Terapie skojarzone i określone w czasie to przyszłość leczenia nowotworów

04.08.2023

Terapie skojarzone i określone w czasie są przyszłością leczenia nowotworów. Pierwsze zwiększają skuteczność leczenia, a drugie pozwalają chorym odpocząć od terapii, wrócić do pracy i normalnej aktywności – oceniają eksperci.Przerwa w leczeniu może być również korzystna i mniej kosztowna dla systemu opieki zdrowotnej - dodają.

Specjaliści w dziedzinie onkologii i hematoonkologii mówili o tym lipcu na konferencji prasowej w Warszawie.

O tym, że leczenie skojarzone nowymi lekami ma dużą skuteczność u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL) i może być prowadzone w określonym czasie mówiła prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Przypomniała, że połączenie nowoczesnych leków takich jak wenetoklaks (inhibitor białka apoptotycznego bcl-1) z przeciwciałem monoklonalnym (rituksymabem, a w pierwszej linii obinutuzumabem) lub lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, jest skuteczniejsze niż leczenie uwzględniające chemioterapię. Wydłuża ono czas do progresji choroby i daje głębszą odpowiedź.

„Schemat wenetoklaks z rituksymabem jest u chorych stosowany jedynie przez dwa lata. W Polsce jest dostępny w programie lekowym od drugiej linii terapii dla pacjentów, którzy spełniają odpowiednie warunki” – mówiła prof. Hus. W pierwszej linii leczenia zarejestrowany jest schemat wenetoklaks z przeciwciałem nowszej generacji – obinutuzumabem, który stosuje się przez rok. „W Polsce ten schemat jest stosowany u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do bardziej intensywnego leczenia – starszych, schorowanych” – tłumaczyła hematoonkolog. Jednak chorzy młodsi, bez chorób współistniejących wciąż muszą otrzymywać leczenie uwzględniające chemioterapię, mimo że jest ono mniej skuteczne, dodała. Połączenie wenetoklaksu z inhibitorem kinazy Brutona na razie w ogóle nie jest dostępne w Polsce.

„Ograniczona w czasie terapia jest korzystna, ponieważ mniejsze jest ryzyko działań niepożądanych leczenia, które pojawiają się z czasem. Mniejsze jest też ryzyko pojawienia się mutacji, które wpłyną na wystąpienie oporności na terapię” – powiedziała prof. Hus. Dodała, że pacjenci szybciej wracają do normalnej aktywności, w tym do pracy. „Również jeśli chodzi o koszty, terapie te będą korzystniejsze niż terapie, które są stosowane w sposób ciągły” – oceniła. Jak zaznaczyła, jedynie chorzy z mutacjami niekorzystnie wpływającymi na rokowanie powinni otrzymywać leczenie w sposób ciągły.

Prof. Krzysztof Jamroziak, zastępca kierownika Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreślił, że leczenie skojarzone stosowane jest w leczeniu nowotworów od bardzo dawna, jednak schematy terapii opierające się na nowych lekach są bardziej skuteczne. Za przykład podał szpiczaka plazmocytowego, w którym jeszcze 20 lat temu średni czas przeżycia wynosił trzy lata, a obecnie większość pacjentów przeżywa ponad 10 lat, szczególnie w młodszej grupie wiekowej.

„Właściwie co kilka miesięcy rejestrowane są nowe leki w szpiczaku i co kilka miesięcy w Polsce refundowane są nowe schematy leczenia” – powiedział hematoonkolog. Obecnie jest ich 10 w programie lekowym. Specjalista przypomniał, że od lipca do refundacji wszedł bardzo skuteczny schemat – pomalidomid z izatuksymabem i deksametazonem. Jest on stosowany od trzeciej i czwartej linii terapii. Jak zaznaczył, w Polsce na razie refundacja tego schematu jest nieco ograniczona – można go stosować u 30-50 proc. pacjentów, ale jest to duży postęp.

„Obecnie możemy stosować dwie lub więcej nowych leków naraz, ale jest to bardziej kosztowne, co stanowi wyzwanie dla budżetu państwa” – podkreślił prof. Jamroziak.

Zdaniem Magdaleny Władysiuk z HTA Consulting, firmy która specjalizuje się w ocenie technologii medycznych, z tej przyczyny bardzo ważne jest wypracowanie przez Ministerstwo Zdrowia i wdrożenie takich mechanizmów, które pozwolą na szybszy dostęp pacjentów do terapii skojarzonych.

Dr Magdalena Knetki-Wróblewska z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie oceniła, że również w leczeniu raka płuca nowe terapie skojarzone przyniosły ogromny przełom. „Teraz łączymy chirurgię z leczeniem pooperacyjnym ozymertynibem u chorych, u których rozpoznano mutację w genie EGFR” – powiedziała specjalistka. Dodała, że chorzy i lekarze czekają na refundację pooperacyjnej immunoterapii.

Dr Knetki-Wróblewska podkreśliła, że przełom jest widoczny również w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Dzięki zastosowaniu immunochemioterapii po czterech – pięciu latach żyje 20 proc. chorych, podczas gdy jeszcze pięć – siedem lat temu większość z nich nie przeżywała dłużej niż 10-12 miesięcy. „Zdecydowaną korzyść ze skojarzenia chemioterapii i immunoterapii odnoszą chorzy na raka płuca z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego” – powiedziała onkolog.

Prof. Anna Czarnecka Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie oceniła, że w czerniaku – u pacjentów, u których jest to możliwe – standardem jest stosowanie immunoterapii skojarzonej - niwolumabem i ipilimumabem.

Co ważne, u chorych możliwe jest zastosowanie tzw. wakacji terapeutycznych. „Jest to planowa, podjęta wspólnie przez pacjenta i lekarza decyzja o możliwości przerwy w podawaniu immunoterapii” – tłumaczyła. Jak zaznaczyła, pacjent nie musi przyjeżdżać na wlewy leków, ale musi pojawiać się co trzy miesiące na badaniach kontrolnych.

Taką przerwę w terapii najlepiej zastosować u chorych, którzy byli już leczeni przez dwa lata. Z badania przeprowadzonego na 140 pacjentach przez zespół pod kierunkiem prof. Piotra Rutkowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, wynika, że po pierwszym roku takich wakacji ponad 90 proc. pacjentów żyło i mogło dalej mieć przerwę w leczeniu, a po dwóch latach odsetek ten wynosił 80 proc.

„Zachęcam chorych do wakacji terapeutycznych, dlatego że jest pula powikłań, które statystycznie pojawiają się późno właśnie podczas immunoterapii. Są to toksyczności nerkowe i neurologiczne i obydwa są bardzo groźne. Pierwsze może prowadzić do niewydolności nerek i konieczności dializoterapii, natomiast powikłania neurologiczne mogą prowadzić do jałowego zapalenia mózgu, które jest choroba śmiertelną” – powiedziała specjalistka. Dodała, że dzięki wakacjom terapeutycznym chorzy mają lepszą jakość życia i mogą szybciej wrócić do pracy i normalnego funkcjonowania.