onkonet.pl » dla pacjentów » leczenie bólu nowotworowego
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Ból przebijający

Ból przewlekły towarzyszy większości pacjentów oddziałów onkologicznych na którymś z etapów terapii. U części z nich jest pierwszym objawem choroby, u innych pojawia się po okresie diagnostyki innych symptomów choroby, nie rzadko bywa skutkiem ubocznym leczenia chirurgicznego, chemio i radioterapii oraz niepowodzenia stosowanego postępowania, w przypadku progresji. W terminalnej fazie choroby nowotworowej najczęściej mamy do czynienia z bólem przewlekłym - aż 80 - 90% chorych wymaga stałego zaopatrzenia w środki przeciwbólowe.

Mimo wysokich dawek leków, terapii łączonych i leczenia inwazyjnego, większość chorych, poza bólem przewlekłym, doświadcza napadów bólu przebijającego. Częściej towarzyszy on pacjentom leczonym preparatami długo działającymi (SR, Retard) i jest dość istotnym problemem klinicznym.

Ból przebijający to ostry, gwałtownie narastający, dość szybko przemijający, napadowy ból, nakładający się na istniejące dolegliwości, w większości skutecznie kontrolowane przewlekłą farmakoterapią. W skali oceny bólu (wzrokowo-analogowa, VAS) plasują się one wśród bólów o średnim i dużym nasileniu. Ataki występują okresowo, nawet w skutecznej terapii bólu przewlekłego, niezależnie od dawek i rodzaju stosowanych preparatów. Częstotliwość i natężenie ataków bólowych raczej nie ma związku z płcią, wiekiem chorego oraz narządem objętym procesem nowotworowym.

Charakter doznań i umiejscowienie bólu przebijającego jest w większości przypadków adekwatne do bólu przewlekłego. Osobniczo różne są częstości ataków (od kilku w ciągu dnia do rzadkich, epizodycznych), pory występowania (u niektórych pacjentów stałe, umożliwiające przyjęcie dawki "profilaktycznie” oraz czynniki spustowe obserwowanych dolegliwości.

Ból końca dawki, częsty w terapii lekami długodziałającymi, bywa niekiedy mylnie uznawany za atak bólu przebijającego. Jak sama nazwa wskazuje, pojawia się on przed następną dawką leku przeciwbólowego terapii przewlekłej a jego pojawienie związane jest ze zbyt małą dawką leku podstawowego (szczególnie, jeśli chory przyjmuje przewlekle preparat o przedłużonym uwalnianiu typu retard lub SR) bądź zbyt długimi przerwami między dawkami (złe dostosowanie pór podaży do czasu działania odpowiedniego farmaceutyku). Prostą modyfikacją terapii jest wówczas zwiększenie dawki leku podstawowego, ewentualnie skrócenie okresów między kolejnymi podaniami, w przypadku wysokich dawek i obserwowanych działań niepożądanych - dodanie preparatu przeciwbólowego z innej grupy lub włączenie odpowiedniego koanalgetyku. Podawanie dawek ratunkowych jest w tym przypadku błędem - pacjent odniesie bowiem korzyść jednorazową i krótkotrwałą, przed kolejną planowaną porcją leku problem powtórzy się.

U grona chorych napady bólu przebijającego nie są przewidywalne, nie obserwuje się stanów przepowiadających, aury. U innych natomiast znane są okoliczności mogące wiązać większe ryzyko ich wystąpienia: gwałtowny ruch, dotyk, kontakt z gorącym przedmiotem, zmiana opatrunku pooperacyjnego, czynności fizjologiczne: połykanie, kaszel, głębszy oddech, defekacja, mikcja, nerwy czy emocje. Częste ataki bólu przebijającego są istotnym problemem klinicznym, wpływają na zmniejszoną tolerancję wdrożonego postępowania terapeutycznego, osłabiają aktywność pacjenta, apetyt, nastrój, pogarszają jakość życia i chęć aktywnej walki z chorobą.

Celem skutecznego postępowania należy uzyskać od pacjenta jak najpełniejsze i szczegółowe informacje o jego charakterze. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na nasilenie dolegliwości, ich najczęstszą lokalizację, promieniowanie, objawy przepowiadające i poprzedzające, czynniki nasilające, porę występowania, czas ich narastania i trwania, zmienność kolejnych napadów. Istotna jest również wiedza dotycząca skuteczności dotychczasowego postępowania farmakologicznego. Należy zwrócić uwagę na indywidualny, zmienny osobniczo próg bólu, który u pacjentów przewlekle cierpiących może być obniżony, lub paradoksalnie- podwyższony. Poza tym, zanim podejmie się jakiekolwiek decyzje terapeutyczne należy zweryfikować czy podstawowe leczenie przeciwbólowe jest wystarczające i skuteczne.

