onkonet.pl » dla pacjentów » leczenie objawowe
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Leczenie objawowe (leczenie paliatywne)

Leczenie paliatywne (leczenie objawowe) - definicja pojęcia

Leczenie paliatywne (leczenie objawowe) - postępowanie medyczne mające na celu zapewnienie właściwego procesu leczenia oraz opieki nad nieuleczalnie chorymi. Celem leczenia paliatywnego nie jest uzyskanie wyleczenia, czy też zatrzymania procesu chorobowego, ale poprawienie jakości życia chorych w danym stadium choroby.

Uzyskanie tego efektu jest możliwe dzięki łagodzeniu objawów choroby, eliminowaniu lub ograniczaniu bólu oraz dolegliwości pojawiających się w trakcie rozwoju zasadniczego procesu chorobowego. Leczenie paliatywne obejmuje głównie chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej.

Elementem leczenia paliatywnego może być też zapewnienie wsparcia psychicznego choremu oraz jego rodzinie (psychoonkologia).


Zaparcia

Przyczyną powstawania zaparć jest upośledzony pasaż treści pokarmowej. Powodem takiego stanu są m.in: zaburzenia elektrolitowe w postaci podwyższonego poziomu wapnia lub obniżonego poziomu potasu, dieta uboga w substancje drażniące mechanicznie jelito grube (tzw bezresztkowa), ograniczona podaż płynów lub stany wymagające większej ich podaży (np. podwyższona temperatura ciała) powodująca, przy absorpcji wody z jelita grubego, tworzenie twardego kału.

Do innych przyczyn tego stanu należą zaburzenia unerwienia jelita w wieku starczym, brak silnego napięcia powłok brzucha, brak możliwości korzystania z toalety (brak intymności, brak opieki, zniedołężnienie, osłabienie utrudniające poruszanie) a także przyjmowanie leków spowalniających ruchy jelita (np. morfina, powodująca zaparcia u około 90% chorych przyjmujących ten lek przeciwbólowy). Utrudnione przechodzenie treści pokarmowej przez jelita może powodować ból o charakterze kolkowym lub mieszanym kolkowo-stałym.

Leczenie zaparć polega na usunięciu czynnika powodującego ten stan lub, jeśli nie można tego uczynić lub poprawa w tym zakresie jest niewystarczająca, podaniu leków przeczyszczających (od leków ziołowych do zapisywanych przez lekarza). W przypadku zbitej treści kałowej w odbytnicy czasami konieczne jest wykonanie wlewu doodbytniczego (lewatywy), zastosowania czopków (np. glicerynowych) lub wygarnięcia treści kałowej ręcznie.

Zaparcia występujące po radioterapii obejmującej jamę brzuszną powinny być różnicowane z niedrożnością popromienną jelit, który to stan może być groźny dla życia.



Biegunki

Występują rzadziej niż zaparcia. Do przyczyn biegunek w zaawansowanej chorobie nowotworowej należą przemijające zaparcia (kamienie kałowe) z następową biegunką po wydalenia zbitej masy kałowej. U chorych, którzy przebyli napromienianie jamy brzusznej biegunka pojawia się około 2-3 tygodni od rozpoczęcia leczenia. Jest to spowodowane zmianami zapalnymi śluzówki jelit, które przez ten stan, powodują szybszą perystaltykę (ruszanie się jelit) i wydalanie treści płynnej.

Do przyczyn związanych z zaburzeniami funkcjonowania przewodu pokarmowego należą m.in. guz głowy trzustki, upośledzający funkcję wydalniczą trzustki, której enzymy nie mogą dostać się do przewodu pokarmowego, stan po wycięciu żołądka, powodujący trudności w wymieszaniu się pokarmu (brak rozdrobnienia) z enzymami trzustkowymi. Przyjmowanie leków zobojętniających kwas solny w żołądku (np. z powodu tzw. „zgagi”).

Przyczyną biegunek mogą być również guzy jelita grubego wytwarzające śluz, który ułatwia przechodzenie pokarmów przez jelito grube lub guzy wytwarzające substancje przyspieszające ruch jelit (np. rakowiaki).

Długo trwające, obfite biegunki powodują zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i mogą być niebezpieczne dla życia. Wymagają intensywnego nawodnienia (także drogą dożylną) oraz podania utraconych elektrolitów (m.in. potas, sód). Podawanie leków przeciwbiegunkowych (hamujących ruchy jelit) musi być poprzedzonę analizą tego stanu, ażeby nie przeoczyć spraw chorobowych, mogących być przyczyną biegunek.



Nudności/Wymioty

Objawy te są częste u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Przyczyna może być przeszkoda mechaniczna (niedrożność) w zakresie przełyku, żołądka lub jelita grubego. Niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego powoduje wymioty treścią żołądkową, czasami o zabarwieniu zielonkawym. Przeszkoda w dolnym odcinku przewodu pokarmowego (jelito grube) doprowadza do wymiotów treścią kałową.

