onkonet.pl » dla lekarzy » informacje o nowotworach » nowotwory piersi » złośliwe
rozmiar czcionki:  A  A  A
main banner
Sposób wyszukiwania w Onkonet.pl jest identyczny
jak dla wyszukiwarki Google
leczenie bólu - nowy dział

Rak piersi - opracowanie dla lekarzy

Wstęp i epidemiologia

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 1996 roku zarejestrowano około 10.000 nowych przypadków tego nowotworu oraz 4.700 zgonów z tego powodu. Polska należy do krajów o średnim współczynniku zachorowalności na raka piersi (30 przypadków na 100.000 osób), średnim tempie wzrostu umieralności (około 1,6% rocznie), złej strukturze zaawansowania klinicznego (20% stwierdzonych przypadków w I stopniu zaawansowania i aż 80% przypadków w II°, III° i IV° zaawansowania) i związanych z tym złych wyników leczenia. Największą zachorowalność obserwowano w woj. katowickim, stoł. warszawskim, poznańskim, gdańskim i krakowskim (1996 rok). Najniższą zachorowalność obserwuje się w rejonach wschodnich.


Spis treści:

1. Wstęp i epidemiologia
   1.1 Rak piersi - pytania i odpowiedzi
2. Czynniki ryzyka
3. Objawy raka piersi
4. Diagnostyka
5. Klasyfikacja
   5.1 Klasyfikacja histologiczna
   5.2 Klasyfikacja TNM
6. Czynniki prognostyczne
7. Leczenie
   7.1 Chirurgiczne - wprowadzenie
   7.2 Chirurgiczne - leczenie oszczędzające pierś BCT
   7.3 Chirurgiczne - amputacja piersi sposobem Maddena,
         sposobem Patey'a
   7.4 Chirurgiczne - możliwość rekonstrukcji piersi po wykonaniu
         amputacji
   7.5 Chirurgiczne - amputacja prosta piersi
   7.6 Leczenie uzupełniające
   7.7 Schematy chemioterapii
8. Inne materiały na temat raka piersi


Rak piersi - pytania i odpowiedzi

Czy rak piersi jest chorobą o zawsze niekorzystnym rokowaniu?

Nie. Wcześnie wykryty rak piersi w stadium przedinwazyjnym (DCIS, LCIS) jest chorobą praktycznie całkowicie do wyleczenia. Także rak inwazyjny ( carcinoma invasivum ) jest chorobą, w której rokowanie może być dobre. Dotyczy to zwłaszcza wcześnie wykrytych nowotworów, gdy nie ma jeszcze przerzutów do węzłów chłonnych. W takich przypadkach przeżycie 5-letnie, będące synonimem wyleczenia, wynosi aż 90%. Ogólnie można powiedzieć, że rak wcześnie wykryty jest wyleczalny.


Czy zawsze należy amputować pierś?

Nie. Obecnie jedynie w wybranych, zaawansowanych przypadkach raka podstawowym zabiegiem jest amputacja piersi. Dotyczy to zmian większych niż 3 cm, a także mniejszych u kobiet z małym biustem, gdy zabieg operacyjny z zachowaniem gruczołu piersiowego dałby brzydki efekt kosmetyczny. Innym wskazaniem do amputacji piersi jest obecność innych niż guz pierwotny, rozsianych zmian nowotworowych w całym gruczole piersiowym. W takiej sytuacji jedynym zabiegiem dającym pewność na radykalne usunięcie wszystkich zmian nowotworowych jest amputacja piersi.


Czy mammografia może zawsze wykryć wczesne postacie raka?

Mammografia ma ograniczoną wartość w przypadku piersi mocno gruczołowych, gdzie w obrazie mammograficznych tkanka gruczołowa jest tak gęsta, że daje objaw białej plamy. W takich przypadkach należy wykonać dodatkowe badanie ultrasonograficzne albo rezonans magnetyczny.


Kiedy można odtworzyć pierś po zabiegu amputacji?

Pierś można odtworzyć albo bezpośrednio po amputacji, w trakcie tego samego zabiegu operacyjnego, albo w terminie późniejszym, po zakończeniu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia). Decyzję o tym, czy można odtworzyć pierś i kiedy to zrobić podejmuje zespół w składzie: chirurg, onkolog i patolog, w porozumieniu z pacjentką, uwzględniając jej oczekiwania.



» więcej pytań i odpowiedzi na temat raka piersi

Czynniki ryzyka

Opisywanych jest wiele różnych czynników, mogących mieć wpływ na powstawanie raka piersi. Należą do nich czynniki genetyczne, hormonalne, środowiskowe, czynniki związane z dietą, prokreacją czy narażeniem na promieniowanie jonizujące. Do poznanych czynników ryzyka należy:

  • płeć
  • wiek - wzrost zachorowalności po 35 roku życia, najwięcej zachorowań pomiędzy 50 – 70 rokiem życia.
  • czynniki genetyczne - występowanie raka piersi w rodzinie, szczególnie u krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra). Ryzyko wzrasta, gdy nowotwory te występują zarówno u matki i siostry, przed 35 r.ż. Rak piersi uwarunkowany genetycznie stanowi do 10% wszystkich jego postaci. Może objawiać się występowaniem także innych nowotworów poza rakiem piersi: jajnika, trzonu macicy, prostaty, jelita grubego. Odpowiedzialnością za powstawanie genetycznie uwarunkowanego raka piersi obarcza się mutacje genów: BRCA1, BRCA2, p53, ATM. Opisano kilka uwarunkowanych dziedzicznie zespołów, gdzie występują nowotwory piersi: dziedziczny rak piersi – site specific, zespół rak piersi-rak jajnika, zespół Li-Fraumeni, zespół Lynch II, choroba Cowdena, zespół Peutz-Jaeghersa, ataxia-teleangiectasia, zespół Klinefeltera.
  • czynniki hormonalne endogenne - większe ryzyko obserwuje się u kobiet, u których pierwsza miesiączka wystąpiła wcześnie lub późne klimakterium (powyżej 55 r.ż.), wiek pierwszej donoszonej ciąży (ryzyko wzrasta u kobiet które nie rodziły lub urodziły po raz pierwszy po 30 r.ż.)
  • czynniki hormonalne egzogenne – hormonalne środki antykoncepcyjne. Nadal toczy się dyskusja o zagrożeniu rakiem piersi kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne hormonalne. Uważa się, że o ile preparaty zawierające jedynie progesteron nie wpływają na ryzyko wystąpienia raka piersi, o tyle środki zawierające zarówno progesteron jak i estrogeny mogą mieć wpływ na powstanie tego nowotworu. Bardziej prawdopodobne jest, że mogą być czynnikiem promującym istniejące wcześniej zmiany przedrakowe. Ryzyko zachorowania wzrasta u kobiet przyjmujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat.
  • czynniki hormonalne egzogenne - hormonoterapia zastępcza – stosowana coraz częściej w okresie przekwitania, zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi o około 6%, wzrastając do 30% przy hormonoterapii trwającej ponad 10 lat.
  • choroby piersi z proliferacją: ryzyko wzrasta w przypadku stwierdzenia zmian rozrostowych, takich jak hyperplasia atypowa lub LCIS. Rozrost wewnątrzprzewodowy z atypią jest uważany za stan przedrakowy.

Należy pamiętać jednak o tym, że u 75% kobiet nie występują żadne znane czynniki ryzyka.

Objawy raka piersi

  • guz w obrębie gruczołu piersiowego
  • wciągnięcie skóry lub brodawki
  • zmiana wielkości lub kształtu piersi
  • zmiany skórne wokół brodawki
  • wyciek z brodawki (zwłaszcza krwisty)
  • zaczerwienienie i zgrubienie skóry („skórka pomarańczowa”)
  • powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym
  • poszerzenie żył skóry piersi
  • owrzodzenie skóry piersi

U około 15% - 25% chorych guz może nie być wyczuwalny, szczególnie u kobiet, u których podejrzane zmiany radiologiczne wykryto podczas cyklicznych badań mammograficznych.

