polega na usunięciu odcinka jelita zajętego przez guz nowotworowy wraz z marginesem zdrowych tkanek oraz wycięciem krezki (część tkanek, zbudowanych głównie z tkanki tłuszczowej i włóknistej, w której przebiegają naczynia krwionośne oraz limfatyczne wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi). Zakres wycięcia jest związany także z przebiegiem naczyń krwionośnych i unaczynieniem przez nie danego odcinka jelita. Jeśli wytnie się zbyt mały odcinek jelita grubego, a przetnie się naczynia krwionośne, może dojść do martwicy pozostałego odcinka jelita. Zbyt małe wycięcie jelita z krezką powoduje także pozostawienie części węzłów chłonnych wraz z ewentualnymi przerzutami, co czyni zabieg nieradykalnym. Zakres wycięcia jest jedną z podstaw szkolenia chirurga i stanowi standard postępowania. W zależności od zajętego odcinka grubego wyróżniamy zakresy wycięcia:

Umiejscowienie guzaZakres wycięciaNazwa łacińska zabiegu
Kątnica, wstępnicaPrawa część okrężnicyHemicolectomia dx
Zgięcie wątrobowe
PoprzecznicaPoprzecznicaTransversectomia
Zgięcie śledzionoweLewa część okrężnicyHemicolectomia sin
Zstępnica
EsicaWycięcie esicySigmoidectomia
Górna, środkowa część odbytnicyWycięcie górnej (środkowej i górnej) części odbytnicyResectio recti anterior
Dolna część odbytnicyWycięcie całej odbytnicy. Resekcja brzuszno-kroczowa (amputacja odbytnicy), z wytworzeniem stomiiResectio recti abdomino-perinealis (amputatio recti), Stomia (anus praeter naturalis)

Ryciny: Zakres wycięcia raka okrężnicy w zależności od umiejscowienia:

Hemicolectomia dx Ryc. 1. Hemicolectomia dx
Transversectomia Ryc. 2. Transversectomia
Hemicolectomia sin Ryc. 3. Hemicolectomia sin
Sigmoidectomia Ryc. 4. Sigmoidectomia

W przypadku umiejscowienia raka w obrębie odbytnicy postępowanie chirurgiczne różni się od zabiegów w obrębie wyżej położonych odcinków jelita grubego ze względu na szczególne umiejscowienie anatomiczne oraz brak otrzewnej (tkanki włóknistej pokrywającej od wewnątrz ścianę jamy brzusznej oraz leżące wewnątrz niej narządy). To powoduje, że nowotwór może rozprzestrzeniać się łatwiej w płaszczyźnie horyzontalnej (na boki) z naciekaniem tkanki okołoodbytniczej (mesorectum), a nawet innych narządów (pęcherz moczowy, pochwa, prostata, kość krzyżowa, mięśnie dźwigacze odbytnicy).

Zakres wycięcia tkanek w obrębie odbytnicy obejmuje nie tylko samą odbytnicę, ale także odpowiedni zakres tkanek mesorectum z leżącymi w niej węzłami chłonnymi. Prawidłowa technika wycięcia odbytnicy polega na dokładnym, całkowitym usunięciu tych tkanek z zachowaniem dolnego marginesu (wolne tkanki poniżej guza nowotworowego) nie mniejszego niż 2 cm.

Jeśli możliwe jest zachowanie zwieraczy odbytu, wykonuje się tzw. „niską resekcję”, z zespoleniem dolnej części odbytnicy z jelitem za pomocą staplera mechanicznego. Jeśli chirurg ma wątpliwości co do jakości takiego zespolenia, szczególnie jeśli przed zabiegiem była wykonywana radioterapia, zaleca się wykonanie powyżej zespolenia przetoki na jelicie cienkim w celu ochrony zespolenia (ileostomia protekcyjna). Po około 3 miesiącach można wykonać zabieg likwidacji stomii i przywrócić drożność całego przewodu pokarmowego.

Jeśli nie jest możliwe zachowanie zwieraczy, guz jest umiejscowiony zbyt nisko, wykonuje się całkowite wycięcie odbytnicy. Nie jest możliwe wytworzenie naturalnego odbytu (brak zwieraczy) wobec czego dystalny (dalszy, końcowy) odcinek jelita grubego wyłania się w powłokach jamy brzusznej jako przetokę kałową (stomia). Jest to zabieg nieodwracalny.

Czasami, w trudnych sytuacjach klinicznych (niedrożność operowana „na ostro”, perforacja guza, martwica w obrębie guza ze zmianami ropnymi) w przypadku raka jelita grubego nie wykonuje się jednoczasowego zespolenia jelita po wycięciu jego części ze względu na zbyt duże niebezpieczeństwo nieszczelności takiego zespolenia i możliwych powikłań (perforacja jelita, martwica ściany jelita prowadzące do wydostania się treści jelitowej do jamy otrzewnej i kałowego zapalenia otrzewnej). Dolny odcinek jelita zaszywa się od góry, a górny odcinek wyprowadza się przez powłoki jako tzw. stomię czasową, możliwą do likwidacji w terminie późniejszym, gdy stan ogólny pacjenta na to pozwoli.