Inną przyczyną nudności/wymiotów może być wzmożona ciasnota śródczaszkowa, spowodowana np. przerzutem nowotworu do mózgu lub przyjmowanie leków, powodujących wymioty (np.: naparstnica, opioidy, preparaty żelaza, antybiotyki, niesterydowe leki przeciwzapalne ( NLPZ). Do takich leków należą też leki przeciwnowotworowe (cytostatyki). Przed i przy ich podawaniu powinno się podawać leki przeciwwymiotne (najczęściej antagoniści 5-HT).

Objawy te występują także w przypadku zatruć metabolicznych, przebiegających z kwasicą lub mocznicą). Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, upośledzenie perystaltyki na różnym poziomie także może doprowadzić do nudności/wymiotów (np. duża masa guza, wodobrzusze).



Czkawka

Czkawka jest spowodowana nagłym skurczem przepony (mięsień oddechowy dzielący klatkę piersiową od jamy brzusznej). Skurcz ten może być spowodowany drażnieniem nerwów unerwiających przeponę (nerwy przeponowe – ucisk nerwu przez guz umiejscowiony w mózgu lub na przebiegu nerwu w klatce piersiowej), bezpośrednim naciekaniem przepony przez guz nowotworowy (np. guz wpustu żołądka, guz wątroby), podrażnieniem nerwu błędnego (refleks żołądkowo-jelitowy, wzdęcia brzucha, wodobrzusze, niedrożność jelit.

Czkawka jest objawem wymagającym diagnostyki, celem wdrożenia leczenia przyczynowego. Leczenie farmakologiczne stosowane jest przy długo utrzymującej się i uciążliwej dla chorego czkawce.



Niedożywienie / Wyniszczenie nowotworowe

Niedożywienie w chorobie nowotworowej może być spowodowane wieloma czynnikami. Brak apetytu może być spowodowany stresem, gorączką, zatruciem metabolitami w przypadku zespołu rozpadu guza nowotworowego, uporczywymi biegunkami lub wymiotami, bólami brzucha w zapaleniu jelit po napromienianiu, zwiększeniem metabolizmu po zabiegu operacyjnym i wieloma innymi czynnikami.

Bolesne zmiany zapalne w jamie ustnej (po radioterapii, zakażenia grzybicze jako powikłanie po hemioterapii itp.) powodują upośledzenie możliwości przyjmowania pokarmów drogą naturalną. Cechą wspólna tych stanów jest to, że wdrożenie leczenia żywieniowego lub eliminacja czynnika przyczynowego pozwala na poprawę odżywienia, a co za tym idzie, także stanu ogólnego chorego. Poprawę może przynieść wyłonienie przetoki do karmienia przy nieoperacyjnych guzach przełyku lub wpustu żołądka, nawodnienie chorego i podanie elektrolitów przy biegunkach lub wymiotach, włączenie leków poprawiających apetyt i metabolizm tkankowy (kortykosteroidy, progestageny), podanie leków poprawiających ruchomość jelit (metoklopramid), czasowe włączenie żywienia pozajelitowego (dożylnego). Kwalifikując chorego do radioterapii, chemioterapii lub zabiegu operacyjnego należy pamiętać, że im lepszy stan odżywienia, tym mniejsze prawdopodobieństwo powikłań związanych z leczeniem.

Odmiennym stanem jest wyniszczenie nowotworowe (kacheksja). Jest to stan nie wynikający z niedożywienia białkowo-kalorycznego, ale zaburzeń metabolizmu tkankowego spowodowanego nieprawidłowościami metabolicznymi spowodowanymi działaniem nowotworu. W tym przypadku zwiększenie podaży kalorii w leczeniu żywieniowym nie prowadzi do poprawy stanu ogólnego chorego. Objawia się on nie tylko utratą masy ciała, ale także utratą sił, niedokrwistością, zmęczeniem, osłabieniem intelektualnym. Zastosowanie środków opisanych powyżej dla poprawy stanu niedożywienia nie doprowadzi do odzyskania stanu sprzed choroby, ale może zatrzymać lub spowolnić zmiany metabolizmu spowodowanego zaawansowaną chorobą nowotworową. Poprawę może przynieść chirurgiczne wycięcie guza pierwotnego gdy jest to możliwe technicznie i klinicznie.



Przerzuty do mózgu. Obrzęk mózgu. Zespoły wgłobień mózgowych.

Przerzuty do mózgu występują u około 30% chorych na nowotwory, głównie w przypadkach czerniaka, raka piersi i raka płuca. Najczęstszym objawem, poza bólem głowy, są napady padaczki. Ucisk na nerwy czaszkowe może spowodować upośledzenie funkcji motorycznych oraz zaburzenia równowagi. Często obserwuje się zmiany stanu psychicznego, szczególnie w przypadku guzów umiejscowionych w płatach czołowych. Występują problemy ze zrozumieniem i komunikacją z otoczeniem. Wzmożenie ciasnoty śródczaszkowej doprowadza do nudności i wymiotów, drgawek czy utraty przytomności. Objawem wskazującym na wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (badanie okulistyczne dna oka). Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest tomografia komputerowa lub badanie rezonansem magnetycznym.