Diagnostyka

W celu potwierdzenia bądź wykluczenia raka piersi należy wykonać następujące badania:

  • badanie palpacyjne
  • mammografia, a w przypadku wycieku treści płynnej z brodawki - galaktografia
  • badanie USG piersi i mammografia u kobiet poniżej 35 r.ż.
  • biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC)
  • biopsja gruboigłowa

Klasyfikacja raka piersi

Klasyfikacja histologiczna raka piersi

I. Raki nienaciekające: (stanowią około 15% wszystkich raków piersi)
- rak wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale in situ – CDIS)
- rak wewnątrzzrazikowy (carcinoma lobulare in situ – CLIS)

II. Raki naciekające
- rak przewodowy naciekający (carcinoma ductale infiltrans)
- rak zrazikowy naciekający (carcinoma lobulare infiltrans)
- rak galaretowaty (carcinoma gelatinosum)
- rak rdzeniasty (carcinoma medullare)
- rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
- rak cewkowaty (carcinoma tubulare)
- rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum)
- rak apokrynalny (carcinoma apocrinale)
- rak z metaplazją (carcinoma c. metaplasia)


W tabeli przedstawiono różnice pomiędzy CDIS a CLIS
 CDISLCIS
WystępowanieObjawowe 3% - 4%,
Skrining 17%
Objawowe 0,5%,
Skrining 1%
Zwapnienia widoczne w badaniu mammograficznymObecne zwłaszcza w typie comedo, w innych podtypach występują rzadziejCzęsto nieobecne
PodtypyComedo, Cribriforme, Papillare, Micropapillare, SolidumSolidum
Ryzyko wystąpienia raka inwazyjnego30% - w tej samej piersi w ciągu 10 – 18 lat15-20% w tej samej piersi, 10-15% w drugiej piersi
LeczenieMastectomia lub BCTMastectomia/BCT


Klasyfikacja TNM raka piersi

Cecha T (guz)

Tx – nie można ocenić guza pierwotnego
T0 – nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis – rak przedinwazyjny (in situ): rak przewodowy (DCIS), rak zrazikowy (LCIS), choroba Pageta bez guza w gruczole piersiowym
T1 – guz wielkości do 2 cm
T1a – guz poniżej 0,5 cm
T1b – guz wielkości 0,5 – 1,0 cm
T1c – guz wielkości 1,0 – 2,0 cm
T2 – guz wielkości 2,0 – 5,0 cm
T3 – guz wielkości powyżej 5 cm
T4 – guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę
T4a – naciekanie ściany klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni, lecz nie mięśnie piersiowe)
T4b – naciekanie skóry (obrzęk – objaw skórki pomarańczowej, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze tej samej piersi. Za naciekanie skóry nie uważa się: zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki i inne nie wymienione jako naciekanie; zmiany te mogą występować w każdym innym stopniu zaawansowania T1, T2, T3)
T4c – T4a i T4b jednocześnie
T4c – rak zapalny (carcinoma inflamatorium)

Cecha N (węzły chłonne)

Nx – nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych (przy wycięciu co najmniej 10 węzłów chłonnych
N1 – obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły ruchome
N1a – mikroprzerzuty poniżej 0,2 cm
N1b – makroprzerzuty powyżej 0,2 cm
    N1bi – makroprzerzuty w 1 – 3 węzłach
    N1bii – makroprzerzuty w 4 i więcej węzłach
    N1biii – naciekanie torebki węzła
    N1biv – makroprzerzuty o wielkości powyżej 2 cm
N2 - obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły nieruchome w stosunku do siebie lub/i otoczenia
N3 – obecne przerzuty do węzłów piersiowych wewnętrznych po stronie guza

Cecha M (przerzuty odległe)

Mx – nie można ocenić przerzutów odległych
M0 – nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 – stwierdza się przerzuty odległe



Stopień zaawansowania klinicznego określony na podstawie klasyfikacji TNM
stopieńCecha TCecha NCecha M
0TisN0M0
IT1N0M0
IIAT0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
IIBT2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIAT0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
IIIBT4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
IIICkażdy TN3M0
IVkażdy Tkażdy NM1


Czynniki prognostyczne

Zasadniczym kryterium prognostycznym w raku piersi jest zaawansowanie wg klasyfikacji TNM. Najsilniejszym czynnikiem rokowniczym jest stan regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość guza jest ściśle związana z prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy guza, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych i zgonu. Cechą korzystną rokowniczo jest obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Do innych czynników należy typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej wg skali Richardsona-Bloom’a. Żaden czynnik, zarówno rozpatrywany pojedyńczo jak i w powiązaniu z innymi nie jest w stanie dokładnie określić przebiegu choroby.

W badaniach klinicznych ocenia się także inne czynniki, o różnej wartości rokowniczej: protoonkogeny, onkogeny, geny supresorowe orz ich produkty: EGFR, c-erbB-2, c-myc, ps2, p53, MDR-1, BRCA-1, BRCA-2, markery aktywności proliferacyjnej guza: indeks mitotyczny (MI), indeks znakowanej tymidyny (TLI), frakcja komórek w fazie S (SPF), PCNA, Ki-67; ploidia DNA, markery angiogenezy; markery wysokiego ryzyka przerzutowania: katepsyna-D, nm-23, aktywator plazminogenu (UPA)

7. Leczenie raka piersi

7.1 Leczenie chirurgiczne raka piersi - wprowadzenie

Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chore w I i II stopniu zaawansowania klinicznego. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest zmodyfikowana amputacja piersi sposobem Patey’a (wycięcie gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśni piersiowych). Część chorych kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego. Możliwość taka istnieje w następujących przypadkach:
- TisN0M0
- T1N0M0
- T1N1M0
- T2N0-1M0 (guz nie większy niż 3 cm w wymiarze mammograficznym)
- możliwość wycięcia guza z marginesem tkanek zdrowych
- przewidywany dobry efekt kosmetyczny
- zgoda pacjentki na leczenie oszczędzające
- brak przeciwwskazań

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:
- rak wieloośrodkowy
- wznowa raka po uprzednim leczeniu oszczędzającym
- uprzednio przebyte napromienianie piersi
- brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza

Do przeciwwskazań względnych należą:
- ciąża
- przewidywany zły efekt kosmetyczny
- choroby układowe (kolagenozy)

Leczenie oszczędzające (BCT – Breast Conserving Treatment) polega na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy.

Wyróżnia się następujące sposoby wycięcia guza nowotworowego piersi:

  • kwadrantektomia/segmentektomia (ang. tylectomy) – guz usunięty z marginesem przynajmniej 2 cm. Jeżeli margines od strony mięśni jest mniejszy niż 1 cm to należy guz usunąć wraz z powięzią
  • lumpektomia (ang wide excision, lumpectomy) – wycięcie guza z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek. Margines ten od strony mięśni może być mniejszy, ale należy wówczas usunąć powięź.
  • tumorektomia (ang excisional biopsy, tumorectomy) – wycięcie guza bez marginesu, ale z intencją usunięcia wszystkich makroskopowo podejrzanych tkanek

Uwaga: optymalnym marginesem jest 1 cm. Należy pamiętać, że wraz ze zmniejszaniem marginesu poprawia się efekt kosmetyczny, ale zwiększa się możliwość powstania wznowy miejscowej.

Radioterapia uzupełniająca po zabiegu BCT – podawane są wszystkie chore. Gruczoł piersiowy jest napromieniany dawką całkowitą 50 Gy we frakcjach po 2 Gy (25 frakcji – w ciągu 5 tygodni). Dodatkowo lożę po wyciętym guzie napromienia się metodą afterloading 192Ir dawką 10 Gy.


7.2 Leczenie oszczędzające pierś (ang. BCT - Breast Conserving Treatment) - opis

Zabiegi operacyjne oszczędzające pierś są wykonywane w przypadku bezpiecznej możliwości wycięcia jedynie guza wraz z marginesem 1-2 cm tkanek zdrowych, bez potrzeby usuwania całej piersi. Gdy spodziewany efekt kosmetyczny będzie zadowalający. Wykonuje się je w przypadku guzów o średnicy do 2-3 cm, z uwzględnieniem wielkości piersi - im większa pierś, tym większa możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego.

W przypadku guzów wcześnie wykrytych za pomocą badań przesiewowych, nie wyczuwalnych badaniem ręcznym (badanie palpacyjne) konieczne jest ich umiejscowienie przed zabiegiem operacyjnym za pomocą mammografii lub badania ultrasonograficznego (USG). Po uwidocznieniu guza, pod kontrolą mammografii lub USG, w znieczuleniu miejscowym, wkłuwa się w to miejsce igłę, przez którą wprowadza się metalowy drut zakończony "kotwiczką". Po wprowadzeniu "kotwiczki" umiejscowienie w guzie potwierdza się wykonując ponownie badanie obrazowe (mammografia lub USG). "Kotwiczka" zostaje na miejscu do czasu zabiegu operacyjnego. Po nacięciu skóry wycina się fragment gruczołu piersiowego prowadząc cięcie w odpowiedniej odległości od "kotwiczki".