Leczenie uzupełniające raka okrężnicy

Podstawowym leczeniem uzupełniającym (leczenie adjuwantowe) raka okrężnicy jest chemioterapia. Należy ją rozpocząć w terminie do 6 tygodni od zabiegu operacyjnego. Wskazaniem do chemioterapii uzupełniającej jest obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (III° zaawansowania klinicznego) oraz chorych w II° stopniu zaawansowania klinicznego, u których stwierdzono obecność czynników zwiększających ryzyko nawrotu choroby.

Do czynników tych należą:

  • Wysoki stopień złośliwości histologicznej (G3)
  • Naciekanie naczyń krwionośnych lub nerwów
  • Perforacja guza nowotworowego
  • Obecność komórek nowotworowych lub nacieku nowotworowego w liniach odcięcia jelita (zabieg nieradykalny, wymagający powtórnego wycięcia, jeśli jest to możliwe)
  • Naciekanie okolicznych narządów (T4b)

Do najczęściej stosowanych schematów leczenia chemicznego należą:

  • FOLFOX-4: Folinian wapniowy, 5-fluorouracyl, oksaliplatyna
  • XELOX: Kapecytabina, oksaliplatyna
  • LVFU2: Folinian wapniowy, 5-fluorouracyl
  • FLOX: Folinian wapniowy, 5-Fluorouracyl, oksaloplatyna
  • Kapecytabina

Leczenie uzupełniające w raku odbytnicy

Ze względu na specyficzne umiejscowienie oraz brak naturalnej bariery dla szerzenia się nowotworu, jaką jest otrzewna, w przypadku raka odbytnicy istnieje duże prawdopodobieństwo wznowy miejscowej po radykalnej operacji. Z tego powodu, na podstawie wielu badań klinicznych, określono wskazania do leczenia skojarzonego, w którym najpierw wykonuje się radioterapię (ewentualnie w połączeniu z chemioterapią), a następnie zabieg operacyjny. Ten sposób leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny, ale wykonywany przed nim nosi nazwę leczenia neoadjuwantowego (radioterapia neoadjuwantowa, chemioterapia neoadjuwantowa).

W kwalifikacji do radioterapii przedoperacyjnej niezwykle ważne jest określenie stopnia zaawansowania miejscowego. Badaniem z wyboru jest rezonans magnetyczny (MRI – Magnetic Resonance Imaging). Na jego podstawie określa się, czy guz ograniczony jest do ściany odbytnicy (T1,T2), czy za nią wychodzi (T3), czy nacieka sąsiednie struktury (T4), czy są obecne przerzuty do węzłów chłonnych (N+).

Jeśli guz wychodzi poza ścianę odbytnicy lub są obecne radiologiczne cechy przerzutów do węzłów chłonnych, ale nie ma naciekania sąsiednich struktur i guz jest ruchomy – można wykonać „krótką” radioterapię przez 5 dni (5 Gy przez kolejne 5 dni) a następnie w ciągu 3-5 dni wykonać zabieg operacyjny. Tak krótki okres czasu wymagany jest ze względu na brak odczynu popromiennego w tym czasie, który występuje, gdy okres od radioterapii się wydłuża. Jeśli odczyn ten wystąpi, należy czekać do jego ustąpienia i dopiero wówczas wykonać operację.

Jeśli guz jest nieruchomy (naciekanie sąsiednich struktur), jest on potencjalnie nieoperacyjny. Ażeby doprowadzić do zmniejszenia wielkości guza i możliwości jego zoperowania, należy wykonać pełną radioterapię, polegającą na napromienieniu guza dawką 50Gy (w 25 frakcjach). Zazwyczaj w tym okresie podaje się także chemioterapię, która, łącznie z radioterapią, w sposób synergiczny doprowadza do zmniejszenia się guza nowotworowego. Po leczeniu występuje odczyn popromienny. Z tego powodu należy odczekać 4-6 tygodni od zakończenia radioterapii do zabiegu operacyjnego.

Chemioterapia

Do najczęściej stosowanych schematów chemioterapii w raku odbytnicy w skojarzeniu z radioterapią należą schematy oparte na 5-Fluorouracylu.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku


Bibliografia:

  1. Pazdur R. i wsp.: Nowotwory złośliwe. Postępowanie wielodyscyplinarne. T1. Wyd. Czelej, Lublin 2012 (Red. Naukowa wyd. pol.: M.Krzakowski, A.Kawecki);
  2. Nowotwory układu pokarmowego. Red.: P.Potemski, J.Jassem, M.Krzakowski. Wyd. Via Medica, Gdańsk 2014;
  3. Fuchs R. i wsp.: Nowotwory przewodu pokarmowego. Wyd. Czelej, Lublin 2012 (Red. Naukowa wyd. pol.: W.Polkowski).
» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Preparat Nutridrink do leczenia żywieniowego firmy Nutricia

preparat do leczenia żywieniowego Nutridrink firmy Nutricia