Leczenie przyczynowe polega, jeśli jest to możliwe i uzasadnione klinicznie, na wykonaniu wycięcia guza (operacja neurochirurgiczna) lub/i radioterapii, zwłaszcza radioterapii stereotaktycznej (ukierunkowanej dokładnie na guz).

Leczenie objawowe i paliatywne polega na podawaniu leków przeciwdrgawkowych (np. fenytoina), stosowaniu leków osmotycznie czynnych zmniejszających obrzęk tkanki mózgowej (mannitol) oraz stosowaniu sterydów mających działanie przeciwobrzękowe (deksametazon).



Drgawki/Napady padaczki

W przypadku choroby nowotworowej wystąpienie drgawek lub napadu padaczki świadczy najczęściej o wzmożonej ciasnocie śródczaszkowej spowodowanej guzem mózgu (przerzut, guz pierwotny) z towarzyszącym odczynem zapalnym wokół guza. Wymaga postępowania opisanego w sekcji - Przerzuty do mózgu.



Przerzuty do kręgosłupa powodujące ucisk rdzenia kręgowego

Dominującym, pierwszym objawem jest ból pleców, spowodowany rozciągnięciem okostnej lub uciskiem korzeni nerwowych (ból jak w rwie kulszowej). Ucisk na rdzeń kręgowy objawia się zaburzeniami czucia lub drętwieniem kończyn. Może dojść do porażenia w zakresie unerwienia wychodzącego z rdzenia kręgowego poniżej miejsca uciśniętego. Stan jest nagły i wymaga szybkiej interwencji neurochirurgicznej (laminektomia - gdy objawy ucisku rdzenia występują gwałtownie) lub radioterapii, gdy proces wypadania funkcji jest powolny, lub jedynym objawem jest ból. Im szybciej zostanie zastosowane leczenie tym większe prawdopodobieństwo powrotu upośledzonych funkcji ruchowych. Zastosowanie leków przeciwobrzękowych (deksametazon w dużych dawkach) przynosi korzyści w postaci krótkotrwałej poprawy stanu neurologicznego.



Wodobrzusze

Płyn wysiękowy gromadzi się w jamie otrzewnej (jamie brzusznej) w przypadku przerzutów nowotworu do błony otrzewnej (cienka błona nabłonka pokrywająca od wewnątrz ścianę jamy brzusznej i od zewnątrz narządy - żołądek, jelito cienkie, część jelita grubego, wątroba). Do nowotworów, w przebiegu których najczęściej powstaje wodobrzusze należy rak jajnika, ale także rak żołądka, rak jelita grubego, międzybłoniak otrzewnej. Objawy związane ze zwiększoną ilością płynu w jamie brzusznej to uczucie dyskomfortu, duszność (spowodowana podniesieniem przepony i zmniejszeniem w ten sposób objętości płuc), nudności i wymioty (z powodu ucisku żołądka), czasami bolesność w obrębie jamy brzusznej.

Planując leczenie objawu, jakim jest wodobrzusze należy pamiętać, że jest to objaw zaawansowanej choroby nowotworowej. W związku z tym należy dążyć do odbarczenia jamy brzusznej usuwając płyn w możliwie bezpieczny i skuteczny sposób. Zastosowanie leków moczopędnych może być pomocne przy ograniczonej ilości płynu. Należy mieć na uwadze, że zastosowanie leków moczopędnych może spowodować nieprawidłowości w poziomie elektrolitów, które należy uzupełnić doustnie lub dożylnie. Płyn wysiękowy jest bogaty w białko – duża ilość nagromadzonego płynu może wytwarzać pewną równowagę białkowo-płynową. Usunięcie całej ilości płynu poprzez punkcję może doprowadzić do wzmożonego, ponownego wysięku do jamy otrzewnej, co może spowodować hipowolemię (obniżenie ilości płynów krążeniowych). Dochodzi wówczas do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, osłabienia, w skrajnych przypadkach zapaści. W związku z tym nie należy dążyć do usuwania całej objętości płynu z jamy brzusznej, lecz jedynie części, planując zabiegi punkcji jamy otrzewnej jako zabieg powtarzalny.

Punkcja jamy otrzewnej może być wykonana przez każdego lekarza, aczkolwiek u chorych po licznych zabiegach operacyjnych, gdy mogą występować zrosty włókniste pomiędzy narządami jamy brzusznej, warto planować ten zabieg pod kontrolą ultrasonografii (badania USG).