Warunkiem wycięcia radykalnego jest wycięcie podejrzanej zmiany bez jej przecięcia w trakcie preparowania wraz z marginesem tkanek zdrowych. Bezpośrednio po wycięciu fragmentu piersi z guzem oznacza się marginesy wycięcia (górny, dolny, boczny, przyśrodkowy, podstawny). Po wykonaniu badania histopatologicznego, gdy któryś z marginesów jest nacieczony przez nowotwór, wiadomo, z którego obszaru piersi należy dociąć dodatkowy margines, bez konieczności wykonywania amputacji piersi.

Lożę (tj. otwór w gruczole piersiowym) po wyciętym guzie należy sprawdzić czy nie ma krwawienia i zaszyć z pozostawieniem drenu. W przypadku loży dużych rozmiarów, w dużej piersi, można wykonać dodatkowo plastykę tkanek, polegającą na przesunięciu części gruczołu piersiowego przylegającego do loży, tak by zmniejszyć powierzchnię krwawienia. Ranę zaszywa się szwami pojedynczymi niewchłanianymi lub szwem ciągłym, kosmetycznym, wchłanialnym bądź niewchłanialnym.

Jeśli nowotwór okaże się rakiem nieinwazyjnym (rak wczesny nienaciekający, rak in-situ, carcinoma in-situ) nie ma zazwyczaj potrzeby wykonywania uzupełniającej radioterapii. Jedynie w przypadku raków in-situ o dużych rozmiarach lub mających potencjalnie dużą możliwość zezłośliwienia wskazane może być uzupełnienie zabiegu o radioterapię.

W przypadku każdego raka inwazyjnego (carcinoma invasivum) należy zabieg oszczędzający pierś uzupełnić o radioterapię. Możliwe jest także wykonanie dodatkowo radioterapii miejscowej (brachyterapia). Prowadnice (cienkie rurki, przez które będą wprowadzone kulki z materiałem promieniotwórczym) zakłada się w trakcie zabiegu operacyjnego po zeszyciu tkanek. Brachyterapia wykonywana jest w dniu następnym. Nie jest to alternatywa dla radioterapii uzupełniającej, lecz jej uzupełnienie.

7.3 Amputacja piersi wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi pachy bez przecięcia mięśnia piersiowego mniejszego (amputacja sposobem Maddena) lub z jego przecięciem (amputacja sposobem Patey'a) - opis

W przypadku, gdy nie ma możliwości zaoszczędzenia gruczołu piersiowego (duży guz, lub guz niewspółmierny do wielkości piersi, gdy efekt kosmetyczny zabiegu oszczędzającego byłby zły, lub gdy taka jest wola pacjentki) należy wykonać całkowitą amputację piersi.

Wykonuje się najczęściej cięcie wrzecionowate, okalające pierś. Preparując nożem lub elektrokoagulacją (cięcie elektrodą emitującą ciepło) odcina się gruczoł piersiowy od fałdów skórnych. Od strony mięśni piersiowych usuwa się omięsną ( błona pokrywająca mięsień i stanowiąca naturalną barierę rozprzestrzeniania się nowotworu w tym kierunku). Wypreparowany gruczoł piersiowy jest usuwany.

Z dołu pachowego usuwa się zawartość tłuszczowo-węzłową, z zaoszczędzeniem nerwu piersiowego długiego i pęczka naczyniowo-nerwowego piersiowo-grzbietowego. Jego przecięcie powoduje odstawanie łopatki. W trakcie preparowania pachy przecina się nerwy skórne, stąd znieczulica ( brak czucia) skóry okolicy pachowej i wewnętrznej części ramienia. Znieczulica ta cofa się w czasie w pewnym zakresie, ale objaw ten pozostaje.

Przecięcie naczyń chłonnych (naczynia limfatyczne) powoduje wyciekanie chłonki, co wymaga w okresie pooperacyjnym albo utrzymywania drenu, albo częstego nakłuwania pachy. Okres chłonotoku (nadmiernego gromadzenia się chłonki) może trwać tydzień, ale może też utrzymywać się nawet do 3 miesięcy, co grozi wytworzeniem się torbieli chłonnej, wymagającej w skrajnych przypadkach interwencji chirurgicznej.

Po kontroli, czy nie ma krwawienia z przeciętych naczyń, zeszywa się skórę i tkankę podskórną szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym.

