onkonet.pl » dla pacjentów » inf. o nowotworach » nowotwory przew. pokarmowego » rak trzustki
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
reklama RadioON
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie żywieniowe - nowy dział

Rak trzustki - klasyfikacja, leczenie, rokowania

Klasyfikacja TNM dotycząca raka części egzokrynnej trzustki odpowiada klasyfikacji patologicznej pTNM

T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
T1guz ograniczony do trzustki, do 2 cm średnicy
T2guz ograniczony do trzustki, powyżej 2 cm średnicy
T3guz nacieka przez ciągłość: dwunastnicę, przewód żółciowy wspólny, tkanki okołotrzustkowe
T4guz nacieka przez ciągłość sąsiadujące pnie naczyniowe – pień trzewny, tętnicę krezkową górna – zmiana nieoperacyjna


N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych
N1stwierdza się przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
N1aprzerzut w pojedynczym regionalnym węźle chłonnym
N1bprzerzuty w licznych regionalnych węzłach chłonnych

Uwaga: Okoliczne węzły chłonne w guzie trzustki:
górne - powyżej głowy i trzonu trzustki; dolne - poniżej głowy i trzonu trzustki;
tylne - trzustkowo-dwunastnicze tylne, przewodu żółciowego wspólnego oraz krezkowe bliższe; śledzionowe - wnęki śledziony i ogona trzustki (dla guzów trzonu i ogona trzustki); pnia trzewnego - dla guzów głowy trzustki;
przednie - trzustkowo-dwunastnicze przednie, odźwiernikowe (tylko dla guzów głowy trzustki) i krezkowe bliższe.

Dla prawidłowej oceny histopatologicznej wymagane jest usunięcie przynajmniej 10 regionalnych węzłów chłonnych

M (metastases) - przerzuty odległe
Mxnie można ocenić przerzutów odległych
M0brak przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe


Stopnie złośliwości - G (Grading). Zróżnicowanie komórek guza od wysokozróżnicowanych do niskozróżnicowanych lub niezróżnicowanych określane w stopniach od I do IV.
Parametry dodatkowe, opisujące naciek na naczynia , otrzewną lub inne dane nie opisane przez poprzednie cechy


Tab. Stopień zaawansowania klinicznego raka trzustki określony na podstawie klasyfikacji TNM
stopieńCecha TCecha NCecha M
0TisN0M0
IAT1N0M0
IBT2N0M0
IIAT3N0M0
IIBT1
T2
T3
N1
N1
N1
M0
M0
M0
IIIT4każdy NM0
IVkażdy Tkażdy NM1


Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.

Leczenie operacyjne w raku trzustki polega na wykonaniu:
- radykalnych zabiegów operacyjnych (resekcje leczące)
- resekcji łagodzących (paliatywnych)
- innych operacji łagodzących (zespolenia omijające)

Raport "The surgical treatment of pancreatic carcinoma" Trede M. uwzględnia trzy sposoby podejścia do resekcyjnych raków trzustki:
- „nihilist”- łagodzące operacje nawet w resekcyjnych zmianach.
- „activist”- operacja dotyczy tzw. regionalnej pankreatektomii z usunięciem poza-otrzewnowych węzłów chłonnych, nawet z częściowym wycięciem żyły wrotnej, tętnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego lub tętnicy wątrobowej.
- „realistic”- odnosi się do resekcyjnych, niewielkich guzów. Wykonuje się resekcje całkowite, częściowe resekcje trzustki z wycięciem dwunastnicy, z zaoszczędzeniem odźwiernika lub resekcje lewostronne.

Radykalne zabiegi operacyjne (resekcje leczące) polegają na:
- wycięciu głowy trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenectomia)
- częściowym obwodowym wycięciu trzustki (lewostronna pankreatektomia, pancreatectomia subtotalis)
- całkowitym wycięciu trzustki wraz z dwunastnicą (pancreatectomia totalis)

Zabiegi resekcyjne trzustki powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach. Chirurdzy zajmujący się chirurgią trzustki mają niskie odsetki powikłań (2% do 3% śmiertelności okołooperacyjnej).

Rokowanie w przebiegu raka trzustki jest z reguły bardzo złe, a wartość radioterapii i chemioterapii w jego leczeniu nie jest udowodniona. Resekcja guza we wczesnym stadium zaawansowania nadal stanowi jedyną szansę wyleczenia chorego. Najczęściej jednak rak trzustki rozpoznawany jest zbyt późno, tym samym, wobec jego zaawansowania, umożliwiąjąc wykonanie jedynie zabiegów paliatywnych. Dlatego też, prowadzone są kliniczne badania próbne, których celem jest określenie optymalnego leczenia wspomagającego w raku trzustki.

Leczenie wspomagające możemy podzielić na trzy grupy:
- śródoperacyjną radioterapię
- chemioterapię
- chemioterapię i radioterapię stosowane razem


Śródoperacyjna radioterapia stosowana jest w nowotworze nieoperacyjnym lub po resekcji paliatywnej. Jednorazowo podawana jest duża dawka napromieniania. Analiza czasu przeżycia komórki sugeruje, że śródoperacyjne podanie dawki 20 Gy jest równorzędne z napromienianiem przezskórnym w dawce 40-60 Gy.


Chemioterapia podawana jest we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego raka trzustki. Rozróżniamy 2 typy:

chemioterapię jednolekową
5-Fu jest najlepiej zbadanym lekiem stosowanym w leczeniu raka trzustki. Większość badań próbnych wykazuje odpowiedź na ten chemioterapeutyk w 20%. Najczęściej stosowanym kursem jest: 500mg/m2 powierzchni ciała codziennie przez 5 dni co 6 miesięcy.

Gemcitabine jest nowym lekiem, który wszedł niedawno w III fazę badań klinicznych. Efekt jego działania jest wciąż trudny do określenia, gdyż, pomimo statystycznie lepszych wyników w poprawie stanu klinicznego chorych, mediany przeżycia po zastosowaniu 5-FU i Gemcitabiny są podobne (4,4 mies. vs 5,7 mies.)

chemioterapię skojarzoną
Badania kliniczne wskazują, że największą specyficzność do raka trzustki wykazują następujące schematy chemioterapii:
ELF (Etopozid + Leucovorin + 5-Fu)
FA (5-Fu + Doxorubicyna)
FAM (5-Fu + Doxorubicyna + Mitomycyna)

Chemioterapia i radioterapia w połączeniu stosowana jest u chorych z nieresekcyjnym rakiem trzustki. Kurs składa się z napromieniania dawką 35-45 Gy z dwoma trzydniowymi kursami 5-Fu a następnie 5-Fu w dawce 500 mg/m2 pc. przez 5 dni co 4 miesiące. Nie ma dotychczas przekonywujących wyników o wyższości leczenia skojarzonego w stosunku do samej radioterapii.

U tych chorych, u których możliwe było przeprowadzenie resekcji leczniczej i operacja zakończyła się powodzeniem, średni czas przeżycia mieści się w przedziale od 12 do 19 miesięcy, a przeżycie 5-letnie wynosi 15-20%.

Generalnie, 12 miesięczne przeżycie w raku trzustki nie przekracza 24%, a przeżycie 5-letnie wynosi mniej niż 5%. Mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi 11 miesięcy. Mediana przeżycia po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające) – 6 miesięcy.




Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku