Menu

Rak nerki - opracowanie dla lekarzy

Rak nerki stanowi 3% ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe. W 2017 roku w Polsce zdiagnozowano 3144 zachorowań u mężczyzn i około 2088 u kobiet, co daje mu 8. pozycję pod względem ilości zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn i 10. pozycję u kobiet (wg danych z 2017 roku). Ilość zgonów z powodu raka nerki w 2017 wynosiła 2464 przypadki, 1525 wśród mężczyzn i 939 wśród kobiet.

Rak nerki częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Główna grupa ryzyka dotyczy mężczyzn po 45 roku życia, a w przypadku kobiet przypada między 55. a 74. rokiem życia. W ostatnich latach opisywane są przypadki zachorowań w młodym wieku oraz po wysokich dawkach chemioterapii.

Wśród czynników ryzyka zachorowania na nowotwory nerki wymienia się między innymi uwarunkowania środowiskowe, hormonalne oraz genetyczne. Do istotnych należą:

  • palenie papierosów (wpływ substancji kancerogennych zawartych w dymie tytoniowym na nefrony) - szacuje się, że w około 30% przypadków u mężczyzn i 24% u kobiet nowotwór nerki może zostać bezpośrednio spowodowany paleniem tytoniu.
  • ekspozycja na substancje chemiczne - nitrozaminy, azbest, dwutlenek toru, kadm
  • nadużywanie środków przeciwbólowych
  • otyłość związana z większym ryzykiem wystąpienia nowotworu nerek, szczególnie u kobiet
  • ryzyko wystąpienia raka nerki zwiększa się u osób, których krewny 1. stopnia chorował na tę chorobę
  • przewlekła choroba nerek - rak nerki występuje częściej u pacjentów dializowanych
  • nadciśnienie tętnicze - może być czynnikiem ryzyka raka nerki (zależnego od przyjmowania diuretyków lub samego wystąpienia nadciśnienia)
  • wśród nowotworów występujących dziedzicznie można wyróżnić raka nerki w zespole von Hippel-Lindaua, zespole Bourneville'a - Pringla, także w rzadko występującym tzw. rodzinnym raku nerki. Rakowi nerkopochodnemu towarzyszą często zmiany chromosomalne jak: translokacja między 8 i 3 chromosomem, delecje w obrębie 5, 11 i 17, obecność genu supresorowego 3p.

Główne objawy:

  • złośliwy nowotwór nerki przez długi okres czasu może rozwijać się bezobjawowo.
  • klasyczna triada (krwiomocz, ból i wyczuwalny guz) spotykana jest zaledwie u 7-15% chorych. Świadczą one o znacznym zaawansowaniu choroby. Każdy z objawów występując osobno jest obserwowany częściej.
  • krwiomocz (pojawia się u około 40-60% chorych) jest najczęściej bezbolesny i może pojawić się każdym stopniu zaawansowania choroby, szybciej w przypadku zajęcia przez proces nowotworowy układu kielichowo-miedniczkowego.

Guz nerki rzadko bywa wyczuwalny przez powłoki, w obecnej dobie postępu badań obrazowych najczęściej wykrywany jest przypadkowo w trakcie badania USG. Ból może mieć charakter kolkowy lub tępych pobolewań w okolicy lędźwiowej. Świadczy o zajęciu struktur mięśniowo-nerwowych tylnej ściany jamy brzusznej lub towarzyszy tamponadzie układu kielichowo-miedniczkowego w trakcie krwawienia.

U znaczącej liczby pacjentów można zaobserwować objawy systemowe takie jak:

  • niedokrwistość niedobarwliwa
  • czerwienica (wzrost ilości czerwonych krwinek RBC)
  • stany podgorączkowe lub gorączka
  • spadek masy ciała
  • hiperkalcemia(wzrost poziomu wapnia we krwi)
  • nocne poty
  • podwyższone ciśnienie tętnicze krwi
  • podwyższone OB
  • zespoły paraneoplazmatyczne (ektopowe wydzielanie substancji biologicznie czynnych takich jak: parathormon, erytropoetyna, fosfataza alkaliczna, prostaglandyny, ACTH, insulina, aldosteron, gonadotropiny, IL-6)
  • zapalenie wielomięśniowe
  • skrobiawica (amyloidoza)
  • upośledzenie funkcji wątroby – encefalopatia wątrobowa
  • przewlekłe zmęczenie
  • zmniejszony apetyt

U około 30% pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem nerki, stwierdza się obecność przerzutów odległych. Narządami do których najczęściej przerzutuje rak nerki są:
- płuca (75%)
- tkanki miękkie (33%)
- kości (20%)
- wątroba (18%)
- centralny układ nerwowy (8%)

Guzy łagodne zazwyczaj przebiegają bezobjawowo, wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki innych schorzeń. Dolegliwości bólowe okolic lędźwiowych pojawiają się wtedy, gdy guz osiągnie znaczne rozmiary. Jedynie w przypadku angiomyolipoma rzadko mogą wystąpić objawy wynikające z krwawień do przestrzeni okołonerkowej lub krwiomocz.

Rozpoznanie nowotworu nerki ustala się najczęściej na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych oraz obrazowych. Należy oznaczyć pełną morfologię krwi, transaminazy, fosfatazę alkaliczną, azot mocznika, kreatyninę, klirens kreatyniny oraz wykonać badanie ogólne moczu.

Badania obrazowe pozwalają na ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego opartego o klasyfikację TNM i obejmują:

  • badanie USG jamy brzusznej - ocena naciekania mięśni lędźwiowych, węzłów chłonnych oraz czopów nowotworowych w naczyniach żylnych nerki i żyle głównej. W przypadkach czopów nowotworowych oraz w przypadkach wątpliwych ocenia się przepływy krwi, stosując technikę USG dopplerowskiego.
  • tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej - ocena regionalnych węzłów chłonnych, stosunek guza do narządów sąsiadujących oraz różnicowanie pomiędzy elementami torbieli a litymi guzami.
  • rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej - badanie szczególnie wartościowe w przypadku diagnostyki obrazowej guzów onkocytoma, podobnie jak arteriografia - charakterystyczny obraz tętnic promieniście rozchodzących się z części centralnej guza ku obwodowi (koło szprychowe).
  • urografię - obecnie częściej rezygnuje się z niej na korzyść tomografii komputerowej z podaniem środka cieniującego, ze względu na niską czułość i specyficzność
  • RTG klatki piersiowej oraz scyntygrafia kości w celu diagnostyki obecności przerzutów odległych

W przypadku nowotworu nerki BAC nie jest polecaną metoda diagnostyczną z uwagi na niską czułość, gdyż masy nowotworowe w nerce mają heterogenny charakter i wyniki są często fałszywe.

Rak nerki to nowotwór, który, z uwagi na różne czynniki go wywołujące oraz mnogość typów komórek budujących nerkę, może przybierać zróżnicowane formy w badaniu mikroskopowym - histopatologicznym:

  • Najczęstszym typem nowotworu jest rak jasnokomórkowy (renal clear cell carcinoma) odpowiadający za 7 na 10 przypadków raka nerki. Spośród trzech najczęstszych podtypów rak jasnokomórkowy cechuje się najwyższym stopniem zaawansowania (stage), w tym obecnością odległych przerzutów oraz najwyższym stopniem złośliwości histologicznej (grade) w momencie wykrycia.
  • Rak brodawkowaty stanowi około 1 na 10 przypadków raka nerki i częściej ma charakter wieloogniskowy.
  • Rak chromofobowy (około 5% przypadków) jest najbardziej indolentnym podtypem raka nerki tzn. mimo znacznych rozmiarów guza jest zazwyczaj ograniczony do miąższu nerki, co ma korzystne znaczenie rokownicze.
  • Rak z komórek nabłonka przejściowego dróg moczowych odpowiada za 5-10% rozpoznań raka nerki. Jest to podtyp nowotworu podobny histologiczne do raka pęcherza moczowego, ponieważ mimo występowania w obrębie nerki jego punktem wyjścia są drogi moczowe.
  • Guz Wilmsa - nephroblastoma - jest nowotworem nerki charakterystycznym dla pacjentów pediatrycznych, występuje bardzo rzadko u dorosłych. Zazwyczaj osiąga bardzo duże rozmiary zanim dojdzie do rozpoznania.
  • Rzadsze podtypy histologiczne, takie jak rak rdzeniasty, rak kanalików zbiorczych i rak związany z translokacją chromosomową, charakteryzują̨ się agresywnym przebiegiem i często wykrywane są w zaawansowanej fazie choroby z zajęciem węzłów chłonnych lub odległymi przerzutami.
  • Mięsak nerkowokomórkowy jest bardzo rzadkim nowotworem wywodzącym się z naczyń lub tkanki łącznej nerki.
T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
T1guz o średnicy do 7 cm, ograniczony do miąższu nerki
T1aguz nie większy niz 4 cm
T1bguz większy niż 4 cm i nie większy niż 7 cm
T2guz o średnicy powyżej 7 cm, lecz ograniczony do miąższu nerki
T2aguz większy niż 7 cm i nie większy niż 10 cm
T2bguz większy niż 10 cm ograniczony do miąższu nerki
T3guz nacieka główne naczynia żylne lub tkankę tłuszczową okołonerkową lecz bez przekraczania powięzi Geroty czy naciekania gruczołu nadnerczowego
T3aguz wrasta w żyłę nerkową lub jej odgałęzienia lub nacieka tkankę tłuszczową okołonerkową bez przekraczania powięzi Geroty
T3bguz wrasta w żyłę główną dolną poniżej przepony
T3cguz wrasta w żyłę główną dolną powyżej przepony lub nacieka ścianę żyły głównej dolnej
T4guz nacieka poza powięź Geroty (w tym naciekanie przez ciągłość gruczołu nadnerczowego)

N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M (metastases) - przerzuty odległe
M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe

Stopień zaawansowania raka nerki na podstawie klasyfikacji TNM
Stopień IT1 N0 M0
Stopień IIT2 N0 M0
Stopień IIIT3 N0 M0
T1,T2,T3 N1 M0
Stopień IVT4 każdy N M0
każdy T każdy N M1

Rak nerki jest nowotworem, w przypadku którego jedyną skuteczną metodą leczenia jest postępowanie chirurgiczne, ze względu na jego umiarkowaną wrażliwość na promieniowanie jonizujące i chemioterapię.

Standardowym postępowaniem jest radykalna nefrektomia, (usunięcie nerki) z objęciem nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz górnej części moczowodu.

Częściowa nefrektomia lub wyłuszczenie guza stosowana w razie konieczności wykonania zabiegu oszczędzającego (w obustronnym raku nerki). Obustronna nefrektomia wykonywana w przypadku zajęcia obu nerek i w razie braku możliwości wykonania przynajmniej jednostronnie częściowej nefrektomii. Nefrektomia radykalna może być przeprowadzona poprzez laparotomię lub metodą laparoskopową.

Coraz częściej dopuszcza się do miejscowego usunięcia guza polegającego na resekcji klinowej nerki wraz z guzem lub wyłuszczenia-enukleacji guza - nefrektomia częściowa, operacja oszczędzająca. Wcześniej postępowanie to było zarezerwowane dla chorych z jedyną nerką lub obustronnego nowotworu. Obecnie udowodniono, że dla guzów obwodowych do 4 cm przeżywalność jest podobna jak przy całkowitym usunięciu nerki. Nefrektomia częściowa może być przeprowadzona poprzez laparotomię lub metodą laparoskopową i nie jest jednoznacznie związana z koniecznością adrenalektomii.

Niezależnie od radykalności zabiegu chirurg może podjąć decyzję o limfadenektomii - usunięciu węzłów chłonnych okolicy nerki oraz wysłaniu ich na badanie patologiczne w celu określenia stopnia zaawansowania choroby.

Zarówno nefrektomia radykalna, jak i częściowa mogą zostać wykonane przy pomocy robota chirurgicznego. Jest to skomplikowane narzędzie medyczne pozwalające chirurgowi na zwiększenie dokładności zabiegu, zmniejszenie rozmiaru rany pooperacyjnej, skrócenie czasu hospitalizacji oraz zmniejszenie intensywności bólu pooperacyjnego. Ta metoda jest niestety rzadko dostępna i poza wysokimi kosztami wymaga również dużego doświadczenia ze storny operatora.

Nefrektomia u chorych z przerzutami odległymi według większości autorów nie poprawia wyników leczenia, może jednak mieć zastosowanie w leczeniu paliatywnym w celu zmniejszenia objawów.

