dla pacjentów i lekarzy
Rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wnęki wątroby (guz Klatskina)
Aktualizacja w 2021 roku
Spis treści:
1 Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych - wprowadzenie
2 Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych - czynniki ryzyka
3 Rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wnęki wątroby (guz Klatskina)
4 Objawy guza Klatskina
5 Diagnostyka guza Klatskina
6 Klasyfikacja TNM i ocena stopnia zaawansowania guza Klatskina
6.1 Klasyfikacja TNM guza Klatskina
6.2 Klasyfikacja zaawansowania klinicznego guza Klatskina
7 Leczenie guza Klatskina
7.1 Leczenie chirurgiczne
7.2 Transplantacja wątroby
7.3 Chemioterapia
Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych - wprowadzenie
Do nowotworów zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych zaliczamy nowotwory dróg żółciowych wnęki wątroby, nowotwory pęcherzyka żółciowego oraz nowotwory obwodowych dróg żółciowych poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego aż do brodawki Vatera.
Zachorowalność na raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wynosi w Polsce wynosi ok. 1-2/100 000 przypadków rocznie. Częściej chorują mężczyźni, zazwyczaj po 65 r.ż. Rokowanie jest zależne od możliwości wykonania radykalnego zabiegu operacyjnego, aczkolwiek ze względu na zaawansowany stopień choroby w momencie wykrycia, rokowanie jest złe.
Czynniki ryzyka nowotworów zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Ogólnie do czynników ryzyka należą przewlekłe stany zapalne oraz zwężenia dróg żółciowych, szczególnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ryzyko raka dróg żółciowych u 5%-10% chorych z tym rozpoznaniem), kamica przewodów żółciowych, wrodzone wady dróg żółciowych, narażenie na substancje toksyczne i rakotwórcze (np. toluen, azbest, nitrozoaminy, benzen, przewlekłe zapalenie dróg żółciowych spowodowane zakażeniem przywrami Opisthorchis viverini i Clonorchissinensis.
Do czynników ryzyka należą także infekcje HIV, HBV i HCV. Nowotwory dróg żółciowych częściej występują też w colitis ulcerosa.
Rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wnęki wątroby (guz Klatskina)
Granicę wyznacza podział prawego i lewego przewodu żółciowego na dalsze odgałęzienia oraz ujście przewodu pęcherzykowego.
Objawy raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
nowotwór przebiega początkowo bezobjawowo. Wystąpienie objawów żółtaczki mechanicznej z odbarwieniem stolca i ciemnym zabarwieniu moczu są oznaką zamknięcia dróg żółciowych przez nowotwór (żółtaczka zaporowa, cholestatyczna). Objaw ten występuje u około 90% chorych z tym nowotworem. Narastająca żółtaczka powoduje świąd skóry, uczucie zmęczenia.
Zastój żółci może doprowadzić do infekcji bakteryjnej dróg żółciowych, objawiającej się podwyższoną temperaturą (u około 20% chorych), niekiedy przebiegającą z dreszczami, bólami brzucha, nudnościami i wymiotami. Ponieważ zmiana guzowa dotyczy dróg żółciowych przywnękowych, odpływ żółci z pęcherzyka często nie jest utrudniony i nie można wyczuć powiększonego pęcherzyka (objaw Courvoisier). U około 40% chorych obserwuje się utratę wagi.
Diagnostyka raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
Ponieważ najczęstszym objawem guza Klatskina jest żółtaczka, diagnostyka powinna być w pierwszej kolejności nakierowana na wykrycie jej przyczyny. Żółtaczka zaporowa powoduje wzrost bilirubiny (w tym szczególnie bilirubiny związanej), fosfatazy alkalicznej, GGTP. U około 75% podwyższony jest poziom antygeny nowotworowego CA19-9. Podwyższony poziom innych antygenów (CA125 i CEA) obserwuje się rzadziej, ale dla diagnostyki powinny być ocenione wszystkie. Ocena poziomy antygenów nowotworowych ma mniejsze znaczenie dla rozpoznania, ale duże dla weryfikacji skuteczności leczenia – dlatego muszą być ocenione przed leczeniem.
