Port dożylny - alternatywa do standardowego dożylnego podawania leków

1. Co to jest port dożylny?
W celu uniknięcia konieczności wielokrotnych nakłuć żył obwodowych (m.in. na kończynach) w trakcie chemioterapii, u niektórych pacjentów można zastosować jeden syntetyczny przewód umieszczony głęboko w dużej żyle, który połączony jest z umieszczoną podskórnie komorą pozwalającą na wiekokrotnie i łatwe nakłucia.

Wszczepienie cewnika i komory odbywa się w trakcie krótkiego (do 45min) zabiegu chirurgicznego, wykonywanego w warunkach sali operacyjnej, najczęściej w znieczuleniu miejscowym, to znaczy bez konieczności usypiania.

2. Komu można wszczepić port dożylny?

• osobom wymagającym wielokrotnego i powtarzanego podawania leków dożylnie (np. w trakcie chemioterapii)
• w przypadku stosowania leków drażniących (wywołujących odczyny w tkankach)
• w sytuacjach, gdy założenie wkłucia obwodowego (tzw wenflonu) jest utrudnione, a takie wkłucie jest niezbędne do prowadzenia leczenia

3. Możliwe niedogodności związane z wszczepieniem portu

• poddanie się zabiegowi w znieczuleniu miejscowym (nakłucie, nacięcie skóry, szycie rany w okolicy szyi i obojczyka)
• przygotowanie się do zabiegu w toku już prowadzonego leczenia (chemioterapia), zapewnienie prawidłowych wyników badań laboratoryjnych.
• tolerowanie syntetycznego urządzenia wprowadzonego podskórnie i do żyły
• okresowe (co 4-6 tygodnie) płukanie cewnika roztworem soli fizjologicznej pozwalające utrzymać drożność cewnika (czynność wykonana w warunkach gabinetu zabiegowego z zachowaniem warunków sterylnych)

4. Jak wygląda zabieg wszczepienia portu dożylnego?
Procedurę wykonuje się w warunkach sali operacyjnej, najczęściej w trybie jednodniowym. Zespół stanowi personel posiadający doświadczenie w kaniulacji żył centralnych (lekarz anestezjolog / chirurg; pielęgniarka anestezjologiczna, pielęgniarka zabiegowa).

W ułożeniu pacjenta na plecach po odkażeniu znieczula się miejscowo przy pomocy iniekcji okolicę boczną szyi u dołu bądź okolicę podobojczykową (w zależności od warunków anatomicznych, żyła na szyi, pod obojczykiem, na ramieniu. Wybraną żyłę nakłuwa się specjalną igłą, następnie przy pomocy cienkiego prowadnika dociera się tą drogą do żyły głównej górnej. Po prowadniku wprowadza się w miejscu nakłucia miękki cewnik silikonowy, który łączy się ze specjalną kopułką wszywaną powierzchownie pod skórą. Najczęstszym miejscem wszycia kopułki jest okolica 4-5 cm pod obojczykiem. Sprawdzenie drożności układu (płukanie roztworem soli fizjologicznej) i założenie opatrunku kończy zabieg.

Krótka obserwacja (do ok. 1 godziny) oraz wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej są wymagane po zabiegu; pacjent może odpoczywać w pozycji siedzącej. W tym czasie można stosować ucisk miejsca operowanego.

5. Możliwe powikłania związane z implantacją portu:

• Nakłucie tętnicy – łatwe do rozpoznania powikłanie, wynikające z bezpośredniego sąsiedztwa naczyń. Nie stanowi dużego zagrożenia; wymaga zastosowania ucisku przed 5-10 min. i zmiany lokalizacji nakłucia. Zastosowanie aparatu USG podczas operacji niweluje taką ewentualność.
• Odma opłucnowa – nakłucie przestrzeni opłucnowej wynikające z bezpośredniego sąsiedztwa szczytu płuca. W zależności od stopnia natężenia może wymagać obserwacji albo nawet hospitalizacji z zastosowaniem drenażu klatki piersiowej. Z uwagi na ewidentne objawy kliniczne rozpoznanie nie nastręcza wiele trudności. Objawy odmy: narastający ból klatki piersiowej, kaszel, duszność mogą wystąpić nawet do paru dni po zabiegu. Konieczna jest wówczas niezwłoczna kontrola lekarska. Zastosowanie aparatu USG podczas operacji niweluje taką ewentualność.
• Krwiak w miejscu wkłucia – niekiedy w okolicy wkłucia dochodzi do wynaczynienia krwi. W większości przypadków postępowanie w warunkach domowych jest wystarczające: ucisk i okład z lodu. W przypadku niepowodzenia należy zgłosić się do lekarza.
• Zator powietrzny – bardzo groźne, choć na szczęcie obserwowane niezwykle rzadko, powikłanie mogące prowadzić szybko do śmierci. Polega na dostaniu się do krwiobiegu pęcherzyków powietrza. Zapobiegają temu właściwe ułożenie pacjenta oraz ścisła kontrola szczelności układu cewnika (zarówno przy zabiegu, podczas kroplówek jak i w domu).
• Niewłaściwe umiejscowienie cewnika – położenie cewnika inne niż w żyle centralnej wiązać się może z brakiem możliwości jego wykorzystania, jak i zwiększonym ryzykiem wystąpienia zmian zakrzepowych. Zastosowanie aparatu USG podczas operacji niweluje taką ewentualność. Wykonanie RTG po zabiegu pozwala na rozpoznanie dyslokacji cewnika i wykonanie korekty.
• Nakłucie naczyń chłonnych (przewodu piersiowego), uszkodzenie struktur nerwowych (włókien splotu ramiennego), uszkodzenie ściany serca – to powikłania na tyle rzadkie, że stanowią one raczej przypadki wyjątkowe. Zastosowanie aparatu USG podczas operacji niweluje taką ewentualność.