Leczenie systemowe w przypadku wodobrzusza, poza rakiem jajnika, jest raczej rzadko stosowane, ze względu na nieznaczne korzyści w porównaniu do powikłań toksycznych. W przypadku drobnych zmian przerzutowyh w otrzewnej (do 5 mm) można rozważyć wykonanie zabiegu dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w warunkach podwyższonej temperatury. Zabieg ten należy rozważać indywidualnie dla poszczególnych chorych.

Przetoki (połączenia) otrzewnowo-żylne są rzadko stosowane w przypadku wodobrzusza spowodowanego licznymi przerzutami nowotworu.



Niedrożność przewodu pokarmowego

Niedrożność przewodu pokarmowego może dotyczyć jego górnego odcinka jak i dolnego. Niedrożność górnego odcinka powoduje zaburzenia odżywiania i w związku z tym leczenie paliatywne ma na celu przywrócenie tej funkcji.

Zamknięcie światła przełyku przez guz nowotworowy powoduje dysfagię – utrudnienia w połykaniu. Metoda leczenia paliatywnego zależna jest od możliwości technicznych ośrodka oraz stanu ogólnego chorego. Udrożnienie przełyku można uzyskać wykonując „wypalanie” guza laserem (laseroterapia), koagulacją bipolarną lub zakładając protezy samorozprężające się. Wadą tych ostatnich jest ich wysoka cena oraz potrzeba rozszerzenia światła przełyku przed jej założeniem, co może czasami spowodować perforację (przedziurawienie) ściany przełyku. Udrożnienie można uzyskać także wykonując napromienianie guza za pomocą brachyterapii lub teleterapii. W przypadku całkowitego zamknięcia światła przełyku i niemożności przełykania śliny, konieczne jest wykonanie przetoki do karmienia do żołądka (gastrostomia) lub jelita cienkiego (jejunostomia), także na czas wdrożenia innego leczenia, którego efekty będą widoczne dopiero po jakimś czasie (radioterapia).

Niedrożność spowodowana guzem wpustu (część żołądka poniżej przełyku) jest leczona jak guz przełyku. W przypadku zamknięcia dalszej części żołądka (odźwiernik – część żołądka przed dwunastnicą) dochodzi do wymiotów treścią żołądkową, nudnościami, dyskomfortem w górnej części brzucha. Leczenie paliatywne polega na wykonaniu, jeśli jest to możliwe, zespolenia pomiędzy częścią żołądka położoną powyżej guza z pętlą jelita cienkiego. Umożliwia to przechodzenie treści pokarmowej do dalszych części przewodu pokarmowego z ominięciem części żołądka zamkniętej przez guz nowotworowy.

Niedrożność jelita grubego spowodowana jest zaciskającym jelito rozrostem guza. Dotyczy głównie lewej strony jelita grubego (m.in. esicy i odbytnicy). Postępowanie polega na wycięciu części jelita grubego z guzem i przywróceniu drożności poprzez zespolenie przeciętych pętli jelita. Gdy nie można wyciąć guza (np. z powodu naciekania innych narządów) wykonuje się zespolenie omijające guz (pomiędzy pętlami jelita grubego lub pomiędzy jelitem cienkim a grubym). Gdy nie ma możliwości wykonania zabiegu resekcyjnego (wycięcie guza) lub wykonania zespolenia omijającego należy wykonać wyłonienie pętli jelita grubego przed guzem na powłoki jamy brzusznej, wykonując w ten sposób przetokę kałową (stomia). Przetoka taka wykonana na jelicie grubym nosi nazwę kolostomii, zaś na jelicie cienkim – ileostomii.

Stomię wykonuje się także w przypadku konieczności napromieniania odbytnicy (np. gdy istnieje przetoka (połączenie) odbytniczo-pochwowe, odbytniczo-pęcherzowe) w celu oczyszczenia odbytnicy z treści kałowej przed radioterapią.

W przypadku niedrożności jelit spowodowanej licznymi naciekami nowotworowymi lub zmianami zapalnymi po radioterapii zabiegi operacyjne są trudne technicznie zaś możliwości wykonania zabiegu i jego rodzaj zależą od istniejącej sytuacji u danego chorego.



Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienia z przewodu pokarmowego występujące w chorobie nowotworowej są spowodowane krwawieniem z rozpadającego się guza, krwawieniem w wyniku naciekania przez guz nowotworowy dużych naczyń krwionośnych, upośledzeniem czynności szpiku spowodowanym uszkodzeniem komórek przez leki przeciwnowotworowe, zaburzeniami krzepnięcia warunkowanymi przebiegiem choroby nowotworowej, krwawieniem z owrzodzeń żołądka lub guzków krwawniczych szczególnie w przypadku przyjmowania leków upośledzających krzepnięcie (np. niesterydowe leki przeciwbólowe).