Diagnostyka guza Klatskina opiera się głownie o badania obrazujące okolicę wnęki wątroby i poszerzone drogi żółciowe, takie jak USG i tomografia komputerowa. Poszerzone drogi żółciowe wnęki wątroby i wewnątrzwątrobowe, niezaburzony odpływ żółci z pęcherzyka żółciowego przy objawach żółtaczki mechanicznej wskazują na istnienie przeszkody w drogach żółciowych wnęki wątroby.
W celu ostatecznego zdiagnozowania nowotworu należy pobrać materiał biopsyjny do badania histopatologicznego. Postępowaniem z wyboru jest zabieg endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej ECPW), polegającym na endoskopowym dojściu do dwunastnicy i podaniu cewnikiem kontrastu do dróg żółciowych. Wykonane w tym czasie badanie rentgenowskie pozwala uwidocznić zmiany w drogach żółciowych, zlokalizować przeszkodę, pobrać materiał cytologiczny do badania histopatologicznego i założyć w miejscu zwężenia dróg żółciowych protezę odbarczającą zastój żółci w drogach położonych powyżej zwężenia. W przypadku braku możliwości wykonania ECPW (np. u chorych po wcześniejszej resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y) można wykonać biopsję guza przezskórnie pod kontrolą USG.
Klasyfikacja TNM i ocena stopnia zaawansowania raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
Klasyfikacja TNM raka wnęki wątroby (guz Klatskina) (AJCC 8th ed., 2017)
| T (tumor) - guz pierwotny nowotworu | |
|---|---|
| Tx | nie można ocenić guza pierwotnego |
| T0 | nie stwierdza się obecności guza pierwotnego |
| Tis | rak in-situ |
| T1 | rak ograniczony do przewodu żółciowego, naciekanie warstwy mięśniowej lub tkanki włóknistej |
| T2a | rak nacieka ścianę przewodu żółciowego i wnika do otaczającej tkanki tłuszczowej |
| T2b | naciek przyległego miąższu wątroby |
| T3 | jednostronny naciek gałęzi żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej |
| T4 | naciek żyły wrotnej lub obustronny naciek jej gałęzi, tętnicy wątrobowej wspólnej, obustronny naciek przewodów żółciowych drugiego rzędu, jednostronny naciek przewodów żółciowych drugiego rzędu z przeciwstronnym naciekiem żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej. |
| N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych | |
|---|---|
| Nx | nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych |
| N0 | nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych |
| N1 | przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, w tym węzłów wzdłuż przewodu pęcherzykowego, przewodu żółciowego wspólnego, tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej |
| N2 | przerzuty w węzłach chłonnych okołoaortalnych, okolicy żyły głównej dolnej, tętnicy krezkowej górnej lub pnia trzewnego |
| M (metastases) - przerzuty odległe | |
|---|---|
| Mx | nie można ocenić przerzutów odległych |
| M0 | nie stwierdza się obecności przerzutów odległych |
| M1 | występują przerzuty odległe |
Klasyfikacja zaawansowania klinicznego raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
W zakresie zaawansowania i umiejscowienia guza zastosowanie ma klasyfikacja Bismutha-Corlette’a. Graficznie zaawansowanie przedstawiono na Rycinie 2.
