Rak jądra, nowotwór jądra

1. Epidemiologia

Nowotwory jądra należą do najczęstszych złośliwych nowotworów występujących u mężczyzn w grupie wiekowej 20-44 lat. Zachorowalność w tej grupie wiekowej stale wzrasta, w ciągu ostatnich trzech dekad wzrosła ponad 3-krotnie. Corocznie notuje się ponad 1000 nowych zachorowań na nowotwory jądra (w 2017 roku zdiagnozowano 1156 przypadków). Około 100 pacjentów rocznie umiera z powodu nowotworu jądra. Nasieniaki stanowią 40%, a nienasieniaki 60% wszystkich nowotworów jądra.

2. Etiopatogeneza

Nowotwór jądra w przeszłości zwiększa ryzyko nowego zachorowania 500-krotnie (u 1 do 2% wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się nowotwór). Wnętrostwo w przeszłości zwiększa ryzyko nowego zachorowania 20 - 40 krotnie (10% prawdopodobieństwa, że nowotwór rozwinie się w zstąpionym jądrze).

Nie ma jednoznacznych dowodów na istnienie związku pomiędzy występowaniem nowotworów jądra, a wynikiem ekspozycji środowiskowej lub działania wirusów.

3. Objawy i diagnostyka nowotworów jądra

Objawy: niebolesne powiększenie jądra

Badania niezbędne do postawienia rozpoznania:

• USG jąder
• oznaczenie stężenia markerów nowotworowych w surowicy ( AFP, podjednostka beta hCG, LDH)
• badanie histopatologiczne usuniętego jądra

Badania niezbędne do określenia stopnia zaawansowania i grupy rokowniczej:

• tomografia komputerowa jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej
• tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu (przy objawach klinicznych sugerujących przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, oraz u pacjentów w trzecim stopniu zaawansowania klinicznego)
• oznaczenie stężenia markerów nowotworowych w surowicy (AFP, podjednostka beta hCG, LDH)

Rola surowiczych markerów nowotworowych:

• diagnostyczna
• rokownicza
• ocena odpowiedzi na leczenie po leczeniu
• monitorowanie po leczeniu, wykrywanie nawrotów

4. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania nowotworów jądra

4.1 Klasyfikacja histopatologiczna (wg WHO)

1. Nowotwory zarodkowe
    1.1 Nowotwory zawierające jeden typ utkania histologicznego
          - nasieniak klasyczny (Seminoma)
          - nasieniak spermatocytarny (Seminoma spermatocyticum)
          - rak zarodkowy (Carcinoma embryonale) – typ dorosłych
          - guz pęcherzyka żółtkowego (Yolk Sac Tumor = Endodermal Sinus Tumor)
          - nabłoniak kosmówkowy (Chorioncarcinoma)
          - potworniak (Teratoma)
            a) typ dojrzały (teratoma maturum)
            b) typ niedojrzały (teratoma immaturum)
            c) typ z przemianą złośliwą (teratoma with malignant transformation)
    1.2 Nowotwory zawierające więcej niż jeden typ utkania histologicznego
          - rak zarodkowy i potworniak
          - nabłoniak kosmówkowy i jakikolwiek inny typ utkania
          - inne rodzaje guzów mieszanych
2. Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych lub podścieliska
3. Nowotwory wywodzące się z komórek zrębowych
    - guz z komórek Leydiga (Leydig’s cell tumor)
    - inne guzy stromalne (androblastoma, guz z komórek Sertoliego, ziarniszczak)
    - gonadoblastoma
4. Nowotwory zawierające elementy zarodkowe i elementy sznurów płciowych
5. Nowotwory układu chłonnego lub krwiotwórczego
6. Nowotwory wtórne (przerzutowe)

4.2 Klasyfikacja TNM nowotworów jądra (8. edycja UICC)

Stopień rozrostu guza pierwotnego jest zazwyczaj oceniany po wykonaniu radykalnej orchidektomii (operacyjnym usunięcia jądra wraz z powrózkiem nasiennym). Dlatego też mamy do czynienia z oceną patologiczną pT.

Stopień zaawansowania (ang. staging) nowotworów jądra (8. edycja UICC)

5. Leczenie nowotworów jądra

Ogólne zasady: Leczenie nowotworów jądra powinno być przeprowadzone wyłącznie w wyspecjalizowanych placówkach. Niezbędne jest utworzenie odpowiedniego schematu: chemioterapia – radioterapia – urolog oraz musi być poprawnie monitorowane leczenie.

