Kontrowersje związane z oznaczaniem PSA przy diagnozowaniu raka prostaty

14.06.2023

Międzynarodowa grupa ekspertów postuluje, by zamiast powszechnie oznaczać PSA w celu wczesnego wykrycia raka prostaty, zlecać test tylko w ściśle określonych sytuacjach w modelu opartym na ryzyku. W przeciwnym razie mężczyźni – uważają eksperci - często przechodzą niepotrzebne inwazyjne procedury diagnostyczne i terapeutyczne, które stwarzają większe ryzyko niż tzw. rak niemy klinicznie.

Rak prostaty jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka u mężczyzn w Europie. Jednym z parametrów, które mogą sugerować obecność raka prostaty jest poziom PSA (od ang. prostatę specific antygen – antygen swoisty prostaty) oznaczany w próbce krwi.

Przez lata toczyła się dyskusja, czy nie należy takiego badania włączyć do rutynowych przesiewowych badań w kierunku wczesnego raka prostaty. Ale nie jest jasne, czy korzyści płynące z badań przesiewowych PSA nie przewyższają szkód wynikających z poddawania pacjentów leczeniu, podczas gdy więcej korzyści odnieśliby z nieleczenia – dotyczy to oczywiście sytuacji, gdy nowotwory niskiego ryzyka, które nigdy nie powodowałyby objawów ani nie skracały życia, są wykrywane i leczone niepotrzebnie.

Głównym zarzutem wobec populacyjnych badań PSA jest zatem diagnozowanie nowotworów, które są „nieme klinicznie” – nie dają żadnych objawów i do końca życia mogą się nie ujawnić, a pacjent z ich powodu nie umiera. Pozytywny wynik badania, pomimo braku dolegliwości i istotności klinicznej dla chorego, skutkuje natomiast wykonaniem inwazyjnych procedur diagnostycznych oraz terapeutycznych, których można by uniknąć. Obecne zalecenia US Preventive Services Task Force jednoznacznie wskazują na to, by nie wykonywać przesiewowych badań PSA w populacji powyżej 70. r.ż.

Szacuje się, że np. w Wielkiej Brytanii każdego roku w taki sposób diagnozuje się raka prostaty u około 10 tys. mężczyzn, narażając ich na potencjalne skutki uboczne leczenia bez żadnych korzyści.

Wciąż za dużo testów

Specjaliści sugerują jednak, że poleganie na wspólnym podejmowaniu decyzji w celu kierowania na test PSA doprowadziło do wysokiego odsetka testów PSA, szczególnie u mężczyzn w wieku 70 lat i starszych, którzy są szczególnie podatni na nadmierną diagnozę, ale nie odnoszą korzyści z badań przesiewowych (co pokazują 21-letnie wyniki obserwacji sekcji Rotterdamskiej Europejskiego Randomizowanego Badania Przesiewowego w kierunku raka prostaty). Co więcej, poleganie na wspólnym podejmowaniu decyzji w celu kierowania testami PSA doprowadziło do nierównego rozkładu, z wyższym odsetkiem testów PSA wśród osób zamożniejszych i lepiej wykształconych. W Kanadzie i Stanach Zjednoczonych testy PSA są mniej powszechne u osób należących do mniejszości etnicznych, podczas gdy w Wielkiej Brytanii i Szwajcarii odsetek testów PSA jest niższy na obszarach ubogich ekonomicznie.

W 2022 roku Unia Europejska zaleciła rozszerzenie zorganizowanych programów badań przesiewowych na raka prostaty. Tymczasem międzynarodowa grupa specjalistów, pod kierownictwem Andrew Vickersa uważa, że „kraje o wysokich dochodach powinny albo wdrożyć kompleksowe, oparte na ryzyku podejście do oznaczania PSA, które ma na celu ograniczenie nadmiernej diagnozy i nadmiernego leczenia, albo zniechęcać do oznaczania PSA poprzez wyraźne zalecenie, aby nie wykonywać badań przesiewowych, wraz z polityką utrudniającą uzyskanie test bez określonych wskazań urologicznych”.

