Rak płuca - leczenie i rokowania

Leczenie chirurgiczne raka płuc

Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chorzy bez przeciwwskazań do resekcji miąższu płucnego wraz z guzem, w zakresie tolerowanym przez chorego, ale koniecznym do całkowitego wycięcia nowotworu oraz okolicznych węzłów chłonnych, tzn wnęki i śródpiersia.

Do przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego należą:
- obecność przerzutów odległych (M1)
- zespół żyły głównej górnej
- porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
- obustronne poszerzenie śródpiersia
- płyn krwisty w jamie opłucnej lub/i z komórkami nowotworowymi
- tamponada serca
- naciekanie tętnicy płucnej blisko odejścia pnia płucnego
- naciekanie tchawicy
- poszerzenie i zniesienie ruchomości oddechowej ostrogi rozdwojenia tchawicy
- guz naciekający oskrzele główne w odległości bliższej niż 2 cm od ostrogi rozdwojenia tchawicy
- przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej (mediastinoskopia)
- przerzuty w węzłach z obfitym naciekaniem torebki węzła (mediastinoskopia)

Rodzaje zabiegów stosowanych w przypadku raka płuca:
- wycięcie płuca (pneumonectomia) – 40% zabiegów, śmiertelność okołooperacyjna – 7,6%
- wycięcie płata (lobectomia) – 50% zabiegów, śmiertelność okołooperacyjna – 4%
- wycięcie mankietowe (sleeve resection)
- wycięcie guza płuca wraz z:
   - częścią ściany klatki piersiowej
   - częścią przepony
   - częścią worka osierdziowego
   - częścią aorty (z jednoczesnym protezowaniem)
   - częścią żyły głównej górnej (z jednoczesnym protezowaniem)

Chemioterapia

Rak niedrobnokomórkowy

Chemioterapię można stosować jako leczenie indukcyjne przed radykalnym leczeniem chirurgicznym, aczkolwiek w Polsce nie jest ona stosowana rutynowo. W przypadkach raka niedrobnokomórkowego, w stopniu I i II chemioterapię stosuje się jako uzupełnienie resekcji chirurgicznej i radioterapii w ramach badań klinicznych.

W IIIA i IIIB stopniu zawansowania stosuje się chemioterapię jako leczenie indukcyjne przed leczeniem operacyjnym lub jako leczenie uzupełniające radioterapię. W IV stopniu zaawansowania chemioterapia znajduje zastosowanie jako leczenie paliatywne.

Do najczęściej stosowanych schematów stosowanych w przypadku raka niedrobnokomórkowego płuc zalicza się:

Rak drobnokomórkowy

Chemioterapia jest zasadniczym sposobem leczenia drobnokomórkowego raka płuc. Dotyczy to zarówno postaci ograniczonej jak i rozsianej. Do najczęściej stosowanych programów chemioterapii zalicza się:

Radioterapia

Ma zastosowanie w postaci ograniczonej raka drobnokomórkowego płuc, przy braku obecności przeciwwskazań do napromieniania, które stanowią:
- stopień sprawności poniżej 2 wg skali WHO (< 60 pkt. wg skali Karnofsky’ego)
- płyn w jamie opłucnowej
- obecność czynnego zakażenia
- ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 3 miesięcy przed leczeniem

Radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią w przypadku raka drobnokomórkowego przynosi lepsze wyniki terapeutyczne, związane są one jednak z większą toksycznością leczenia skojarzonego. Po zakończonym leczeniu chemicznym (6 cykli) napromienianie obszaru guza pierwotnego i śródpiersia przy dawce Dg=55Gy znacząco poprawia kontrolę miejscową choroby.

W przypadku raka niedrobnokomórkowego napromienianie stosuje się jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym tylko w wyjątkowych sytuacjach np. w przypadku obecności komórek nowotworowych w linii cięcia w kikucie oskrzela, w przypadku masywnego zajęcia węzłów z przejściem nowotworu poza torebkę.

Radioterapię stosuje się też jako leczenie uzupełniające w skojarzeniu z chemioterapią indukcyjną i, po uzyskaniu remisji, zabiegu operacyjnym w przypadku remisji w IIIA stopniu zaawansowania lub w skojarzeniu jedynie z chemioterapią przy braku remisji po chemioterapii. W stopniu IIIB stosuje się samą radioterapię lub w połączeniu z chemioterapią jako leczenie radykalne. W IV stopniu radioterapia ma zastosowanie jako leczenie paliatywne.

Profilaktyczne napromienianie OUN - chorych z rakiem drobnokomórkowym płuc z postacią ograniczoną, u których po chemioterapii lub radio-chemioterapii uzyskano całkowitą remisję, powinno wykonać się profilaktyczne napromienienie ośrodkowego układu nerwowego.

Zespół żyły głównej górnej - leczeniem z wyboru powinna być chemioterapia wielolekowa. W przypadku braku efektów po 2 kursach leczenia chemicznego należy zastosować napromienianie śródpiersia, np. metodą Toronto, tj, Dg=8 Gy 1x tydzień.

Guz Pancosta - leczeniem z wyboru powinno być napromienianie. Po zakończeniu radioterapii w niektórych przypadkach można wykonać próbę resekcji radykalnej guza (3 – 4 tygodnie po zakończeniu napromieniania).

Rokowanie

Rak niedrobnokomórkowy

Przeżycie 5-letnie w zależności od stopnia zaawansowania TNM:
I stopień – 60% do 70%
II stopień – 40% do 50%
IIIa stopień – poniżej 15%
IIIb i IV stopień – 1%

Rak drobnokomórkowy

Dla chorych nieleczonych mediana przeżycia wynosi 6 do 8 miesięcy.
Chorzy leczeni za pomocą radioterapii i chemioterapii – dwuletnie przeżycie wynosi 2% - 40%.
W przypadku postaci ograniczonej (LD), u chorych w dobrym stanie ogólnym rokowanie jest lepsze, w około 10% przypadków można uzyskać długotrwałe przeżycie tj. remisje całkowite trwające dłużej niż 3 lata.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.