Wymienione wyżej powikłania rozpoznawane są w toku ścisłej opieką nad pacjentem w trakcie zabiegu oraz bezpośrednio po jego wykonaniu. Obserwację uzupełnia rutynowe wykonanie badania RTG klatki piersiowej po zabiegu.

6. Pielęgnacja cewnika, możliwe problemy z użytkowaniem
Cewnik wymaga regularnego przepłukiwania - roztwór soli fizjologicznej. Płukanie układu powinno odbywać się co 4-6tyg. Konieczne jest również utrzymywanie okolicy kopułki w czystości. Należy zawsze przestrzegać zachowania szczelności układu podczas infuzji.

Najczęstszym problemem związanym z użytkowaniem cewnika jest jego niedrożność (brak cofania się krwi do strzykawki po nakłuciu portu), którego główną przyczyną jest powstanie skrzepliny w okolicy końcówki cewnika w żyle. Jeśli niedrożność jest częściowa (tzn. gdy podawanie odbywa się bez przeszkód a niemożliwa jest aspiracja krwi), należy wykonać kontrolne badanie radiologiczne. W przypadku prawidłowego położenia cewnika podejmować można próby poprawy lokalizacji cewnika, ewentualnie delikatnego płukania lekami rozpuszczającymi skrzeplinę. Niedopuszczalne jest stosowanie dużego ciśnienia w celu przepchnięcia skrzepliny. Nie należy forsować udrażniania; w razie niepowodzenia udrożnienia – cewnik należy wymienić.

Niekiedy proces zakrzepowy może rozszerzyć się na sąsiednie naczynia żylne powodując zakrzepicę żylną. Objawy zakrzepicy powodowane utrudnionym odpływem żylnym występują u ok. 6% pacjentów i obejmują obrzęk, zaczerwienienie lub zasinienie, ból kończyny górnej po stronie założonego wkłucia, poszerzenie żył powierzchownych tej okolicy (w rzadkich przypadkach nawet szyi, twarzy, górnej połowy ciała). Leczeniem z wyboru jest podawanie czynników obniżających krzepliwość (heparyny drobnocząsteczkowe – np. Fragmin, Fraxiparine, Clexane w iniekcjach podskórnych). W wybranych przypadkach, przebiegających z pogarszającym się stanem ogólnym pacjenta, konieczna jest hospitalizacja.

W przebiegu użytkowania portu należy liczyć się również z ryzykiem wystąpienia powikłań na tle infekcyjnym. Z reguły rozpoznanie ich nie nastręcza trudności, a objawy polegają na pojawieniu się bolesnego zaczerwienienia z wzmożonym uciepleniem. Gdy proces ogranicza się do okolicy wkłucia, to z reguły wystarczającym postępowaniem jest zastosowanie antybiotyku (doustnie i miejscowo w maści). Natomiast symptomy takie jak gorączka z dreszczami, potami, złe samopoczucie, osłabienie, mogą nasuwać podejrzenie zakażenia uogólnionego (wówczas konieczna jest niezwłoczna kontrola lekarska).

Do rzadkich problemów, z którymi mogą spotkać się pacjenci posiadający wkłucie centralne, należą:

• przemieszczenie cewnika (np. wskutek nasilonego, długotrwałego kaszlu, znacznego wysiłku fizycznego)
• zaburzenia rytmu serca (drażnienie przez końcówkę cewnika)
• uszkodzenia mechaniczne zestawu (np. nieszczelność, oderwanie)

W tych przypadkach wdrożone postępowanie zależy od indywidualnej sytuacji. Możliwa jest korekta położenia cewnika, wymiana nieprawidłowego elementu. Jednak najskuteczniejszym jest usuniecie całego układu. W niektórych przypadkach usuwanie cewnika może wiązać się z hospitalizacją i wykonaniem zabiegu wewnątrznaczyniowego (tj wprowadzenie narzędzi do naczyń w pachwinie). Z reguły usunięcie portu dożylnego jest związane z obciążeniem zbliżonym zabiegiem do jego implantacji.

W razie jakichkolwiek wątpliwości i pytań związanych z implantacją i użytkowaniem wkłucia centralnego, należy zgłosić się do lekarza bądź pielęgniarki w ośrodku, w którym był wykonywany zabieg.

Opracowanie:
lek. med. Michał Kąkol
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny