Nowoczesne leczenie raka piersi

Czy można nie usuwać węzłów chłonnych pachy i nie narażać w ten sposób chorej na raka piersi na obrzęk chłonny ręki?

Nowoczesne, jak najmniej inwazyjne, leczenie raka piersi jest możliwe we wczesnych przypadkach. Stąd tak ważne są wszelkie formy badań mających na celu jak najszybsze wykrycie zmian patologicznych w piersiach. Jeśli wykryta zmiana jest widoczna tylko w badaniu obrazowym (badanie ultrasonograficzne, badanie mammograficzne) możliwe są zazwyczaj wszelkie formy skutecznego leczenia oszczędzającego pierś.

Ważne jest nie tylko samo zaoszczędzenie piersi. Z punktu widzenia możliwych powikłań po zabiegu operacyjnym jednym z najważniejszych zagadnień jest możliwość zaoszczędzenia tkanek pachy i nie usuwania wszystkich węzłów chłonnych z tego obszaru. Jednakże jest to możliwe wyłącznie, gdy węzły chłonne pachy nie są wyczuwalne w badaniu ręcznym i nie ma podejrzenia, w badaniu ultrasonograficznym, że mogą być zmienione przez przerzuty . Im wcześniej wykryta zmiana, tym większe prawdopodobieństwo, że nie ma przerzutów do węzłów chłonnych.

Fot. 1 - Węzeł wartowniczy – pierwszy węzeł chłonny na drodze naczynia chłonnego biegnącego od guza.

Metodą pozwalającą na ocenę stanu regionalnych węzłów chłonnych jest tzw. Biopsja węzłów wartowniczych. Węzeł wartowniczy to ten, który jest pierwszym na drodze naczynia chłonnego (limfatycznego) biegnącego od strony guza (Fot. 1). Nie musi to być wcale węzeł leżący najbliżej guza, stąd konieczność jego rzetelnej oceny, że jest to ten, a nie inny, węzeł chłonny.

Metoda biopsji węzła wartowniczego (ang. Sentinel Lymph Node Biopsy) jest znana od roku 1977, kiedy po raz pierwszy zastosował ją Cabañas w raku prącia. Ale dopiero prof. Donald Morton z John Wayne Cancer Institute w Kalifornii, USA, wprowadził ją do praktyki klinicznej w czerniaku w 1992 roku. W raku piersi metodę tę zastosował po raz pierwszy prof Armando Giuliano z Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles, USA.

Węzeł wartowniczy w raku piersi można oznaczyć za pomocą metody barwnikowej, metody izotopowej i metody ferromagnetycznej. W standardzie postępowania diagnostycznego zazwyczaj używana jest metoda izotopowa, najbardziej wiarygodna, często połączona z metodą barwnikową.

Metoda izotopowa polega na podaniu podskórnie, przy otoczce brodawki sutkowej, izotopu rozpuszczonego w nośniku, którym jest np. albumina (białko). W zależności od wielkości cząsteczki nośnika podaje się go od 1do około 6 godzin przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Objętość podanego znacznika to około 1 cm3. Po podaniu często poleca się pacjentce masować pierś, aby znacznik łatwiej przedostał się do naczyń chłonnych. Dawka izotopu, którym jest radioaktywny izotop technetu Tc99m, wynosi zazwyczaj 1 mCi (millicurie) albo w innych jednostkach promieniowania: 37 megabecquerels (MBq).

Jest to bardzo niska dawka, całkowicie bezpieczna zarówno dla pacjenta i jego rodziny, jak i dla personelu medycznego. Oczywiście należy pamiętać, że bez względu na podaną dawkę należy chronić przed promieniowaniem kobiety będące w ciąży, a szczególnie w pierwszym trymestrze (w pierwszych trzech miesiącach ciąży).

Po podaniu izotopu, zazwyczaj już na sali operacyjnej, na 10-15 min przed rozpoczęciem operacji, można podać znacznik barwnikowy, którym najczęściej są barwniki anilinowe. Miejsce podania jest takie same jak dla izotopu. Także w tym przypadku zaleca się delikatny masaż po injekcji. Jak wspomniano powyżej, dawka izotopu jest tak mała, że nie wymaga dodatkowej ochrony radiologicznej, jak np. fartuchy ochronne czy specjalne rękawiczki. Nie przekraczając dopuszczalnej dawki, którą może otrzymać pracownik medyczny w ciągu roku, może on wykonać ponad 2 tys. tego typu zabiegów rocznie!