Krwawienie z rozpadającego się guza może być niewielkie lub dawać objawy krwotoku. Dotyczy to guzów przełyku i wpustu żołądka (wymioty świeżą krwią), guzów żołądka (wymioty treścią fusowatą – strawioną krwią, lub świeżą krwią w przypadku krwawienia znacznego stopnia). Masywne krwawienia do światła przewodu pokarmowego są obserwowane przy przerzutach czerniaka. Chłoniaki ulegające rozpadowi pod wpływem chemioterapii też mogą być przyczyną krwawień. Rak jelita grubego objawia się krwawieniem niewielkiego lub średniego stopnia, dającego objawy niedokrwistości (anemii) i związanego z tym osłabienia. Krwawienie występuje częściej w guzach umiejscowionych w prawej części jelita grubego, aczkolwiek obecność świeżej krwi w stolcu jest objawem guzów odbytnicy i esicy.

W przypadku naciekania dużych naczyń krwionośnych (rak przełyku, rak dalszej części żołądka) mogą one dawać krwotoki, z którymi trudno jest walczyć i zazwyczaj kończą się niekorzystnie. W przypadku nierozpoznania naciekania dużych naczyń krwionośnych przez np. raka przełyku (trudności w ocenie w obrazie TK) zastosowane leczenie radioterapią może doprowadzić do rozpadu guza i spowodować masywny krwotok do przewodu pokarmowego.

Leki przeciwnowotworowe (chemioterapia) mogą uszkadzać komórki szpiku, m.in. płytki krwi (trombocyty). Ich uszkodzenie prowadzi do upośledzenia krzepnięcia krwi w miejscu uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych (np. w radioterapii) i wystąpienia krwawień.

Nie należy zapominać o innych, współistniejących chorobach. Żylaki odbytnicy czy choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy mogą być przyczyną znacznych krwawień do światła przewodu pokarmowego, potęgujących się w przypadku upośledzenia krzepliwości krwi związanej z chemioterapią lub przyjmowaniem leków powodujących pogłębianie się choroby (aspiryna, niesterydowe leki przeciwnowotworowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, sterydy i inne).

Krwawienie do światła przewodu pokarmowego w przebiegu choroby nowotworowej jest stanem wymagającym intensywnej diagnostyki i leczenia (lub wstrzymania prowadzonego leczenia). Może być stanem zagrażającym życiu i w związku z tym należy je traktować z dużą powagą i odpowiedzialnością, bez względu na jego potencjalne źródło.



Gorączka

Aż do 80% przypadków gorączki występującej w chorobie nowotworowej jest związane z upośledzeniem odporności (m.in. w przebiegu chemioterapii) i występowaniem powikłań infekcyjnych (głownie zakażeń bakteryjnych i grzybiczych). W przypadku bardzo znacznego obniżenia ilości granulocytów (białych krwinek odpowiedzialnych za zwalczanie zakażeń) zakażenia mogą przebiegać bezobjawowo. Takie zakażenie może być bardzo groźne i nie leczone może prowadzić do groźnych dla życia powikłań.

Gorączka może towarzyszyć niektórym typom nowotworów, np. pierwotnemu rakowi wątroby (hepatoma), rakowi nerki, przewlekłym białaczkom, szpiczakom.

Także niektóre leki przeciwnowotworowe mogą dawać objaw podwyższonej temperatury ciała. Do takich leków należy m.in. bleomycyna i metotrexat, stosowane w wielu schematach chemioterapii nowotworów.

Gorączka i towarzyszące jej wzmożone pocenie się może stanowić duży problem w pielęgnowaniu chorego. Wymaga częstej zmiany pościeli, uzupełniania płynów ustrojowych (często dożylnie), stosowania leków przeciwgorączkowych, które też mogą być przyczyną innych dolegliwości (np. aspiryna, niesterydowe leki przeciwzapalne – zaostrzenie choroby wrzodowej, bóle jelit spowodowane zmianami zapalnymi, upośledzenie krzepliwości krwi).



Duszność

Zaburzenia oddychania są stanem wymagającym szybkiego rozpoznania przyczyny i wdrożenia właściwego postępowania leczniczego. Przyczyną takiego stanu może być mechaniczne zamknięcie dróg oddechowych przez rosnący nowotwór (np. rak krtani, rak tchawicy, rak migdałków, rak gardła). Dodatkowym problemem upośledzającym oddychanie jest spływająca do dolnych dróg oddechowych wydzielina z guza, ślina, krwawienie. Objawy te powodują niepokój chorego, przyspieszenie oddychania, szybsze zmęczenie, świszczące odgłosy wdychania powietrza, co potęguje obawy chorego o uduszenie się.

Zamknięcie częściowe górnych dróg oddechowych wymaga ich otwarcia poniżej przeszkody (tracheotomia), usunięcia wydzieliny w oskrzeli, podania tlenu. Leczenie przyczynowe polega na wycięciu guza laserem, napromienianiu, założeniu protezy udrożniającej zaciskające się w wyniku wzrostu masy guza światło dróg oddechowych.

Inną przyczyną duszności mogą być uszkodzenia miąższu płuc (co ogranicza ich pojemność oddechową) spowodowane lekami przeciwnowotworowymi (np. bleomycyna, busulfan, cyklofosfamid i inne) lub działaniem promieni jonizujących (radioterapia).

Wysięki opłucnowe (płyn w jamie opłucnej) są obecne przy przerzutach raka do opłucnej ściennej (blaszki nabłonkowej pokrywającej od zewnątrz płuco i ścianę klatki piersiowej od wewnątrz). Leczenie polega na aspiracji płynu (nakłucie jamy opłucnej i odessanie płynu) w różnej ilości (zaleca się nie przekraczać jednorazowo 1500 ml, ale jest to do uznania lekarza wykonującego aspirację, ze względu na znaczne ilości płynu mogącego być obecnym w jamach opłucnowych). Można podać leki drażniące opłucną w celu wywołania ograniczonego stanu zapalnego i poprzez to „sklejenie się” jamy opłucnej, co zapobiega gromadzeniu się płynu wysiękowego.

Duszność może być spowodowana zmianami infekcyjnymi (zapalenie płuc) występującymi u chorych z obniżona odpornością (zaawansowana choroba nowotworowa, leczenie lekami uszkadzającymi komórki szpiku). Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia (najlepiej tzw. celowana: na konkretny drobnoustrój według wyniku antybiogramu). Należy pamiętać o leczeniu zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych (drenaż złożeniowy, odsysanie), która dodatkowo zmniejsza upowietrzenie płuc i stwarza warunki do rozwoju infekcji. Trudności w odksztuszaniu wydzieliny mogą być spowodowane wysuszeniem śluzówki dróg oddechowych. Należy podać choremu tlen wzbogacony o parę wodną lub umożliwić wdychanie wilgotnego powietrza (nawilżacze powietrza).

Często w zaawansowanej chorobie nowotworowej trudno jest ustalić jedną przyczynę duszności. Leczenie objawowe w takiej sytuacji polega na ułożeniu chorego w pozycji półleżącej, podaniu tlenu (w warunkach domowych z koncentratora tlenu) oraz podania morfiny, która zmniejsza uczucie duszności i działa przeciwbólowo. Leki uspokajające są przydatne w stanach paniki przed uduszeniem, ale nie mogą być jedynym środkiem stosowanym w duszności.



Kaszel

Kaszel występuje u większości chorych z rakiem płuca i połowie chorych w końcowej fazie choroby nowotworowej. Przyczyna kaszlu jest związana ze stanami podrażniającymi receptory w drogach oddechowych. Najczęstszą przyczyna jest zalegająca w drogach oddechowych wydzielina. Przyczyny wzmożonej ilości wydzieliny są różne. Część opisano powyżej (patrz: Duszność). Najważniejszymi aspektami leczenia kaszlu w zaawansowanej chorobie nowotworowej jest zrozumienie jego przyczyny i podjęcia adekwatnych do tego działań.

Przyczyny kaszlu można podzielić na odwracalne i nieodwracalne.

Do odwracalnych należą stany wzmożonej produkcji wydzieliny lub/i wzmożonej jej lepkości, co utrudnia jej wykrztuszenie. W takich przypadkach najważniejsze jest umożliwienie choremu efektywnego odkaszlnięcia wydzieliny. Można to uzyskać poprzez rozrzedzenie wydzieliny (leki zmniejszające lepkość, nawilżenie powietrza wdychanego) oraz ćwiczenia oddechowe poprawiające efektywność kaszlu (np. dmuchanie przez rurkę umieszczoną w butelce wypełnionej częściowo wodą). Oklepywanie pleców pozwala na mechaniczne uruchomienie zalegającej wydzieliny i poprawia efektywność kaszlu.

U chorych osłabionych, którzy mają problemy z efektywnym kaszlem, możemy, o ile stan ogólny na to pozwala, wykonać drenaż złożeniowy. Polega to na oklepywaniu pleców w pozycji leżącej na brzuchu tak, ażeby wydzielina mogła spływać z dróg oddechowych w stronę jamy ustnej. Należy ocenić stopień nawodnienia chorego, gdyż zaburzenia gospodarki wodnej powodują zmniejszenie ilości luźnej wydzieliny w drogach oddechowych i zastąpienie jej lepką wydzielina, którą trudno usunąć.

W przypadku towarzyszących stanów skurczowych dróg oddechowych, uniemożliwiających skuteczne odksztuszanie wydzieliny, wskazane jest zastosowanie leków rozszerzających oskrzela (w postaci doustnej, dożylnej lub z nebulizatora – w postaci wdychanej pary wodnej).

Zaburzenia oddychania i stany utrudniające efektywne odksztuszanie wydzieliny są bardzo często przyczyna zakażeń dróg oddechowych, co dodatkowo zwiększa objawy (kaszel, duszność). Należy zawsze o tym myśleć w takich stanach, nawet gdy nie ma podwyższonej temperatury (u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej z obniżona odpornością może ona być w normie lub tylko nieznacznie podwyższona). Do rozważenia jest podanie antybiotyków z nebulizatora.

U chorych w terminalnym stanie choroby nowotworowej, którzy nie mają siły odksztuszać wydzieliny, gdy kontakt z nimi jest już ograniczony należy rozważyć podawanie leków przeciwkaszlowych, rozszerzających oskrzela i podawanie tlenu ( w warunkach domowych z koncentratora tlenu). O zastosowaniu odpowiednich, do stanu chorego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, leków powinien decydować lekarz rodzinny lub hospicyjny.

Stany nieodwracalne, powodujące m.in. kaszel, to np. nieoperacyjny nowotwór górnych dróg oddechowych, którego wydzielina, masy martwicze, krwawienie powodują drażnienie receptorów śluzówkowych. U chorych w dobrym stanie ogólnym należy rozważyć zastosowanie radioterapii, która może doprowadzić do zmniejszenia masy guza i poprawić warunki oddychania i zmniejszyć objawy ze strony układu oddechowego. Czasami do rozważenia jest chemioterapia (np. w drobnokomórkowym raku płuca). Należy rozważyć wszystkie możliwości leczenia przeciwkaszlowego, gdyż przyczyn kaszlu może być więcej (np. towarzysząca infekcja dróg oddechowych, stany skurczowe, wysuszenia śluzówek wskutek odwodnienia itd.). Gdy nie ma innych możliwości leczenia kaszlu do rozważenia jest zastosowanie miejscowego znieczulenia śluzówek dróg oddechowych (leki miejscowo znieczulające podawane w postaci pary wodnej z nebulizatora) oraz leków przeciwkaszlowych. Te ostatnie stosuje się zazwyczaj jedynie u chorych w końcowym okresie choroby nowotworowej, gdy nie ma innej możliwości pomocy choremu.



Świąd skóry

Najczęstszą, rozpoznawalną przyczyną świądu w chorobie nowotworowej jest żółtaczka mechaniczna (zaburzenia odpływu żółci z dróg żółciowych do jelita spowodowane ich uciskiem przez rozrastający się guz nowotworowy). Im wyższy jest poziom bilirubiny we krwi, tym bardziej nasilony świąd. Leczenie przyczynowe polega na założeniu stentu (protezy) do dróg żółciowych drogą endoskopową (poprzez wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego giętkim fibroskopem). W wielu przypadkach jest to niemożliwe (zły stan chorego nie pozwalający na wykonanie wziernikowania, całkowite zniszczenie dróg żółciowych przez nowotwór). Wówczas do rozważenia jest założenie przetoki odbarczającej drogi żółciowe poprzez powłoki jamy brzusznej pod kontrolą ultrasonografii (badanie USG). Przetokę można założyć, gdy w USG widoczne jest wyraźne poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Inne przyczyny świądu występującego w chorobie nowotworowej mogą być związane z samym guzem nowotworowym. Dokładny ich mechanizm nie jest znany. Leczenie świądu w tych przypadkach jest uwarunkowane zarówno leczeniem przyczynowym nowotworu (radioterapia, chemioterapia) oraz leczeniem objawowym samego świądu.

Leczenie objawowe polega na podawaniu leków uspokajających, sterydów, leków przeciwhistaminowych oraz postępowaniu zmniejszającym działanie innych czynników nasilających bądź powodujących świąd (odpowiednia higiena skóry, unikanie promieni słonecznych – zwłaszcza po niektórych lekach, np. dekarbazynie, alkoholu, ostrych przypraw, odpowiednie nawodnienie chorego, zwalczanie innych przyczyn bezsenności, leczenie zmian chorobowych skóry (infekcje grzybicze, bakteryjne, podrażnienia skóry)).

Leki stosowane w różnych chorobach współistniejących (nie nowotworowych) mogą mieć także działanie powodujące uczucie swędzenia. Informacja taka znajduje się na załączonej ulotce leku. Leczenie objawowe świądu powinno być skonsultowane z lekarzem, gdyż wielu przypadkach leczenie to może być trudne ze względu na jego złożone przyczyny.



Obrzęk chłonny po amputacji piersi

Usunięcie regionalnych dróg chłonnych (naczynia i węzły chłonne) powoduje zaburzenia przepływu chłonki nie tylko z obszaru wycięcia piersi, ale także z kończyny po stronie operowanej. Zazwyczaj obrzęk nie występuje lub jest niewielki, nie upośledzający normalnych funkcji kończyny. Jednak u niewielkiej liczby kobiet obrzęk jest bardzo mocno nasilony i wymaga leczenia. Obrzęk kończyny może nasilić się po radioterapii dołu pachowego, jako leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny.