Przygotowanie do operacji

Przed zabiegiem wykonuje się rutynowe badania - badanie ogólne moczu, morfologię krwi, badanie funkcji nerek, badanie EKG oraz RTG. Pacjent przed zabiegiem powinien zostać poinformowany przez lekarza o konieczności zaprzestania palenia, które zwiększa ryzyko komplikacji zabiegu i przedłuża czas hospitalizacji, odpowiednim nawodnieniu i odżywianiu się, możliwym odstawieniu lub zamienieniu niektórych substancji leczniczych: kwas acetylosalicylowy, inne leki z grupy NLPZ, witamina E, antykoagulanty (po konsultacji z lekarzem prowadzącym). W przypadku pacjentów otyłych zaleca się redukcję masy ciała, z uwagi na lepsze działanie znieczulenia i szybszy proces regeneracji po zabiegu.

Opis zabiegu

W zależności od wybranej metody (laparotomia, laparoskopia lub operacja z wykorzystaniem robota) niektóre szczegóły procedury operacyjnej mogą się od siebie różnić, ogólny przebieg zabiegu prezentuje się natomiast następująco:

  1. Przygotowanie pacjenta do zabiegu poprzez podanie dożylne znieczulenia ogólnego oraz antybiotyków
  2. Zacewnikowanie pęcherza moczowego oraz ułożenie pacjenta w pozycji bocznej, w celu ułatwienia dostępu chirurgicznego do nerki
  3. Zabezpieczenie pozycji pacjenta na stole operacyjnym za pomocą taśm oraz poduszek
  4. Oczyszczenie skóry, przygotowanie pola operacyjnego i wykonanie odpowiedniego cięcia - jednego długiego w przypadku laparotomii lub 3 mniejszych w przypadku metody laparoskopowej
  5. Odsłonięcie nerki poprzez odsunięcie pętli jelitowych
  6. Identyfikacja i zaklemowanie naczyń nerkowych, przecięcie naczyń
  7. Uwolnienie nerki z otaczających ją tkanek i usunięcie narządu
  8. Pozostawienie drenu oraz zszycie rany
  9. Czas trwania zabiegu - około 2 godzin.

Proces rekonwalescencji po zabiegu

Hospitalizacja trwa zazwyczaj 1 lub 2 dni. Pożądane jest możliwie najszybsze opuszczenie szpitala przez pacjenta z uwagi na ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych oraz tworzenia się zakrzepów. Bardzo ważny jest możliwie najszybszy powrót do jakichkolwiek aktywności fizycznych. Wypisanie pacjenta ze szpitala następuje w momencie: powrotu pracy jelit, bólu dającego się kontrolować za pomocą preparatów doustnych, braku znamion toczącej się infekcji, odpowiednich wyników testów laboratoryjnych.

Po opuszczeniu szpitala należy: skonsultować się ze swoim lekarzem prowadzącym w celu dostosowania dawek leków przyjmowanych przez pacjenta, dbać o codzienną, umiarkowaną aktywność fizyczną, dbać o czystość rany pooperacyjnej, powstrzymać się od podnoszenia ciężarów, stawić się na wizytę kontrolną oraz usunięcie szwów w okresie 7- 14 dni po zabiegu.

Standardowo, po radykalnym zabiegu chirurgicznym nie zaleca się chemioterapii pooperacyjnej (adjuwantowej), ale jedynie obserwację. Niestety u 20-50% chorych leczonych radykalnie dochodzi w ciągu mniej więcej 3 lat po zabiegu do wznowy choroby, miejscowej lub uogólnionej.

Dla niektórych przypadków raka nerki zastosowanie znajduje schemat chemioterapii opartej na gemcytabinie i kapecytabinie, który doprowadza do czasowego zmniejszenia guza nowotworowego. Chemioterapia jest bardziej skuteczna w leczeniu guza Wilmsa a także raka z komórek przejściowych.

Rak nerki wykazuje niską wrażliwość́ na promieniowanie, dlatego radioterapia w tej chorobie bywa stosowana jest tylko w przypadku pacjentów, których stan nie pozwala na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Ma również̇ zastosowanie w leczeniu objawowym w redukcji bólu, krwawienia oraz leczeniu miejsc, w których rozprzestrzenił się̨ nowotwór.

Aktualnie nie ma ustalonego schematu stosowania leczenia systemowego. Zarówno leczenie uzupełniające, jak i terapia w przypadku wznowy nieoperacyjnej prowadzone są w ramach kontrolowanych badań klinicznych. W przypadku raka nerki uzasadnione są próby z zastosowaniem immunoterapii, chemioimmunoterapii oraz radioterapii.

Leczenie systemowe ma ograniczoną wartość i zarezerwowane jest głównie dla pacjentów z wyjściowo wysokim zaawansowaniem choroby, u których leczenie radykalne nie jest możliwe, lub u chorych ze wznową choroby. Podejmowane są próby leczenia winkrystyną, interferonem alfa, interleukiną 2, cisplatyną, 5-fluorouracylem oraz gemcytyrabiną.

Podsumowując, aktualnie nie ma ustalonego schematu stosowania leczenia systemowego. Zarówno leczenie uzupełniające, jak i terapia w przypadku wznowy nieoperacyjnej prowadzone są w ramach kontrolowanych badań klinicznych.

Immunoterapia, czyli leczenie celowane, może byc zastosowane w niektórych przypadkach raka nerki. Dostępne grupy leków to inhibitory białka PD-1: pembrolizumab, nibolumab, inhibitor białka PD-1L - avelumab, inhibitory białka CTLA-4 - ipilimumab. W niektórych przypadkach rozważa się stosowanie interleukiny - 2 oraz interferonu alfa - zwiększają one zdolność układu immunologicznego do niszczenia komórek nowotworowych, niestety leczenie to ma wiele działań niepożądanych.

Krioterapia - igła zostaje umieszczona w obrębie guza co umożliwia podanie bardzo mocno schłodzonego gazu, który niszczy komórki raka. Termoablacja - do zniszczenia komórek raka wykorzystywane jest energia cieplna wytworzona poprzez generowanie fal energii radiowej. Aktywne obserwowanie - w sytuacjach niepewnej diagnozy, wolnego wzrostu lub braku pewności co do potencjalnych korzyści z leczenia odniesionych przez pacjenta można zastosować monitorowanie rozwoju choroby poprzez kontolę radiologiczną co 3 lub 6 miesięcy.

Nawrót choroby po leczeniu radykalnym jest niestety niemożliwy do wykluczenia i przewidzenia. Możliwa jest wznowa miejscowa w loży po wycięciu guza i nerki lub może objawiać́ się jako pojawienie się przerzutu - najczęściej w płucach lub kościach. Leczenie wznowy przebiega zazwyczaj w formie leczenia systemowego - chemioterapii, czasem rozważa się również̇ chirurgiczne usuniecie przerzutów.

Leczenie nowotworów, w tym raka nerki, nie kończy się na jego radykalnym usunięciu. Konieczne jest właściwe monitorowanie pacjenta po przebytym zabiegu, kontrolowanie jego stanu zdrowia i wczesne wykrywanie ewentualnej wznowy. Po opuszczeniu szpitala pacjent powinien stawiać się regularnie na wizyty u lekarza prowadzącego w celu oceny stanu zdrowia i braku nawrotu choroby. Okres monitorowania wynosi 5 lat. Przez pierwsze 3 lata wykonuje się badanie TK, MRI lub USG co 3- 6 miesięcy, a przez kolejne 2 lata - corocznie

Rokowanie jest zależne od stopnia zaawansowania klinicznego zdjagnozowanego nowotworu. W przypadku chorych z nowotworem w I stopniu zaawansowania 5-letnie przeżycie wynosi 80-90%, dla chorych z nowotworem o II stopniu zaawansowania 5-letnie przeżycie wynosi 50-70%, dla chorych z nowotworem o III stopniu zaawansowania 5-letnie przeżycie wynosi 20-30% i dla chorych z nowotworem w najbardziej zaawansowanym stadium (stopień IV) przeżycie 5-letnie wynosi około 5%.

Rokowanie pogarsza się w przypadku obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub obecności zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach żylnych.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Preparat Nutridrink do leczenia żywieniowego firmy Nutricia

preparat do leczenia żywieniowego Nutridrink firmy Nutricia