7.4 Możliwości rekonstrukcji piersi po wykonaniu całkowitej amputacji piersi sposobem Maddena (Patey'a)

Bezpośrednio po amputacji piersi z wycięciem skóry i tkanki podskórnej można odtworzyć pierś wykonując jej rekonstrukcję z użyciem tkanek własnych, takich jak mięsień prosty brzucha wraz z tkanką podskórną i skórą lub mięsień najszerszy grzbietu wraz z tkanką podskórną i skórą.

Każdy z tych płatów wymaga unaczynienia, stąd taki przemieszczony płat ma swoją szypułę naczyniową. Kwalifikując do takiego zabiegu pacjentki należy pamiętać o tym, że ukrwienie przemieszczonego płata może być zaburzone w przypadku niewydolnych naczyń tętniczych, jak to ma często miejsce u osób nałogowo palących papierosy. Kwalifikując takie pacjentki, należy bezwzględnie przestrzegać czasu przynajmniej 3 miesięcy nie palenia.

Zabiegi z przemieszczeniem tkanek własnych są związane z plastyką tkanek w miejscu, skąd je wycięto. Związane to jest z koniecznością zeszycia skóry i wytworzenia blizny (albo na grzbiecie albo na brzuchu). W przypadku pobrania tkanek z brzucha konieczne jest wszczepienie siatki przeciwprzepuklinowej, gdyż zmniejszona jest wytrzymałość ściany jamy brzusznej. Należy bezwzględnie przestrzegać warunków aseptyki ( nienarażania na kontakt z bakteriami chorobotwórczymi) gdyż zropienie rany po zabiegach plastycznych zawsze powoduje duże ubytki tkankowe i brzydkie blizny.

W terminie odroczonym, tzn. nie jednoczasowo z zabiegiem amputacji piersi, pierś można odtworzyć metodą opisaną powyżej, albo z użyciem protez piersiowych, które wszczepia się zazwyczaj pod mięsień piersiowy. Ze względu na to, że po całkowitej amputacji piersi nie ma nadmiaru skóry, który mógłby formować pierś, należ go wytworzyć. W tym celu pod mięsień piersiowy lub skórę wszczepia się protezę, której objętość (wielkość) można okresowo zwiększać. Taka proteza nosi nazwę ekspandera ( proteza rozciągająca). Po wytworzeniu nadmiaru skóry ( trwa to różnie długo, w zależności od tego, jak duża ma być odtworzona pierś) na miejsce ekspandera wprowadza się protezę ostateczną.

Często, po rekonstrukcji jednej piersi, druga różni się od tej odtworzonej. Ich wielkość i kształt można wyrównać wykonując zabieg podniesienia drugiej piersi (tzw. mastopexia) lub wszczepiają protezę po gruczoł piersiowy lub pod mięsień piersiowy piersi zdrowej.

7.5 Amputacja prosta piersi (amputatio simplex mammae)

Jest to taka sama amputacja, jak całkowita amputacja piersi, ale bez wycięcia węzłów chłonnych pachy. Dotyczy tylko usunięcia samego gruczołu piersiowego. Wykonuje się ją wówczas, gdy pierwotnie guz był dużych rozmiarów i kwalifikował się do wstępnej chemioterapii, mającej na celu uzyskanie zmniejszenia masy guza ( tzw. chemioterapia indukcyjna ).

Po zmniejszeniu guza możliwe jest wykonanie amputacji, ale ze względu na pierwotny stopień zaawansowania i odpowiedź na chemoterapię nie ma uzasadnienia usuwanie regionalnych węzłów chłonnych.

Innym wskazaniem do wykonania amputacji prostej jest sytuacja, gdy po wykonaniu zabiegu oszczędzającego pierś i wycięciu węzła wartowniczego badanie histopatologiczne wykazało brak obecności przerzutów do węzła ( czyli nie ma potrzeby wykonywania wycięcia wszystkich węzłów z pachy), ale w otoczeniu guza i w tkance gruczołowej stanowiącej margines tkanek otaczających guz stwierdzono dodatkowe ogniska nowotworu lub zatory z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych bądź krwionośnych. Wówczas należy wyciąć dodatkowy margines tkanek. Jeśli nie jest to możliwe ze względu na rozległość tych dodatkowych zmian nowotworowych lub wielkość piersi nie pozwala na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego, należy wykonać amputację prostą.

7.6 Leczenie uzupełniające po zabiegu radykalnym (BCT, Mastektomia sposobem Patey’a)

Radioterapia uzupełniająca – wskazania:
- przerzuty w więcej niż 4 węzłach chłonnych
- pT powyżej 5 cm
- komórki nowotworowe w linii cięcia

Obszar napromieniany: pacha, okolica nadobojczykowa, ściana klatki piersiowej, mostek. U chorych po BCT napromienia się pachę, jeśli stwierdza się przerzuty w więcej niż 4 węzłach chłonnych. Uwaga: Napromienianie przeprowadza się po zakończeniu chemioterapii.

Leczenie uzupełniające – wskazania:
Wszystkie chore z przerzutami do węzłów chłonnych (pN1)
Chore bez przerzutów do węzłów kwalifikuje się do jednej z 3 grup rokowniczych: o rokowaniu dobrym, pośrednim i złym:


 Rokowanie dobre:
- guz poniżej 1 cm
- I0 złośliwości wg Bloom’a
- ER (+) lub PR (+)
- wiek powyżej 35 lat
Rokowanie pośrednie:
- guz 1 – 2 cm
- I0 lub II0 złośliwości wg Bloom’a
- ER (+) lub ER (+)
Rokowanie złe:
- powyżej 2 cm, lub
- II0 – III0 złośliwości, lub
- ER (-) i PR (-), lub
wiek poniżej 35 lat
ER (+) lub PR (+)ER (-) lub PR (-)
Przed menopauząNie wymagają leczenia systemowego TAM +/- CHTHCHTH+TAMCHTH
Po menopauzieTAMTAMCHTH
Podeszły wiekTAMTAMTAM


W przypadku obecności przerzutów do węzłów chłonnych:


 ER (+) lub PR (+)ER (-) i PR (-)
Przed menopauząCHTH + TAMCHTH
Po menopauzieTAMCHTH
Podeszły wiekTAMTAM


Leczenie systemowe należy rozpocząć w ciągu 4 – 6 tygodni od daty zabiegu radykalnego (jeśli zabieg dwuetapowy w przypadku leczenia oszczędzającego – od daty limfadenektomii).


7.7 Schematy leczenia systemowego - Chemioterapia:

CMF (1)
Cyclophosphamid – 100 mg/m2 p.o. d. 1 – 14
Methotrexat – 40 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
5-Fluorouracyl – 600 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Należy podać 6 kursów w ciągu 6 miesięcy

CMF (2)
Cyclophosphamid – 600 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Methotrexat – 40 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
5-Fluorouracyl – 600 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Odstęp między cyklami wynosi 4 tygodnie

CMFVP
Cyklofosfamid 100 mg/m2 p.o. d 1 – 14
Metotrexat 40 mg/m2 i.v. d 1 i 8
5-Fluorouracyl 500 mg/m2 i.v. d 1 i 8
Winkrystyna 1 mg/m2 i.v. d 1 i 8
Prednizon 40 mg/m2 p.o. d. 1 – 14
Odstęp między cyklami wynosi 4 tygodnie

CAF (1)
Cyklofosfamid 100 mg/m2 p.o. d. 1 – 14
Doksorubicyna 25 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
5-Fluorouracyl 500 mg/m2 i.v. d. 1 i 8
Odstęp pomiędzy cyklami wynosi 4 tygodnie

CAF (2)
Cyklofosfamid 500 mg/m2 i.v. d. 1
Doksorubicyna 50 mg/m2 i.v. d. 1
5-Fluorouracyl 500 mg/m2 i.v. d. 1
Odstęp pomiędzy cyklami wynosi 3 tygodnie

AC
Doksorubicyna 60 mg/m2 i.v. d. 1
Cyklofosfamid 600 mg/m2 i.v. d. 1
Odstęp pomiędzy cyklami wynosi 3 tygodnie

Hormonotrapia: Tamoxifen 20 mg/dobę przez okres 5 lat

Badania kontrolne

Badania kontrolne po leczeniu radykalnym:

  • co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata
  • co 6 miesięcy w czasie 2 – 5 lat po zabiegu
  • raz na rok po 5-latach od zabiegu

Badania dodatkowe:

  • u kobiet po amputacji radykalnej – mammografia raz na rok
  • u kobiet po BCT – mammografia po 6 miesiącach i następnie raz na rok. Scyntymammografia po 6 mies. (jeśli badanie dostępne)
  • RTG płuc – raz na rok
  • badanie ginekologiczne + cytologia – raz na rok


» powrót na początek strony