Leczenie rozpoczyna się na etapie profilaktyki pooperacyjnej: uniesienie ręki powyżej płaszczyzny ciała w pozycji leżącej (na poduszce lub specjalnej trójkątnej gąbce). Ćwiczenia gimnastyczne stosowane w ramach rehabilitacji pooperacyjnej, a potem w warunkach domowych, pozwalają na przywrócenie ruchomości kończyny a także zapobiegają tworzeniu się obrzęków. Zaleca się unikanie noszenia jakichkolwiek pierścionków, bransolet itp., które z jednej strony mogą nasilać obrzęk, zaś z drugiej mogą być trudne do zdjęcia gdy obrzęk już zaistnieje.

W przypadku, gdy obrzęk systematycznie narasta należy jak najszybciej poddać się leczeniu w ośrodku rehabilitacyjnym. Klasycznymi zabiegami są wszelkie masaże (masaż ręczny, wirówka). Pomocne jest noszenie rękawic uciskowych o różnym stopniu ucisku i rożnej długości, w zależności od nasilenia i umiejscowienia obrzęku.

W krańcowych przypadkach (słoniowacizna) konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego usunięcia zmienionej obrzękowo tkanki podskórnej. Efekty tych zabiegów bywają różne, lecz czasami jest to jedyna metoda usunięcia patologicznych zmian obrzękowych.

Leczenie nasilonego obrzęku jest ważne także z tego powodu, że może on być, co prawda rzadko, przyczyną powstania wtórnego nowotworu wywodzącego się z dróg chłonnych (tzw. Zespół Stewart-Treves’a).



Bezsenność

Przyczyny bezsenności u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej mogą mieć wielorakie przyczyny. Możemy podzielić je na przyczyny związane z objawami somatycznymi (dotyczącymi ciała) oraz psychicznymi.

Do obiektywnych przyczyn somatycznych możemy zaliczyć ból – skuteczne leczenie tego objawu pozwala na likwidację tej przyczyny bezsenności. Leczenie innych objawów, powodujących zaburzenia snu (złe samopoczucie związane z podawanymi lekami, nudności i wymioty, zaburzenia oddechowe itp.) jest jednocześnie leczeniem zaburzeń snu.

Innymi przyczynami, występującymi wraz z przyczynami somatycznymi, są przyczyny psychiczne. Depresja, lęk przed choroba i śmiercią, lęk przed dusznością, lęk przed bólem, brak akceptacji samego siebie w chorobie, martwienie się przyszłością bliskich, lęk przed ciemnością – są stanami wymagającymi często pomocy farmakologicznej. Bardzo ważna jest obecność bliskich i bezpośrednie, normalne kontakty z chorym człowiekiem. Często unikanie rozmów dotyczących choroby i „sztuczne” zachowanie się w obecności chorego pogłębia jego depresję i nakręca spiralę bezsenności.

Bezsenność, zaburzenia snu powodują, że chory gorzej się czuje, zmniejsza się tolerancja na leczenia, dawki leków, skuteczne wcześniej, są niewystarczające. Należy podkreślić, że leczenie bezsenności i zaburzeń snu u chorych z chorobą nowotworową pomaga uzyskać większy skutek leczniczy stosowanych leków zaś objawy związane z samą choroba są lepiej znoszone.



Patologiczne złamania kości

Przerzuty nowotworowe do kości długich (kość udowa, podudzia, kości ręki) mogą spowodować ich patologiczne złamania. Wczesne ich wykrycie (objawy bólowe, badania radiologiczne, scyntygrafia kości) pozwala na wdrożenie leczenia, jakim z wyboru jest radioterapia. W przypadku złamań dokonanych należy rozważyć interwencję ortopedyczną (stabilizacja kości za pomocą płytek i śrub ortopedycznych). W przypadku licznych zmian przerzutowych do kości do rozważenia jest radioterapia punktowa a także zastosowanie radioaktywnych izotopów (np. strontu). Patrz: Sposoby leczenia nowotworów.

Leczenie systemowe polega na podawaniu leków zwiększających uwapnienie kości (preparaty wapnia, bifosfoniany), które w części przypadków nie są skuteczne lub też ich skuteczność jest ograniczona.

Przerzuty do kości kręgosłupa należy leczyć jak przerzuty do kości długich. W przypadku złamania kości kręgosłupa przebiegającego z uciskiem rdzenia kręgowego (ból, niedowład, porażenie kończyn) konieczna jest natychmiastowa interwencja neurochirurgiczna lub ortopedyczna w celu usunięcia przyczyny ucisku. Im szybsza jest interwencja chirurgiczna, tym większe prawdopodobieństwo odzyskania upośledzonej sprawności.

Izolowane złamania kości udowej można leczyć po rozważeniu założenia protez stawu biodrowego. Niewskazane jest unieruchamianie chorego w łóżku (np. poprzez założenie tzw. "buta derotacyjnego") ze względu na możliwość powstania powikłań zakrzepowo-zatorowych, które mogą być przyczyną śmierci chorego. Jeśli nie ma innej możliwości, należy podawać choremu heparynę drobnocząsteczkową jako profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe.




» powrót na początek strony