Podstawowym sposobem leczenia bólów przebijających jest stosowanie tzw. dawek ratunkowych - dodatkowych dawek leku przeciwbólowego, podawanych w momencie wystąpienia bólu bądź- o ile pacjent jest w stanie przewidzieć okoliczności napadu - zapobiegawczo. Mając na uwadze charakterystykę bólu przebijającego - nagły początek, szybkie narastanie, istotne nasilenie dolegliwości, krótki czas trwania, lek powinien szybko wchłaniać się do krwiobiegu z miejsca podania i osiągać poziom terapeutyczny we krwi.

O ile pacjent leczony jest przewlekle pochodnymi opioidów, tradycyjnie podaje się ten sam preparat w jednorazowej dawce "ratunkowej" - około 1/6 dawki dobowej – jest to jednak uśrednienie - dawka leku powinna być bowiem tak dobrana, aby zapewniała możliwie najszybszą skuteczną analgezję, z minimalnym efektem ubocznym. W przypadku powtarzających się ataków bólu przebijającego, pacjent powinien mieć możliwość oceny skuteczności leczenia poprzedniego epizodu i dostosowania dawki preparatu krótkodziałającego do jego skuteczności. Jako że bóle przebijające w praktyce klinicznej nie są zjawiskiem rzadkim, każdy pacjent przewlekle leczony preparatami długodziałającymi (których efekt uśmierzający ból trwa do 12 godzin, początek działania jest obserwowany do godziny od podania) powinien być zaopatrzony w preparat szybko, krótkodziałający do zastosowania w przypadkach nagłych. Nie jest jednoznaczne i zalecane, aby pacjenci leczeni przewlekle środkami pochodnymi opioidów jako preparat do zastosowania w bólu przebijającym przyjmowali preparat tej samej grupy - niektórzy, mimo wysokich dawek opioidów stosowanych w bólu przewlekłym, równie dobrze reagują na pojedynczą ratunkową dawkę preparatu z innych grup (NLPZ, metamizol).

Charakter dolegliwości przebijających wskazuje na podaż leków przeciwbólowych drogą dożylną jako najkorzystniejszą - z uwagi na tempo osiągania stężenia terapeutycznego we krwi, siłę działania oraz korzystnego stosunku efektu przeciwbólowego do podanej dawki. W warunkach domowych w leczeniu przewlekłym ta droga podaży jest jednak często technicznie nieosiągalna i niepraktykowana, inaczej jak w trakcie pobytów szpitalnych. Dawka preparatu w iniekcjach dożylnych, mniejsza niż po podaniu podskórnym czy doustnym jest bezpieczniejsza i wiąże mniejsze ryzyko skutków ubocznych. Domięśniowe podawanie leków opioidowych nie jest zalecane, mimo że kiedyś w ostrych napadach bólu było powszechną praktyką- obecnie nieliczne preparaty podaje się w ten sposób. Należy zwrócić uwagę na różnice w dostępności biologicznej leku (zależne od masy mięśniowej, tempa metabolizmu mięśni, aktywności fizycznej), czasu do wystąpienia pierwszych efektów analgetycznych i mniejszej akceptacji terapii przez pacjenta (iniekcje domięśniowe są bolesne).

W warunkach szpitalnych w leczeniu przeciwbólowym stosowane są niekiedy systemy PCA (patient controlled anesthesia), umożliwiające samodzielne regulowanie ilości podawanego leku przeciwbólowego przez pacjenta, dzięki zastosowaniu automatycznych strzykawek podających dożylnie środki przeciwbólowe (najczęściej pochodne opioidowe).

System PCA składa się z automatycznej, odpowiednio zaprogramowanej strzykawki podłączonej do wkłucia dożylnego - kaniuli oraz łatwego w użyciu systemu sterującego, który pacjent aktywuje za każdym razem kiedy czuje, że ból narasta. Maszyna podaje kolejną dawkę leku (w granicach bezpiecznych), za każdym razem taką sama, z kontrolą sumarycznej ilości dobowej - by nie dopuścić do przedawkowania. Pompa rejestruje każde naciśnięcie guzika sygnalizujące ból – również to bez podania dawki leku, co umożliwia lekarzowi dodatkową ocenę dobowego zapotrzebowania na środki przeciwbólowe, modyfikację farmakoterapii przewlekłej, podaż dokładnie takiej ilości leku przeciwbólowego, jaką pacjent potrzebuje, co redukuje szanse na ataki bólu przebijającego jednocześnie minimalizując ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Ta metoda, mimo że skuteczna i wygodna, jest zarezerwowana dla określonej grupy chorych: narzuca konieczność współpracy pacjenta oraz aktywnego włączenia się w proces leczenia.

W warunkach domowych, krótko działająca morfina podawana doustnie jest najczęściej stosowanym preparatem w leczeniu bólu przebijającego. Czas jej działania to około 4 godziny, jednak początek działania pojawia się dopiero po 30-45 minutach od podania. Podobnie - paracetamol lub preparaty z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych podane doustnie działają dopiero po 30-40 minutach od przyjęcia. Biorąc pod uwagę powyższe, mimo że skuteczne i powszechnie akceptowane, takie leczenie nie może być uznawane za standard postępowania w terapii bólu przebijającego. Droga doodbytnicza, bardzo dobra jako nieinwazyjna, może być rozważana u chorych cierpiących na nudności i wymioty (mniejsza skuteczność leków przyjmowanych doustnie) oraz w szczególności u dzieci. Wchłanianie leku odbywa się na drodze dyfuzji, lek szybko dostaje się do krwioobiegu, jednak ilość leku wchłoniętego i oczekiwane efekty mogą być osobniczo mocno zmienne (efekt pierwszego przejścia). Popularnie stosuje się leki niesteroidowe w postaci czopków.

W ciągu ostatnich kilku lat podejmuje się próby podawania dawek ratunkowych podjęzykowo i naśluzówkowo. Jest to uzasadnione ze względu na dobre i szybkie wchłanianie leków przez błonę śluzowa jamy ustnej i nosa. Jest to okolica znakomicie unaczyniona, leki wchłaniają się bezpośrednio do krążenia dużego - nie mamy więc do czynienia z tzw. efektem pierwszego przejścia, zależnym od tempa metabolizmu leków.

Dośluzówkowe podawanie morfiny nie jest obecnie zalecane z uwagi na słabą rozpuszczalność w tłuszczach i gorsze wchłanianie. Poza tym morfina w naturalnym pH jamy ustnej ulega jonizacji (w 90%), co hamuje jej absorpcję do krążenia i transport do miejsc uchwytu. Fentanyl, pochodna opioidowa o znacznie silniejszym działaniu, może być z powodzeniem stosowany w formie przez śluzówkowej - donosowej (intranasal fentanyl citrate – INFC), podpoliczkowej (oral transmucosal fentanyl citrate – OTFC). Podawany naśluzówkowo (OTFC) jest idealnie wchłaniany w jamie ustnej, zaczyna działać szybko, a czas jego działania jest krótki, stąd też jest szeroko polecany w leczeniu bólu przebijającego. W odróżnieniu od morfiny jest związkiem lipofilnym, szybko pokonuje błony białkowo - lipidowe (bariery komórkowe), wchłania się przez błonę śluzowa i osiąga stężenie terapeutyczne we krwi. Poza tym wykazuje wysokie powinowactwo do struktur ośrodkowego układu nerwowego.

Lek ten zaczyna działać po 5 -10 minutach od podania, efekt analgetyczny utrzymuje się do maksymalnie 4 godzin. Dawka fentanylu przy podaniu przezśluzówkowym powinna być ustalana eksperymentalnie i indywidualnie dla każdego chorego oraz modyfikowana odpowiednio do efektów terapii, nie należy natomiast stosować przeliczników procentowych w stosunku do dobowej dawki leku przeciwbólowego, np. morfiny, stosowanej przewlekle przeliczeniu na fentanyl. Podawanie powinno rozpocząć się od dawki minimalnej, stopniowo zwiększanej w przypadku nieskuteczności. Popularnie i skuteczne dawki fentanylu znoszące ból przebijający wynoszą od 200 - 1600 mikrogram, przy czym obserwuje się istotne różnice osobnicze a rodzaj i lokalizacja nowotworu, który jest przyczyna dolegliwości bólowych ma zazwyczaj mniejsze znaczenie niż długość dotychczasowego leczenia i preparaty stosowane przewlekle. Fentanyl podawany przez śluzówkowo jest bardziej efektywny niż morfina podawana doustnie, jest dobrze tolerowany, chętnie stosowany i bezpieczny, a najczęstsze efekty uboczne są analogiczne dla grupy opioidów: senność, splątanie, nudności i wymioty. Ostatnio podejmowane są także próby podawania fentanylu donosowo (INFC). Mała dawka leku zastosowanego donosowo znosi ból w ciągu 5-10 minut od podania u większości pacjentów.