Fot. 2 - Ręczny detektor promieniowania gamma (gamma-kamera) używany w Klinice Chirurgii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku

Fot. 3 - Węzeł wartowniczy oznaczony metoda barwnikową

Za pomocą ręcznego detektora promieniowania gamma tzw. gamma-kamera (Fot. 2) przed nacięciem skóry wyznacza się obszar promieniowania w obrębie pachy, co pomaga we wstępnym umiejscowieniu węzła wartowniczego, do którego doszedł już izotop. Następnie nacina się skórę nad tym obszarem i delikatnie preparuje, sprawdzając od czasu do czasu gamma-kamerą prawidłowy kierunek preparowania. Za pomocą gamma-kamery znajduje się węzeł zawierający izotop, czyli węzeł wartowniczy.

Jeśli podano także znacznik barwnikowy, węzeł ten jest zazwyczaj wybarwiony na kolor zielono-niebieski, co pozwala łatwiej go dostrzec (Fot. 3). Po wycięciu węzła wartowniczego należy dokładnie sprawdzić gamma-kamerą, czy nie ma innych ognisk gromadzenia izotopu, gdyż u około 10-15% pacjentów mogą być 2, a nawet więcej węzłów gromadzących izotop.

Ocena izotopowa ma niestety swoje ograniczenia, wynikające z przepisów ochrony radiologicznej i dostępności do zakładów medycyny nuklearnej, gdzie przygotowuje się roztwór izotopu do podania go pacjentowi. We wczesnych latach po wprowadzeniu techniki identyfikacji węzłów wartowniczych stosowano jedynie oznaczenia metodą barwnikową. Obecnie jest to rzadko stosowane, gdyż przy braku doświadczenia chirurga w tym typie zabiegu może dochodzić do zbyt dużego urazu chirurgicznego przy preparowaniu tkanek pachy. Bywa, że chirurg zanim znajdzie wybarwiony węzeł wartowniczy, usunie sporą część tkanki tłuszczowo-węzłowej, co może powodować chłonkotok. Są to jednak rzadkie przypadki, zaś ocena węzłów wartowniczych jest wykonywana zazwyczaj w ośrodkach, w których chirurgia piersi jest wykonywana w szerokim zakresie.

W ostatnich latach jest możliwe zastosowanie innego sposobu celowanej identyfikacji węzłów wartowniczych aniżeli metoda izotopowa. Jest to metoda wykorzystująca cząstki tlenku żelaza, które są wykrywane za pomocą detektora magnetycznego - SentiMag®.

Fot. 4 - Detektor magnetyczny SentiMag® stosowany w Klinice Chirurgii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku

SentiMag® jest detektorem magnetycznym (Fot. 4) i został zaprojektowany do wykrywania niewielkich ilości wprowadzonego przez chirurga supermagnetycznego znacznika Sienna+®. By wykrywać znacznik, sonda SentiMag® emituje zmienne pole magnetyczne, które jest absorbowane przez cząstki Sienna+®. Zwrotnie, cząstki emitują zsynchronizowane pole magnetyczne które jest wykrywane przez sondę SentiMag®.

Stosowanie sondy jest bardzo zbliżone do standardowego systemu oceny za pomocą izotopu (podany izotop i ocena gamma-kamerą). Umożliwia ultraczułe wykrywanie i lokalizowanie węzłów chłonnych wyznakowanych Sienna+®.

Sienna+® jest czarno-brązową zawiesiną zawierającą superparamagnetyczne cząstki tlenku żelaza pokryte dekstranem o średnicy kilkudziesięciu nanometrów. Cząstki tej wielkości są w łatwy sposób absorbowane przez naczynia węzłów chłonnych umożliwiając tym samym jego lokalizację dzięki urządzeniu SentiMag®. Znacznik magnetyczny Sienna+® może być stosowany również przez ośrodki które nie mają dostępu do medycyny nuklearnej.

Bez względu na sposób wykonywania identyfikacji i biopsji węzłów wartowniczych, jest to w chwili obecnej standardowa procedura, która powinna być wykonywana w tych wszystkich przypadkach, gdy nie ma podstaw do podejrzeń, że węzły chłonne pachy mogą zawierać przerzuty. Metoda ta pozwala na uniknięcie niepotrzebnego wycinania całego układu chłonnego pachy, co może spowodować różne powikłania, takie jak zaburzenia ruchomości ręki, chłonotok, obrzęk piersi, czy, w krańcowych przypadkach, słoniowaciznę całej kończyny górnej, co jest bardzo trudne w leczeniu jeśli w ogóle możliwe.

Biopsja węzła wartowniczego jest też bardzo ważna w leczeniu oszczędzającym, gdyż powikłania obrzękowe piersi po wycięciu wszystkich węzłów chłonnych pachy mogą utrudniać leczenie za pomocą radioterapii, która musi być wykonana jeśli ma być zaoszczędzona pierś.

Opracowanie:
Onkonet.pl