Niepotrzebne procedury

Pomimo oficjalnych wytycznych i stanowisk towarzystw naukowych, w Wielkiej Brytanii u osób po 80. r.ż. dwukrotnie częściej wykonuje się badania PSA niż u mężczyzn 50-letnich (gdy tymczasem ta druga grupa może odnieść pewne korzyści z takiego testu). Podobnie jest we Francji, Włoszech, Niemczech i Irlandii, gdzie udział chorych po 70 r.ż. poddawanych rutynowym badaniom PSA jest wysoki.

Kluczowym problemem jest to, że w obecnej rutynowej opiece – i pomimo przeciwnych wytycznych – większość mężczyzn z nieprawidłowym wynikiem PSA ma wykonywaną biopsję prostaty, chociaż tylko zdecydowana mniejszość będzie miała agresywnego raka prostaty. Co więcej, większość mężczyzn z nowotworami wykrytymi w biopsji ma operację lub radioterapię, nawet jeśli mają guzy niskiego ryzyka, które prawdopodobnie nie będą powodować zachorowalności lub śmiertelności związanej z rakiem. Tymczasem zarówno operacja gruczołu krokowego, jak i radioterapia wiążą się z wysokim ryzykiem długotrwałej dysfunkcji układu moczowego, erekcji i jelit, a deprywacja androgenów powoduje liczne skutki uboczne, takie jak zmęczenie i utrata libido podczas leczenia oraz zwiększa długoterminowe ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Mężczyźni z nadmierną diagnozą często doświadczają szkód związanych z leczeniem, nie otrzymując żadnych korzyści.

Kiedy test PSA, by wykryć raka?

Rozsądną alternatywą dla kompleksowego, opartego na ryzyku programu wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego jest wyraźna rekomendacja przeciwko oznaczaniu PSA jako badanie przesiewowe wraz z zasadą, że test PSA może być oferowany wyłącznie przez urologa pacjentom z objawami urologicznymi, aczkolwiek z możliwym wyjątkiem dla mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka, takich jak nosiciele mutacji BRCA. Oznaczałoby to, że bezobjawowi mężczyźni nie byliby w stanie wykonać badania PSA.

W najnowszej publikacji w BMJ panel ekspertów sugeruje zastąpienie ogólnodostępnych badań PSA kompleksowym modelem opartym na ryzyku. Jego główne założenia obejmują:

• wykonywanie badań w grupie wiekowej 50-70 lat tylko u chorych wysokiego ryzyka lub z podejrzanymi objawami,
• uzależnienie odstępów pomiędzy badaniami od stężenia PSA,
• odstąpienie od kontynuacji oznaczeń u osób z niskimi wartościami antygenu, wykonywanie biopsji tylko u osób z ryzykiem agresywnej choroby potwierdzonym w drugim niezależnym badaniu (np. rezonansie magnetycznym),
• leczenie nowotworu tylko w przypadku raków o wysokim stopniu w skali Gleason.

„Chociaż uważamy, że wczesne wykrywanie raka gruczołu krokowego powinno wiązać się ze wspólnym podejmowaniem decyzji, obecne podejście polegające na określaniu wyników badań poprzez wspólne podejmowanie decyzji doprowadziło do najgorszego możliwego praktycznego wyniku wysokiego poziomu testów PSA i szkód medycznych, przy minimalnych korzyściach i nierównościach. Aby lepiej wykorzystać testy PSA, decydenci powinni wybierać między kompleksowym, dostosowanym do ryzyka podejściem, które zostało specjalnie zaprojektowane w celu ograniczenia nadmiernej diagnozy i nadmiernego leczenia, a ograniczeniem testów PSA do osób kierowanych do urologów z objawami. Wybór ten będzie musiał uwzględniać szerszą perspektywę pacjenta i opinii publicznej, a także obawy związane z ekonomią zdrowia” – czytamy w opublikowanej na stronie BMJ analizie: „Obecna polityka dotycząca wczesnego wykrywania raka prostaty prowadzi do nadrozpoznawalności i nierówności przy minimalnych korzyściach”.