| Klasyfikacja Bismutha-Corlette’a | |
|---|---|
| Stopień I | Guz umiejscowiony jest poniżej bifurkacji przewodów wątrobowych |
| Stopień II | Guz obejmuje bifurkację przewodów wątrobowych |
| Stopień IIIA | Guz obejmuje bifurkację i nacieka prawy przewód wątrobowy |
| Stopień IIIB | Guz obejmuje bifurkację i nacieka lewy przewód wątrobowy |
| Stopień IV | Guz obejmuje przewody wątrobowe i nacieka przewody segmentarne |
Leczenie raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
Sposób leczenia raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest związany ze stopniem zaawansowania miejscowego guza. Jeśli jest to możliwe należy wykonać wycięcie guza w zakresie wynikającym z zaawansowania. Przed leczeniem u niektórych chorych należy wykonać odbarczenie dróg żółciowych. Jest to szczególnie wskazane w przypadku objawów zakażenia dróg żółciowych, u chorych kwalifikowanych do chemoterapii oraz chorzy kwalifikowani do embolizacji żyły wątrobowej (jako postępowania dla przerostu przeciwnego płata wątroby przed planowanym zabiegiem operacyjnym).
Leczenie chirurgiczne raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
Guzy umiejscowione w przewodzie wątrobowym wspólnym poniżej bifurkacji (I stopień w klasyfikacji Bismutha-Corlette’a (KBC) lub umiejscowione w bifurkacji (II stopień KBC) kwalifikują się do wycięcia odpowiedniego odcinka dróg żółciowych i następnie przywrócenia drogi spływu żółci poprzez zespolenie z pętlą jelita cienkiego.
Rak przewodów żółciowych rozprzestrzenia się pełzająco wzdłuż ich ściany, w związku z czym należy pamiętać o wycięciu drogi żółciowej z guzem z odpowiednim wolnym makroskopowo marginesem. Należy usunąć także węzły chłonne leżące w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
Guzy naciekające przewód żółciowy prawy lub lewy (IIIa i IIIb w KBC) wymagają zazwyczaj wykonania zabiegu resekcji odpowiedniego płata wątroby (hemihepatektomia prawo- lub lewostronna). Po zabiegu stosowana jest chemioterapia adjuwantowa. Przeżycie 5-letnie po zabiegach resekcyjnych wynosi 0% - 43%).
Transplantacja wątroby w leczeniu raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
Transplantacja jako leczenie chorych z rakiem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych umiejscowionych we wnęce wątroby ma zastosowanie u chorych z nowotworem powstałym na bazie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych oraz u chorych z guzem nieoperacyjnym. Warunkiem wykonania transplantacji wątroby jest wcześniejsze leczenie (teleterapia i brachyterapia oraz chemioterapia). Wyniki leczenia po transplantacji są najlepsze w grupie chorych z rakiem dróg żółciowych zaś przeżycie 5-letnie wynosi do 70%.
Chemioterapia raka wnęki wątroby (guz Klatskina)
U chorych nie kwalifikujących się ze względu na zaawansowanie choroby lub stan ogólny do zabiegów operacyjnych stosuje się chemioterapię opartą o takie leki jak gemcytabina i cisplatyna. Rokowanie nie jest dobre, zaś 5-letnie przeżycia nie przekraczają 5%.
Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
NU-MED Onkologia
Grupa NU-MED to wyspecjalizowane placówki, w których diagnozujemy i leczymy pacjentów z chorobami nowotworowymi. Leczenie odbywa się w ramach kontraktu z NFZ. Zobacz więcej informacji.
Onkodiag – medycyna spersonalizowana w onkologii
Badania oparte na wnikliwej analizie tkanek pochodzących z nowotworu oraz krążących we krwi komórek nowotworowych:
- Trublood – nieinwazyjna biopsja z analizą pod kątem diagnozy, rokowań i teranostyki
- Celldx – głęboka analiza genomiczna nowotworu – badanie skuteczności terapii
- Exacta – pełna analiza nowotworu uwzględniająca genomikę, immunohistochemię, immunocytochemię i chemowrażliwość żywych komórek. Badanie zaprojektuje najbardziej skuteczne leczenie
- Chemoscale – badanie chemowrażliwości leków cytostatycznych
- Cancertrack – monitorowanie efektów leczenia na podstawie cell-free DNA