W terapii bólu przebijającego poza lekami sensu stricte przeciwbólowymi stosuje się także leczenie wspomagające. Preparaty z innych grup, tak zwane koanalgetyki, dołączane są do terapii przeciwbólowej na każdym stopniu drabiny analgetycznej. W bólach przebijających na podłożu neuropatii czuciowej czy autonomicznej, dobry efekt analgetyczny uzyskuje się po preparatach przeciwdrgawkowych i przeciwdepresyjnych. Gdy dolegliwości bólowe związane są natomiast z nadmiernym, tonicznym skurczem mięśni szkieletowych, do terapii dołączamy miorelaksanty. Mimo skuteczności, należy mieć na uwadze, że efekt terapeutyczny tych preparatów obserwowany jest kilka dób po włączeniu, a więc ich rola jest bardziej istotna w zapobieganiu i leczeniu przewlekłym a niżeli doraźnym łagodzeniu ostrych dolegliwości.

Bóle przebijające ze strony narządów jamy brzusznej, skojarzone z nieprawidłową czynnością skurczową czy objawami niedrożności przewodu pokarmowego i kolkami jelitowymi, nerkowymi czy żółciowymi dobrze poddają się działaniu leków antycholinergicznych działających rozkurczowo. Ból w klatce piersiowej, związany z kaszlem prowokowanym chronicznym bądź nagłym drażnieniem dróg oddechowych, może być skutecznie łagodzony lekami przeciwkaszlowymi (idealna w tym schorzeniu kodeina wykazuje działanie zarówno przeciwkaszlowe jak i przeciwbólowe). Preparaty z grupy glikokortykosteroidów podane w jednej, dużej dawce łagodzą dolegliwości bólowe kostno-stawowe, bóle głowy w związku ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, związane z nadmierną ciasnotą tkanek (obrzęki), nadmiernym skurczem oskrzeli. Preparaty z grupy bisfosfonianów stosowane są w leczeniu bólu przewlekłego na podłożu zmian wtórnych w kościach.

Leczenie niefarmakologiczne zalecane i stosowane jest w niektórych przypadkach, zwłaszcza w stadium choroby mocno zaawansowanym oraz w leczeniu paliatywnym.

W bólach przebijających na tle przerzutów nowotworowych do kości wysoką skutecznością objawową cechuje się radioterapia miejscowa. Gdy istnieje wysokie ryzyko złamań patologicznych, ważne jest zaopatrzenie chorego w sprzęt ortopedyczny stabilizujący zniszczone nowotworem elementy szkieletu, pozwalający zminimalizować ryzyko uszkodzeń i patologicznych zniekształceń.

Poza wspomnianymi, w silnych, przewlekłych dolegliwościach bólowych, z towarzyszącymi bólami przebijającymi zwłaszcza przy nieskuteczności innych terapii rozważa się wykonywanie neurolizy, czyli procedury, która ma na celu zniszczenie za pomocą środków neurodestrukcyjnych włókien nerwowych i tym samym zablokowanie przewodzenia impulsów czuciowych. Zabieg ten może dotyczyć nerwów obwodowych, zwojów autonomicznych lub włókien czuciowych w przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej. Najczęściej stosowany jest fenol, alkohol etylowy lub glicerol, a więc substancje powodujące nieodwracalne uszkodzenie poddawanej zabiegowi struktury nerwowej (procedura podobna do blokady nerwu, jednakże w jej przebiegu stosuje się leki znieczulające miejscowo - działanie krótkotrwałe zgodne z charakterystyką leku).

Neuroliza powoduje efekt przeciwbólowy, który utrzymuje się do kilku miesięcy, później czucie bólu powraca, jednak ze znacznie mniejszym nasileniem (regeneracja włókien nerwowych). Zabiegi te, z racji inwazyjności i częściowej nieodwracalności, stosowane są w przypadkach bólu, który nie może być leczony innymi sposobami - najczęściej u chorych paliatywnych. Neurolizę wykonuje się w zależności od lokalizacji dolegliwości: neuroliza splotu trzewnego w przypadkach bólu zlokalizowanego w nadbrzuszu(rak żołądka, trzustki, schorzenia wątroby i dróg żółciowych), neuroliza splotu podbrzusznego górnego lub zwoju nieparzystego w przypadkach bólów w obrębie miednicy i krocza, neuroliza korzeni tylnych rdzenia i nerwów obwodowych, neuroliza odcinka piersiowego pnia współczulnego (w przypadku dolegliwości wegetatywnych związanych z guzem Pancoasta). Neuroliza nerwów zawierających korzenie czuciowe i ruchowe może się wiązać (poza analgezją lokalną) z porażeniem ruchowym.


  1. Chory na nowotwór - kompendium leczenia bólu. Małgorzata Malec-Milewska, Małgorzata Krajnik, Medical Education Wydawnictwo, Warszawa 2013, wyd.1
  2. Leczenie bólu. Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2011, wyd.2

Opracowanie: lek. med. Paulina Cichon
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gdańsk





» powrót na początek strony