onkonet.pl » dla pacjentów » inf. o nowotworach » nowotwory przew. pokarmowego » rak trzustki
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Rak trzustki

Rak trzustki - wstęp

Nowotwory złośliwe trzustki stanowią 3% wszystkich nowotworów złośliwych u człowieka. Najczęściej występującym rakiem trzustki jest: gruczolakorak przewodowy, torbielakogruczolakorak, rak zrazikowo-komórkowy.

Znacznie rzadziej występują: rak onkocytarny, rak jasnokomórkowy, rak sygnetowatokomórkowy, rak śluzotwórczy, rak płaskonabłonkowy oraz mięsaki, chłoniaki i pancreatoblastoma, który jest najczęstszym nowotworem trzustki u dzieci.

Nowotworami, które mogą mieć charakter zarówno łagodny, jak i złośliwy, są guzy endokrynne trzustki, wywodzące się z komórek wysepek trzustkowych.

Spis treści:

1 Wstęp
2 Epidemiologia
3 Czynniki ryzyka
4 Objawy
5 Diagnostyka
6 Biologia molekularna w raku trzustki
7 Klasyfikacja
   7.1 Klasyfikacja TNM
8 Leczenie
   8.1 Chirurgiczne
   8.2 Uzupełniające - radioterapia śródoperacyjna
   8.3 Uzupełniające - chemioterapia
   8.4 Uzupełniające - chemioterapia i radioterapia w połączeniu
   8.5 Schematy chemioterapii
9 Rokowania

Epidemiologia

Rak trzustki jest jednym z nowotworów złośliwych o wzrastającej częstości występowania. Wzrost zachorowań odnotowano w 25 krajach Europy jakkolwiek można przypuszczać, że przynajmniej w części, jest to wynikiem bardziej precyzyjnej diagnostyki. Aktualnie corocznie rejestruje się od 8 do 10 nowych przypadków raka trzustki na 100.000 mieszkańców w krajach uprzemysłowionych. W Stanach Zjednoczonych nowotwór ten jest przyczyną 1/4 zgonów z powodu raka, natomiast we Włoszech około 1/6.

Geograficznie rak trzustki częściej występuje w populacjach krajów uprzemysłowionych. W Europie znacznie częściej w krajach nordyckich niż śródziemnomorskich. W Polsce wskaźnik zapadalności na raka trzustki wynosi 8 przypadków na 100.000 u mężczyzn (10 miejsce) i 4,8 przypadków na 100.000 u kobiet (11 miejsce), a wskaźnik umieralności 4,0/100.000 u mężczyzn i 5,0/100.000 u kobiet (8 miejsce). Etiologia raka trzustki nie jest znana, natomiast jest znanych wiele czynników mających wpływ na powstanie tego schorzenia.

Częstość zachorowania na raka trzustki wzrasta wraz z wiekiem. Większość zachorowań (80%) obserwuje się pomiędzy 60 a 80 rokiem życia.

Stwierdzono większą częstość zachorowań u mężczyzn niż u kobiet, przy czym u mężczyzn guz częściej jest zlokalizowany w głowie trzustki, natomiast u kobiet w trzonie i ogonie trzustki.

Czynniki ryzyka

Sądzi się, że niektóre choroby mogą być związane z ryzykiem zachorowania na raka trzustki jakkolwiek brak dowodów na taką zależność. Za choroby zwiększające ryzyko zachorowania uważa się cukrzycę, przewlekłe zapalenie trzustki i niedokwaśność soku żołądkowego w wyniku przebytego leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej.

Potwierdzono natomiast w kilku badaniach prospektywnych pozytywną korelacje pomiędzy paleniem tytoniu i występowaniem raka trzustki. Uważa się, że czynnikiem karcynogennym dla trzustki są nitrozaminy zawarte w dymie tytoniowym. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z ilością wypalanych papierosów natomiast maleje po zaprzestaniu palenia tytoniu.