5.1 Nasieniaki

Nasieniak typowy jest najczęstszym podtypem histologicznym zarodkowego nowotworu jądra występującym samodzielnie lub w połączeniu z innymi rodzajami utkania. Może produkować beta-hCG i LDH, ale nigdy AFP. Nasieniak spermatocytowy występuje samodzielnie u chorych w starszym wieku. Charakteryzuje się niskim potencjałem tworzenia przerzutów i nie wytwarza markerów AFP i beta-HCG.

Stosujemy podział nasieniaków wg rokowania:

• Dobre rokowanie (90% chorych) – 5 letnie przeżycie wynosi ponad 85%
  - każdy punkt wyjścia z przerzutami do płuc lub bez nich
  - bez przerzutów do narządów miąższowych
  - prawidłowe AFP, beta hCG i LDH
• Średnie rokowanie (10% chorych) – 5 letnie przeżycie wynosi 70%
  - przerzuty do narządów miąższowych
  - prawidłowe AFP, beta hCG i LDH

Standard postępowania w poszczególnych stopniach zaawansowania obejmuje stosowanie następujących metod leczenia:

• Stopień I
  Usunięcie jądra (orchidektomia pachwinowa) + radioterapia węzłów chłonnych zaotrzewnowych po jednej stronie. Dopuszcza się według badań zastosowanie chemioterapii pooperacyjnej – 2 cykle cis platyny lub karboplatyny.
• Stopień II
  W przypadku powiększenia węzłów chłonnych miednicy lub pozaotrzewnowych poniżej 5 cm (w badaniu TK) wskazane jest usunięcie jądra przez pachwinę z radioterapią na węzły chłonne zaotrzewnowe. W przypadku, gdy węzły są powyżej 5 cm konieczne jest usunięcie jądra przez pachwinę i stosowanie chemioterapii pooperacyjnej – 3 cykle według schematu EP: etopozyd +cis platyna
• Stopień III
  W tych przypadkach leczenie jest analogiczne do postępowania w stopniu II ze zmianami powyżej 5 cm.

Obserwacja po leczeniu:
RTG klatki piersiowej + badanie kliniczne + oznaczenie markerów nowotworowych (wykonywane: miesiąc po leczeniu, następnie co 3 miesiące do 2 lat i później co 6 miesięcy do 5 lat). TK miednicy u chorych po radioterapii powinno być wykonywane po roku, dwóch i pięciu latach.

5.2 Nienasieniaki

Obowiązuje następujący podział:

• Dobre rokowanie – 5 letnie przeżycie wynosi 92 %
  - punkt wyjścia jądro lub okolica zaotrzewnowa z przerzutami do płuc lub bez nich
  - poziomy: AFP < 1000 ng/l, beta hCG 5000 IU/l, LDH ponad 1,5 razy ponad górną granicę normy
• Średnie rokowanie - 5 letnie przeżycie wynosi 80%
  - punkt wyjścia jądro lub okolica zaotrzewnowa z przerzutami do płuc lub bez nich
  - poziomy: AFP w granicach od 1000 – 10000 ng/l, beta hCG w granicach 5000 – 50000 IU/l, LDH < 10 razy norma
• Złe rokowanie – 5 letnie przeżycie wynosi 72 %
  - punkt wyjścia śródpiersie
  - przerzuty do narządów miąższowych
  - poziomy AFP > 10000 beta hCG < 50000 IU/l LDH > 10 razy norma

Postępowanie:

• Stopień I
  Usunięcie jądra (orchidektomia pachwinowa) + dalsze postępowanie w zależności od kategorii rokowniczej. U pacjentów z dobrym rokowaniem wystarcza sama obserwacja lub ewentualnie usunięcie pozaotrzewnowych węzłów chłonnych.
• Stopień II
  Usunięcie jądra +
  3-4 cykle chemioterapii według schematu BEP: bleomycyna, etopozyd, cis platyna
• Stopień III
  Usunięcie jądra +
  4 cykle według schematu EP stosowane u pacjentów z grupy o dobrym rokowaniu
  4 cykle według schematu BEP u chorych z rokowaniem średnim i złym.

Obserwacja po leczeniu:
Badanie RTG klatki piersiowej + badanie kliniczne
Oznaczenie markerów nowotworowych wykonywanych: 1 i 3 miesiące po leczeniu do 2 lat i następnie co 6 miesięcy do 5 lat. U 20 do 30% chorych leczonych z powodu nienasieniaka występuje nawrót choroby.

Opracowanie:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski,
specjalista chirurgii onkologicznej, specjalista chirurgii ogólnej