Rak trzustki - klasyfikacja, leczenie, rokowania

T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
Tisrak przedinwazyjny (in situ)
T1guz nie większy niż 2cm
T1aguz nie większy niż 0,5cm
T1bguz większy niż 0,5 cm średnicy ale nie większy niż 1cm
T1cguz większy niż 1 cm średnicy ale nie większy niż 2cm
T2guz większy niż 2 cm średnicy ale nie większy niż 4cm
T3guz większy niż 4cm
T4guz naciekający pień trzewny, tętnicę krezkową górną lub/i tętnicę wątrobową wspólną

N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1przerzuty w 1 do 3 regionalnych węzłach chłonnych
N2przerzuty w 4 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych

Uwaga: regionalne węzły chłonne w guzie trzustki:
górne — powyżej głowy i trzonu trzustki; dolne — poniżej głowy i trzonu trzustki; przednie — trzustkowo-dwunastnicze przednie, odźwiernikowe (tylko dla raka głowy trzustki) i krezkowe bliższe; tylne — trzustkowo-dwunastnicze tylne, przewodu żółciowego wspólnego i krezkowe bliższe; śledzionowe — wnęki śledziony i ogona trzustki (tylko dla raka trzonu i ogona trzustki); trzewne — w sąsiedztwie pnia trzewnego (tylko dla raka głowy trzustki). Dla prawidłowej oceny histopatologicznej wymagane jest usunięcie przynajmniej 10 regionalnych węzłów chłonnych.


M (metastases) - przerzuty odległe
M0brak przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe

Stopnie złośliwości - G (Grading). Zróżnicowanie komórek guza od wysokozróżnicowanych do niskozróżnicowanych lub niezróżnicowanych określane w stopniach od I do IV.
Parametry dodatkowe, opisujące naciek na naczynia , otrzewną lub inne dane nie opisane przez poprzednie cechy


Stopień zaawansowania raka trzustki na podstawie klasyfikacji TNM
Stopień 0Tis N0 M0
Stopień IAT1 N0 M0
Stopień IBT2 N0 M0
Stopień IIAT3 N0 M0
Stopień IIBT1,T2,T3 N1 M0
Stopień IIIT1,T2,T3 N2 M0
T4 każdy N M0
Stopień IVkażdy T każdy N M1

Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.

Leczenie operacyjne w raku trzustki polega na wykonaniu:
- radykalnych zabiegów operacyjnych (resekcje leczące)
- resekcji łagodzących (paliatywnych)
- innych operacji łagodzących (zespolenia omijające)

Raport "The surgical treatment of pancreatic carcinoma" Trede M. uwzględnia trzy sposoby podejścia do resekcyjnych raków trzustki:
- „nihilist”- łagodzące operacje nawet w resekcyjnych zmianach.
- „activist”- operacja dotyczy tzw. regionalnej pankreatektomii z usunięciem poza-otrzewnowych węzłów chłonnych, nawet z częściowym wycięciem żyły wrotnej, tętnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego lub tętnicy wątrobowej.
- „realistic”- odnosi się do resekcyjnych, niewielkich guzów. Wykonuje się resekcje całkowite, częściowe resekcje trzustki z wycięciem dwunastnicy, z zaoszczędzeniem odźwiernika lub resekcje lewostronne.

Radykalne zabiegi operacyjne (resekcje leczące) polegają na:
- wycięciu głowy trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenectomia)
- częściowym obwodowym wycięciu trzustki (lewostronna pankreatektomia, pancreatectomia subtotalis)
- całkowitym wycięciu trzustki wraz z dwunastnicą (pancreatectomia totalis)

Zabiegi resekcyjne trzustki powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach. Chirurdzy zajmujący się chirurgią trzustki mają niskie odsetki powikłań (2% do 3% śmiertelności okołooperacyjnej).

Rokowanie w przebiegu raka trzustki jest z reguły bardzo złe, a wartość radioterapii i chemioterapii w jego leczeniu nie jest udowodniona. Resekcja guza we wczesnym stadium zaawansowania nadal stanowi jedyną szansę wyleczenia chorego. Najczęściej jednak rak trzustki rozpoznawany jest zbyt późno, tym samym, wobec jego zaawansowania, umożliwiąjąc wykonanie jedynie zabiegów paliatywnych. Dlatego też, prowadzone są kliniczne badania próbne, których celem jest określenie optymalnego leczenia wspomagającego w raku trzustki.

Leczenie wspomagające możemy podzielić na trzy grupy:
- śródoperacyjną radioterapię
- chemioterapię
- chemioterapię i radioterapię stosowane razem

Śródoperacyjna radioterapia stosowana jest w nowotworze nieoperacyjnym lub po resekcji paliatywnej. Jednorazowo podawana jest duża dawka napromieniania. Analiza czasu przeżycia komórki sugeruje, że śródoperacyjne podanie dawki 20 Gy jest równorzędne z napromienianiem przezskórnym w dawce 40-60 Gy.

Chemioterapia podawana jest we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego raka trzustki. Rozróżniamy 2 typy:

chemioterapię jednolekową
5-Fu jest najlepiej zbadanym lekiem stosowanym w leczeniu raka trzustki. Większość badań próbnych wykazuje odpowiedź na ten chemioterapeutyk w 20%. Najczęściej stosowanym kursem jest: 500mg/m2 powierzchni ciała codziennie przez 5 dni co 6 miesięcy.

Gemcitabine jest nowym lekiem, który wszedł niedawno w III fazę badań klinicznych. Efekt jego działania jest wciąż trudny do określenia, gdyż, pomimo statystycznie lepszych wyników w poprawie stanu klinicznego chorych, mediany przeżycia po zastosowaniu 5-FU i Gemcitabiny są podobne (4,4 mies. vs 5,7 mies.)

chemioterapię skojarzoną
Badania kliniczne wskazują, że największą specyficzność do raka trzustki wykazują następujące schematy chemioterapii:
ELF (Etopozid + Leucovorin + 5-Fu)
FA (5-Fu + Doxorubicyna)
FAM (5-Fu + Doxorubicyna + Mitomycyna)

Chemioterapia i radioterapia w połączeniu stosowana jest u chorych z nieresekcyjnym rakiem trzustki. Kurs składa się z napromieniania dawką 35-45 Gy z dwoma trzydniowymi kursami 5-Fu a następnie 5-Fu w dawce 500 mg/m2 pc. przez 5 dni co 4 miesiące. Nie ma dotychczas przekonywujących wyników o wyższości leczenia skojarzonego w stosunku do samej radioterapii.

U tych chorych, u których możliwe było przeprowadzenie resekcji leczniczej i operacja zakończyła się powodzeniem, średni czas przeżycia mieści się w przedziale od 12 do 19 miesięcy, a przeżycie 5-letnie wynosi 15-20%.

Generalnie, 12 miesięczne przeżycie w raku trzustki nie przekracza 24%, a przeżycie 5-letnie wynosi mniej niż 5%. Mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi 11 miesięcy. Mediana przeżycia po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające) – 6 miesięcy.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku


« powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Preparat Nutridrink do leczenia żywieniowego firmy Nutricia

preparat do leczenia żywieniowego Nutridrink firmy Nutricia

Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.