Spożywanie alkoholu nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka trzustki, a nawet są doniesienia o ochronnym wpływie umiarkowanej konsumpcji napojów alkoholowych, zwłaszcza wina. Ze względu na niejednoznaczne opinie dotyczące wpływu picia kawy na występowanie raka trzustki uważa się, że jeśli istnieje taka zależność to udział tego czynnika w patogenezie jest niewielki.

Potwierdzono jako czynnik ryzyka nadmierne spożywanie mięsa a także węglowodanów i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego zawierających nasycone kwasy tłuszczowe. Za elementy diety chroniące przed rakiem trzustki uznaje się pokarmy zawierające dużo błonnika, witaminę C i inne antyoksydanty, a także wielonienasycone kwasy tłuszczowe (zawarte w rybach i naturalnych olejach roślinnych).

Badania doświadczalne na zwierzętach wskazują na chemiczne czynniki karcynogenne w patogenezie raka trzustki. Również badania nad wpływem środowiska pracy pozwoliło na stwierdzenie związku wykonywanego zawodu z ryzykiem zachorowania na raka trzustki u pracowników przemysłu mięsnego oraz chemicznego narażonych na kontakt z pestycydami, chlorkami metylenu, etylu dwuchlorkiem etylu, chlorhydryny, etylenu i propylenu, beta naftylaminą, benzydyną a także DDT.

Objawy kliniczne

Obraz kliniczny raka trzustki zależy od jego lokalizacji, wielkości, inwazyjności oraz stopnia naciekania sąsiednich narządów. Typowymi objawami raka trzustki są: bóle brzucha, żółtaczka, i utrata masy ciała. Do innych należą: nudności i wymioty, biegunki lub/i zaparcia, gorączka, niedokrwistość, zapalenie trzustki, cukrzyca, zakrzepica (wędrujące zakrzepowe zapalenie żył), powiększenie pęcherzyka żółciowego, wodobrzusze, wyczuwalny guz w nadbrzuszu.

Choroba we wczesnym stadium, zwłaszcza w przypadku guzów trzonu i ogona, rozwija się asymptomatycznie (bezobjawowo). W ponad 20% przypadków w momencie ustalenia rozpoznania raka trzustki proces chorobowy jest już znacznie zaawansowany, nacieka większą część narządu a nawet go przekracza.

Typ histologiczny guza ma również wpływ na objawy przez niego wywołane. Ponad 75% raków pochodzi z komórek przewodów trzustkowych, dając typowe objawy. Jednak rzadko występujące nowotwory, takie jak: rak groniastokomórkowy - dający często wcześnie krwawienie oraz, w związku wydzielaniem przez jego komórki amylazy, martwicę podskórnej tkanki tłuszczowej oraz guzy neuroendokrynne, cystyczne czy chłoniaki, mogą dawać mniej typowe objawy, utrudniając tym samym rozpoznanie.

Diagnostyka raka trzustki

W rozpoznaniu raka trzustki mogą być użyteczne następujące badania obrazujące:
- rtg żołądka i dwunastnicy
- ultrasonografia jamy brzusznej
- ultrasonografia Doppler Color (rak trzustki jest słabo unaczyniony w przeciwieństwie do guzów wewnątrzwydzielniczych)
- ultrasonografia endoskopowa - EUS
- ultrasonografia przez żyłę wrotną - IPEUS (Intraportal Endovascular Ultrasonography)
- ultrasonografia przez przewód trzustkowy - IDUS (Intraductal Ultrasonography)
- endoskopowa pancreatocholangiografia wsteczna - EPCW
- przezskórna aspiracyjna cytologiczna biopsja cienkoigłowa (BAC)
- laparoskopia z biopsją i ultrasonografia laparoskopowa
- tomografia komputerowa
- rezonans magnetyczny MRI

Biologia molekularna w raku trzustki

Raka trzustki tak, jak inne nowotwory złośliwe uważa się za chorobę uwarunkowaną genetycznie. Jakkolwiek biologia molekularna raka trzustki jest w dalszym ciągu jest mało poznana, wyodrębniono jednak kilka czynników, które mają znaczenie w patogenezie tej choroby. Co więcej czynniki te zaczynają mieć znaczenie w diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania a także w rokowaniu.

Rak trzustki jest chorobą nabytą, spowodowaną mutacją genową. Geny biorące udział w rozwoju tego nowotworu możemy podzielić na 3 grupy: geny supresorowe, onkogeny oraz geny mutatorowe. Rak trzustki jest spowodowany mutacją we wszystkich trzech typach genów.

Funkcją genów supresorowych jest ograniczanie proliferacji komórkowej. Utrata tych właściwości przez mutacje lub delecje powoduje niestabilność genetyczną i zwiększony, niekontrolowany rozrost komórkowy. Co najmniej 4 geny supresorowe biorą udział w powstawaniu raka trzustki:

- gen p16 w chromosomie 9p jest inaktywowany w około 95% przypadków Rt. W 40% raków gen jest unieczynniany przez proces nazywany "homozygotyczną delecją", w której oba allele genu są utracone. W następnych 40% gen p16 jest inaktywowany przez utratę jednego allelu (proces określany jako "utratę heterozygotyczną") połączoną z mutacją genową drugiego allelu. W kolejnych 10 - 15% raków trzustki p16 jest unieczynniany przez hypermetylację nukleotydów w promotorze genu.

- drugim najczęściej unieczynnianym genem supresorowym w raku trzustki jest p53. Gen p53 zlokalizowany jest w chromosomie 17p i jest inaktywowany w 50 - 70% raków trzustki. Prawie we wszystkich przypadkach raków gen ten jest unieczynniany przez utratę jednego allelu połączoną z wewnątrzgenową mutacją w drugim. Gen p53 podobnie jak p16 pełni ważną rolę w regulacji cyklu komórkowego. Ponadto produkty genu p53, mogą indukować apoptozę.

- gen DPC4 w chromosomie 18q jest inaktywowany w około 50% przypadków Rt. W 30% spowodowane jest to homozygotyczną delecją a w 20% przez utratę heterozygotyczną połączona z mutacją wewnątrzgenową w drugim allelu. Inaktywacja tego genu wydaje się być relatywnie specyficzna dla raka trzustki.

- czwarty gen supresorowy to BRCA2. Jego inaktywacja występuje tylko w 7% przypadków raka trzustki. Jest to mutacja dziedziczna.

Onkogeny są genami, które po aktywacji przez mutację lub amplifikację posiadają zdolność pobudzania genów mutatorowych do naprawy pomyłek, jakie mogą wystąpić w czasie replikacji DNA. Utrata tej funkcji zmniejsza prędkość naprawy mutacji w genach.
Najczęściej aktywowanym onkogenem w raku trzustki jest K-ras. Należy on do rodziny onkogenów ras, która składa sie z genów H-ras, K-ras i N-ras. Aktywacja odbywa się po mutacji w kodonie 12, 13 lub 61 genu K-ras. Występuje ona w ponad 90% przypadków raka trzustki i najczęściej dotyczy kodonu 12. Lokalizacja mutacji w pojedynczym kodonie stwarza możliwość łatwej identyfikacji. Testy molekularne tkanki nowotworowej wykazują, że najczęściej spotykanymi mutacjami są: z GGT (Gly) do GTT (Val), CGT (Arg), GAT (Asp).

Geny mutatorowe są ostatnią grupą, która uczestniczy w powstawaniu raka trzustki, dochodzi tu do wypadnięcia funkcji naprawczych.

Wysoka częstotliwość występowania mutacji w kodonie 12 genu K-ras w raku trzustki, stwarza potencjalne możliwości wykonywania testów molekularnych nie tylko tkanki nowotworowej, ale również krwi, soku trzustkowego i stolca. Badania wskazują na diagnostyczne znaczenie onkogenu K-ras w celu wczesnego rozpoznania tego nowotworu.